王波+許超+范秋平+何世杰+季衛(wèi)平

[摘要] 目的 比較LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL兩種不同的教學(xué)模式在關(guān)節(jié)外科臨床見習(xí)教學(xué)工作中的效果，探索更加適合關(guān)節(jié)外科見習(xí)教學(xué)的方法，指導(dǎo)臨床教學(xué)。 方法 將研究對象隨機分為LBL-PBL-CBL-LBL組（即實驗組，n=28）和LBL-CBL組（即對照組，n=28），兩組分別采用不同的教學(xué)模式，通過基礎(chǔ)知識、臨床操作和分析能力、病例書寫、文獻檢索與閱讀、創(chuàng)新思維等方面來綜合評估。 結(jié)果 實驗組在基礎(chǔ)知識、病例書寫方面與對照組無顯著差異（P>0.05）；實驗組在臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創(chuàng)新思維方面與對照組存在顯著差異，實驗組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式在關(guān)節(jié)外科臨床見習(xí)教學(xué)中臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創(chuàng)新思維方面明顯優(yōu)于LBL-CBL教學(xué)模式，實驗組在基礎(chǔ)知識、病歷書寫方面與對照組無差別。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)外科；LBL-PBL-CBL-LBL；LBL-CBL；見習(xí)教學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

[中圖分類號] R5-4；G642.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0124-05

[Abstract] Objective To compare the effect of the two different teaching modes of LBL-PBL-CBL-LBL and LBL-CBL on the clinical internship teaching of joint surgery， so as to explore a teaching method more suitable for joint surgery and to guide clinical teaching. Methods The subjects were randomly divided into LBL-PBL-CBL-LBL experimental group （n=28） and LBL-CBL control group （n=28）. Different corresponding teaching modes were applied in both group. Through the basic knowledge， clinical operation and analysis ability， medical report writing， literature retrieval and reading， innovative thinking and other aspects， comprehensive evaluation was performed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group in the basic knowledge and medical report writing （P>0.05）. There were significant differences between the experimental group and the control group in the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking， and the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion LBL-PBL-CBL-LBL teaching mode is superior to LBL-CBL teaching mode in the clinical internship teaching of joint surgery in terms of the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking. There are no differences with the control group in terms of the basic knowledge and medical records writing.

[Key words] Joint surgery； LBL-PBL-CBL-LBL； LBL-CBL； Internship teaching； Medical teaching

臨床見習(xí)是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一個特殊教學(xué)環(huán)節(jié)，是純粹理論學(xué)習(xí)向臨床醫(yī)生過度的橋梁，是培養(yǎng)臨床意識和臨床思維的重要一環(huán)。關(guān)節(jié)外科作為骨科的一個重要亞?？疲哂邢鄬Κ毩⒌闹R體系，對MRI等影像學(xué)知識、解剖學(xué)知識及空間思維能力要求較高。且相關(guān)知識和理論日新月異，發(fā)展迅速，而臨床見習(xí)時間短，任務(wù)繁重，如何在短期見習(xí)臨床教學(xué)過程中將關(guān)節(jié)外科的相關(guān)知識讓學(xué)生得以輕松掌握，一直都是我們積極追求和探索的目標。目前對于臨床見習(xí)的教學(xué)方面的研究主要包括早期的LBL（lecture based learning），以及后來的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）[1-3]。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)階段教學(xué)過程中應(yīng)用比較廣泛的是LBL-CBL教學(xué)模式，或單獨的PBL教學(xué)模式等[4-6]。我們在臨床教學(xué)過程中，嘗試多種教學(xué)方式之后積累了一些經(jīng)驗，本文就LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL教學(xué)模式在骨科見習(xí)教學(xué)中做了對比研究，在LBL（lecture based learning）以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法中，引入PBL（problem based learning）以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，以及CBL（case based learning）以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，最終返回LBL（lecture based learning）進行討論和總結(jié)，收到了十分滿意的效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年溫州醫(yī)科大學(xué)在我院臨床見習(xí)的本科生56人作為研究對象，按照納入與排除標準，用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組28例。實驗組接受LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式，對照組接受LBL-CBL教學(xué)模式。實驗組和對照組又以3～4人為1個學(xué)習(xí)小組，每個學(xué)習(xí)小組由1位小組長和2～3位組員組成。分別由4位經(jīng)過培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師來執(zhí)行臨床帶教工作。實驗組和對照組分別采用相同的臨床見習(xí)教案。研究對象均采用均質(zhì)性原則，經(jīng)過統(tǒng)計分析，兩組在性別、年齡、智力等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

