賀歡 孔文潔 高峰

Barrett食管(barrett esophagus，BE)是食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化生或不伴有腸化生。若經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)有柱狀細(xì)胞存在即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)腸上皮化生更支持BE的診斷。我國(guó)對(duì)BE的最新定義中指出，伴有腸上皮化生患者屬于食管腺癌的癌前病變[1]。近年來(lái)，內(nèi)鏡下粘膜套扎切除術(shù)作為一項(xiàng)診斷與治療并存的手段，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。本研究對(duì)內(nèi)鏡下黏膜套扎切除術(shù)(endoscopic mucosal resection with ligation，EMRL)治療腸化生型Barrett食管患者進(jìn)行研究，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

根據(jù)2011年中國(guó)BE診治共識(shí)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)檢查，當(dāng)內(nèi)鏡檢查返現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生時(shí)稱“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)有柱狀細(xì)胞存在時(shí)即可診斷為BE。選擇2014年4月至2016年4月，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)內(nèi)鏡診斷為BE的45例患者，回顧性分析其病案資料。45例患者組織病理學(xué)檢查均證實(shí)為腸上皮化生型Barrett食管，其中男性25例，女性20例，平均年齡(53.76±9.21)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡診斷BE，病理證實(shí)為腸化生型BE；年齡≥18歲；腸化生黏膜環(huán)徑<1/2食管；簽署手術(shù)同意書后行EMRL的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):BE伴有重度異型增生或腺癌；食管胃底靜脈曲張；年齡<18歲；環(huán)周型BE或腸化生黏膜環(huán)徑>1/2食管。

二、方法

1. 儀器：采用Olympus公司生產(chǎn)的電子胃鏡(GIF-260)，ERBE ICC-200高頻電切裝置，APC300氬離子凝固器，一次性使用圈套器(南京微創(chuàng)公司)，六環(huán)套扎器(美國(guó)，波士頓科學(xué)公司)。

2. 術(shù)前準(zhǔn)備:評(píng)估患者全身狀，排除麻醉和內(nèi)鏡治療禁忌證，向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明內(nèi)鏡切除治療的相關(guān)事項(xiàng)，簽署知情同意書。患者術(shù)前必須行凝血功能檢查，如異常應(yīng)予糾正后再行治療。

3. 手術(shù)方法：45例患者術(shù)前禁食水8 h，手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。(1)確定病變：常規(guī)進(jìn)胃鏡尋找病變位置后退胃鏡；(2)胃鏡下套扎：在胃鏡頭端附加透明帽，前端安裝套扎器，進(jìn)境至病變處使套扎器對(duì)準(zhǔn)病變，用負(fù)壓吸引法將病變吸入透明帽內(nèi)，用釋放裝置快速釋放套扎圈，套扎的病變形成假性息肉，觀察病灶是否在皮圈之上；(3)胃鏡下粘膜切除：圈套器置于套扎圈根部(1～2 mm處)，緩慢收緊圈套器，后囑助手稍放松圈套器，術(shù)者輕輕提拉圈套器以防損傷肌層，然后再次收緊圈套器，通電并切除病灶；(4)創(chuàng)面處理：切除病灶后，對(duì)于創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管應(yīng)用氬離子凝固術(shù)治療，必要時(shí)應(yīng)用鈦夾閉合創(chuàng)面(圖1)。

4. 術(shù)后處理：術(shù)后禁食水24 h，同時(shí)給予患者質(zhì)子泵抑制劑抑酸、胃黏膜保護(hù)劑、補(bǔ)液等對(duì)癥處理；觀察術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥，若發(fā)生并發(fā)癥則給予相應(yīng)對(duì)癥處理。囑患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡。

結(jié) 果

一、術(shù)前癥狀及胃鏡表現(xiàn)

45例患者術(shù)前癥狀：上腹部不適14例(31.1%)、胸骨后不適8例(17.8%)、反酸6例(13.3%)、無(wú)癥狀17例(37.8%)就診，無(wú)癥狀包括體檢發(fā)現(xiàn)、大便次數(shù)增多、腫瘤標(biāo)志物偏高等；胃鏡表現(xiàn)：伴有萎縮性胃炎25例(55.6%)，非萎縮性胃炎20例(44.4%)，反流性食管炎13例(28.9%)，胃息肉12例(26.7%)，十二指腸潰瘍潰瘍4例(16%)，十二指腸球炎4例(16%)，十二指腸息肉2例(4.4%)，食管裂孔疝2例(4.4%)。

二、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

45例患者均成功完成EMRL，無(wú)一例術(shù)中及術(shù)后出血，相關(guān)并發(fā)癥：胸骨后不適5例，上腹部不適3例，經(jīng)抑酸、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥處理1～3 d后均緩解；1例食管穿孔予以內(nèi)科保守治療(禁食水、胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液等)后痊愈。45例患者均于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)。

討 論

一、BE的臨床表現(xiàn)

BE主要臨床表現(xiàn)為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的癥狀，如反酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽困難等。近年來(lái)，流行病學(xué)資料表明[1]，近40%的BE患者并無(wú)GERD癥狀，與本研究中37.8%患者無(wú)GERD癥狀結(jié)果相近，導(dǎo)致部分BE患者行胃鏡檢查后才得以確診。我國(guó)BE診治共識(shí)指南[1]建議存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，即年齡50歲以上，長(zhǎng)期有反流性食管病、膈疝、肥胖(特別是腹部肥胖患者)，應(yīng)該篩查BE。本研究未對(duì)內(nèi)鏡下黏膜套扎切除術(shù)患者的術(shù)后復(fù)查胃鏡時(shí)的癥狀再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，考慮45例BE患者均合并其他上消化道疾病，均予以抑酸藥物治療，上述因素會(huì)干擾對(duì)術(shù)后癥狀的評(píng)價(jià)。