實驗組采用LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式，對照組采用LBL-CBL教學(xué)模式。

實驗組：理論授課（以股骨頸骨折為例）--組建專門用于研究對象的微信交流平臺，通知本次教學(xué)病例及告知6個需要準備的問題：（1）股骨頸的解剖及血供特點；（2）股骨頸骨折的發(fā)病機制；（3）股骨頸骨折的臨床分型；（4）股骨頸骨折的診療；（5）股骨頸骨折的并發(fā)癥及防治；（6）國內(nèi)外關(guān)于股骨頸骨折的相關(guān)研究進展。在以股骨頸骨折為實例的臨床見習(xí)教學(xué)過程中，先進行理論授課，讓見習(xí)生對相關(guān)知識有初步了解，然后將6個相關(guān)問題展示給學(xué)生，讓其進行思考，再用一個典型臨床病例與大家分享，最后再回歸課堂讓大家進行理論總結(jié)，闡述自己的想法和心得體會，由指導(dǎo)教師將本次學(xué)習(xí)過程全面總結(jié)。

對照組：與試驗組采用相同的病例，與試驗組一起進行理論授課，然后分享典型的病例，最后由指導(dǎo)老師進行總結(jié)，無需建立微信平臺分享6個問題。

理論授課：以上大課的形式在階梯教室對所有的學(xué)生采用同樣教學(xué)方案：介紹疾病的流行病學(xué)特點、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療。根據(jù)教學(xué)大綱要求進行系統(tǒng)的教學(xué)。

1.3 評價方法

從基礎(chǔ)知識、臨床操作和分析能力、病例書寫、文獻檢索與閱讀、創(chuàng)新思維五個方面進行系統(tǒng)評估，每個方面均以百分制進行打分。（1）基礎(chǔ)知識評價：采用提問打分和試卷測試兩種形式，提問打分通過預(yù)先設(shè)定的題庫中隨機抽取相同難度系數(shù)的問題，分別在課上對試驗組和對照組進行提問打分，打分由具備豐富臨床帶教經(jīng)驗的指導(dǎo)老師組成評分小組，按照“合理、科學(xué)、公平、公正、公開”的原則評分，實行百分制；理論考試也在題庫中隨機抽取一套試題供兩組學(xué)生使用，按照預(yù)定參考答案由評分小組評分。（2）臨床操作和分析能力：根據(jù)《溫州醫(yī)科大學(xué)臨床技能操作手冊》相關(guān)評分標準進行評分；按照溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院《臨床思維模式與能力培養(yǎng)》的相關(guān)要求和標準進行評分，最終取綜合成績。（3）病歷書寫：病歷書寫按照《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》（2014版）的相關(guān)實施細則進行嚴格打分。（4）文獻檢索與閱讀：先布置兩組學(xué)生按相同主題內(nèi)容查詢、搜索文獻，寫出自己閱讀報告，由評分小組按上述相同原則評分。（5）創(chuàng)新思維：通過學(xué)生對相關(guān)疾病的認識和理解，以及在學(xué)習(xí)過程中自己的見解和觀點考察學(xué)生發(fā)散思維和創(chuàng)新能力，以科室?guī)Ы汤蠋煿餐懻摵髷M定的問卷調(diào)查表，調(diào)查學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，最后取綜合成績。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，即P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計分析后，得實驗組見習(xí)生在基礎(chǔ)知識、病例書寫方面與對照組差異不顯著（P>0.05）；實驗組在臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創(chuàng)新思維方面與對照組存在顯著差異，且實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 各教學(xué)模式的起源和發(fā)展歷程