二、BE的診斷

BE的診斷主要根據(jù)胃鏡與組織病理學(xué)檢查。胃鏡下表現(xiàn)為食管黏膜呈現(xiàn)粉紅色，鱗柱狀上皮交接線相對(duì)胃食管交界處(gastroesophageal junction，EGJ)上移。依據(jù)食管下段化生柱狀上皮的組織學(xué)分型，BE分為胃底樣上皮(胃底型)、交界型上皮(賁門型)、腸化生上皮(即腸化生型)；其中腸化生型BE組織病理學(xué)檢查表現(xiàn)為表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是其特征性細(xì)胞[2]。

中國(guó)BE及其早期腺癌篩查與診治共識(shí)[3]認(rèn)為BE是慢性反流性食管炎的并發(fā)癥，是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴或不伴有腸化生，其中伴有腸化生者屬于食管腺癌的癌前病變。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)對(duì)BE管理指南[4]強(qiáng)調(diào)，有腸上皮化生才能診斷為BE，是因目前研究表明只有腸上皮化生才具有癌變性。前瞻性的研究表明，絕大多數(shù)食管腺癌伴有BE，食管下段食管腺癌起源于腸上皮化生的腺上皮[5]。而伴有腸上皮化生的BE發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)更大[6-7]。有研究顯示[8]，比較537例BE腸化生型與110例不伴腸化生的BE患者隨訪期間，無(wú)腸化生患者無(wú)異型增生、腫瘤發(fā)生也沒(méi)有發(fā)展為化生，而72例(14.4%)患者腸化顯示疾病的病理進(jìn)展，提示腸化生似乎是向不典型增生和腫瘤進(jìn)展的一個(gè)重要因素。有研究顯示，伴腸上皮化生的BE癌變風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)腸上皮化生者高3倍以上[9]。隨著世界范圍胃食管反流病的增加，我國(guó)BE/食管下段柱狀上皮化生和食管腺癌的發(fā)病率也在增加。有報(bào)道顯示，在食管腺癌中有80%與巴雷特食管密切相關(guān)[10]，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腸化生型BE一旦發(fā)展為食管腺癌，患者5年生存率<13%[11]。故早期診斷及治療腸化生型BE，對(duì)降低食管腺癌發(fā)病率、改善食管腺癌的預(yù)后顯得尤為重要。

注：A為常規(guī)進(jìn)境尋找病變；B為套扎器套扎病變并形成假性息肉；C為粘膜切除后創(chuàng)面

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高分辨率與色素內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)在BE診斷方面的價(jià)值相當(dāng)[12]。一項(xiàng)涉及8個(gè)研究資料的Meta分析顯示，NBI在診斷腸上皮化生時(shí)，敏感度為95%，特異度為65%[13]。本研究于可疑柱狀上皮處行靶向活檢，亦應(yīng)用到上述內(nèi)鏡技術(shù)。

三、BE的治療

根據(jù)我國(guó)BE診治共識(shí)，內(nèi)鏡下治療包括氬離子凝固術(shù)、射頻消融及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等方法。EMRL作為一項(xiàng)診斷與治療并存的手段，近年來(lái)越來(lái)越受重視，此術(shù)式不僅易操作、局部粘膜損傷較輕、并發(fā)癥少，還可消除所有BE上皮，阻止瘤變，逆轉(zhuǎn)為正常鱗狀上皮。其借鑒了內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)將病變組織套扎形成亞蒂的原理，并可觀察到病變粘膜是否完全被套扎，使圈套電切更完全。施宏等[14]應(yīng)用EMRL治療57例BE患者發(fā)現(xiàn)，EMRL應(yīng)用于BE的診斷與治療安全有效。套扎輔助切除盡管相對(duì)安全，還是存在操作部位的狹窄(0～6%)、出血(0～10%)、穿孔(0～1%)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中45例患者均成功完成EMRL，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血，且術(shù)后上腹部及胸骨后不適考慮與術(shù)后潰瘍形成、炎癥刺激等有關(guān)，經(jīng)抑酸、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥處理后均得以緩解；1例食管穿孔予以內(nèi)科保守治療后治愈；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡，僅1例復(fù)發(fā)。食管狹窄主要見(jiàn)于行EMRL的環(huán)周型BE，本研究無(wú)一例發(fā)生食管狹窄，可能與排除了環(huán)周型BE有關(guān)，為了避免食管環(huán)周粘膜切除后引起食管狹窄，排除腸化生黏膜環(huán)徑>1/2食管，這也是EMRL治療BE的局限性。食管穿孔很難預(yù)見(jiàn)，組織黏連、肌層套入橡皮圈套內(nèi)均易導(dǎo)致穿孔，EMRL省略了食管粘膜下注射(為使粘膜下層與固有肌層分離，胃鏡大部分治療需粘膜下注射腎上腺素)，而有研究表明黏膜下注射可預(yù)防穿孔[16]。

綜上，EMRL治療腸化生型BE安全有效。而對(duì)于BE的隨訪，目前惟一證據(jù)相對(duì)充足的監(jiān)測(cè)方法是內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查[17-18]。多項(xiàng)回顧性研究表明，內(nèi)鏡隨訪顯著優(yōu)于依據(jù)癥狀隨訪[19]。本研究因樣本量少，故還需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討。