LBL（lecture based learning），以及后來的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）的發(fā)展由來已久，經(jīng)歷漫長的實踐過程，在臨床教學(xué)中不斷總結(jié)和發(fā)展，該教學(xué)方法體現(xiàn)了教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體這一教學(xué)理念[7]。LBL是以集中理論授課的的形式來進行教學(xué)工作，是實踐中總結(jié)的大家早期普遍接受和認可的教學(xué)方法，也是在相對的時期主流的教學(xué)方法，將書本中的重點、難點知識通過老師的總結(jié)，分享給學(xué)生并要求學(xué)生掌握，其起源何處卻始終無從查起，實踐是可以推動實踐發(fā)展的。在授課的形式的啟發(fā)下，又根據(jù)現(xiàn)實要求總結(jié)出了CBL教學(xué)模式，通過案例報道的形式將重點、難點知識教授給學(xué)生，以便學(xué)生可以有自己一定的思考，得以將相應(yīng)的知識融匯貫通。這種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法大大增加了學(xué)生與患者的溝通交流，在過程中鍛煉自身素質(zhì)，更快更好的適應(yīng)由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換這一過程，為以后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)[8]。在前者基礎(chǔ)之上，加拿大McMaster大學(xué)于1969年首先創(chuàng)立了PBL教學(xué)方法[9]，根據(jù)難點、重點知識設(shè)置相應(yīng)的問題，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中學(xué)會去思考問題，并在其中能形成一定的自己的認知和理解，在尋找答案的過程中，順其自然的掌握了相關(guān)理論知識，并學(xué)會了獨立思考的能力，發(fā)揮自己的創(chuàng)造性思維。Majoor CD等[10]對該教學(xué)方法進行了進一步補充和完善。不管何種教學(xué)方法或模式，都是教學(xué)實踐催生出來的，其產(chǎn)生不外乎服務(wù)于臨床教學(xué)工作，但對于科學(xué)技術(shù)突飛猛進的今天，各個領(lǐng)域都發(fā)生了深刻的變化，對教育教學(xué)領(lǐng)域，尤其是臨床醫(yī)學(xué)，關(guān)節(jié)外科作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分，相對獨立的理論體系，知識理解難度大，隨著臨床實踐的發(fā)展，知識容量不斷加大，層次加深，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，未知知識領(lǐng)域不斷增多的今天，探索一個高效、精準的教學(xué)方法來進行關(guān)節(jié)外科的有目的、有針對性的臨床教學(xué)工作顯得尤為重要。

3.2各教學(xué)模式的優(yōu)缺點endprint

各種教學(xué)模式或方法，都是相應(yīng)時代和特定環(huán)境的產(chǎn)物，為我們的教育及教學(xué)工作都有非常重要的意義和貢獻。LBL教學(xué)模式，以理論授課的形式開展教學(xué)，便于實施，且學(xué)生不勞而獲易被學(xué)生所接受，書中的知識重點、難點可以通過老師的總結(jié)，輕松容易的理解，方便學(xué)生掌握。但是該模式具有明顯的局限性，實施范圍過于狹隘，很大程度上只能是對理論知識的教學(xué)在一定的時期有效果，且效果優(yōu)劣有待商榷。在對于理論知識之外的方面，比如臨床教學(xué)工作這種模式就難以湊效，畢竟臨床教學(xué)來源于臨床，而臨床工作的核心就是“以人為本”，人是活動的，臨床工作具有動態(tài)性，導(dǎo)致臨床教學(xué)根本不可能拘泥于固定的宣教，需要在動態(tài)變化中將書本知識和臨床病例結(jié)合起來教學(xué)。授課的形式采用“大水漫灌”的方式教學(xué)，忽視了學(xué)生的主體地位，教學(xué)要始終圍繞學(xué)生開展，著重于激發(fā)學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，脫離死讀書、死記硬背的怪力。讓學(xué)生真正的去主動學(xué)習(xí)，而不是被動接受。CBL以典型案例報道的形式教學(xué)[11-12]，通過典型案例可以讓學(xué)生輕松掌握基礎(chǔ)知識、重點和難點知識，且富有活力，生動形象的展示給學(xué)生，很容易在學(xué)生的記憶中扎根，且能讓學(xué)生在不自覺的情況下去聯(lián)想相關(guān)的知識，聯(lián)系臨床中的病例，理論聯(lián)系實際，更好的理解并加以掌握。但是難以將相關(guān)的知識全部囊括，很容易造成學(xué)生的不重視，不去系統(tǒng)理解和探索，學(xué)生的思維難以得到完全的激發(fā)，久而久之也難免產(chǎn)生消極怠學(xué)的現(xiàn)象，整個教學(xué)的主動權(quán)仍然在教師的手中，學(xué)生難有機會真正的參與和融入進去。PBL教學(xué)模式有了很大的進步和發(fā)展，通過問題為中心的模式帶動學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的參與度，可以很好的形成師生互動的局面，通過有針對性的設(shè)置問題，讓學(xué)生在解決問題的過程中掌握知識點，并可以探討不同看法，交流意見，得到學(xué)生的反饋信息，有利于針對學(xué)生的特點，去調(diào)整教學(xué)實施過程和方案，也可以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，但是也會導(dǎo)致學(xué)生進入誤區(qū)，迷失自己的定位，過于浮躁，難以腳踏實地的去尋求知識。

3.3各教學(xué)模式在實踐過程中的探索和發(fā)展

各種教學(xué)模式在漫長的實踐發(fā)展過程中，不段總結(jié)和發(fā)展，雖然都有固定的模式，且每個模式都對臨床教學(xué)產(chǎn)生重要的影響，但都存在各自的弊端。難以適應(yīng)快速發(fā)展和任務(wù)繁重的臨床教學(xué)工作。對此，很多教學(xué)工作者都做了積極的探索和嘗試，但都是收效甚微。對于這些存在的問題，如何去尋求有效的方法進行破解，將是我們長期的關(guān)注和追求。比如將兩種教學(xué)模式進行銜接（LBL+CBL，LBL+PBL，LBL+CBL+PBL等）；也有嘗試將高新科技和教學(xué)對接，如利用微信平臺、騰訊平臺、遠程教學(xué)等，都是積極的探索，是值得我們總結(jié)的，Zeng F等[13]介紹了通過微信增強PBL教學(xué)方式的互動性及保證教學(xué)的有效開展。Forgie SE等[14]使用Twitter在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用。的確，通過將各種教學(xué)模式整合，可以發(fā)揮他們各自的有點，減少所帶來的負面影響，能對臨床教學(xué)，尤其是對關(guān)節(jié)外科這樣一個教學(xué)難度相對較大的學(xué)科，如果將微信平臺等融入教學(xué)過程，也是可以極大的推動教學(xué)工作的開展，能夠讓學(xué)生在輕松的過程中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中尋找獲得知識的快樂，不斷的激發(fā)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造力，讓學(xué)生對知識學(xué)習(xí)真正的感興趣，可以在帶教老師的引導(dǎo)下獨立的去掌握知識，并將臨床工作聯(lián)系在一起，最終能夠熟練的掌握關(guān)節(jié)外科相關(guān)知識。

3.4 LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會

Chang BJ[15]研究認為PBL在外科教學(xué)中更能培養(yǎng)學(xué)生的積極討論，同時也會發(fā)現(xiàn)不少同學(xué)在開始討論的時候會害羞或者回答問題不夠自信。我們通過對比LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL兩種不同教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式在關(guān)節(jié)外科臨床見習(xí)教學(xué)中臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創(chuàng)新思維方面明顯優(yōu)于LBL-CBL教學(xué)模式，并不影響見習(xí)生對基礎(chǔ)知識、病歷書寫的掌握。但是在教學(xué)過程中我們同時也發(fā)現(xiàn)，LBL-PBL-CBL-LBL模式有其明顯的優(yōu)勢，但是該模式對師資的要求更高，要求指導(dǎo)老師能夠有較強的掌控全局能力，并且在學(xué)生的各個教學(xué)環(huán)節(jié)過程中都要保持與學(xué)生保持有效的溝通，才能確保教學(xué)任務(wù)的有效完成，我們通過對師資的座談中發(fā)現(xiàn)，老師們普遍覺得實行LBL-PBL-CBL-LBL模式的開始階段，需要投入大量的精力備課，等到內(nèi)容都熟悉以后也是能后有效的掌握。我們發(fā)現(xiàn)LBL-PBL-CBL-LBL模式中有效的師生溝通及密切觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)進度顯得尤為關(guān)鍵，入組試驗組的學(xué)生表示通過LBL-PBL-CBL-LBL模式培養(yǎng)之后，自學(xué)能力較以前明顯增強，對學(xué)習(xí)的興趣也有更進一步的提高。LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，在培養(yǎng)理解能力和運用知識的能力方面要超過傳統(tǒng)的教學(xué)模式[16]，并且在社交和認知能力方面的提升都有明顯的優(yōu)勢[17]。但是在初次接觸該教學(xué)方案的學(xué)生帶教中，要注意提醒學(xué)生進行正確、有效的檢索，以獲取有意義的文獻支持[18]。相比之下LBL-CBL教學(xué)模式的學(xué)生覺得在課外投入到學(xué)習(xí)中的時間相對較少，對于文獻檢查，課外書籍查閱等環(huán)節(jié)涉及的較少，大部分學(xué)生覺得跟著老師走就可以完成相關(guān)的學(xué)習(xí)任務(wù)。

在最后的檢測理論成績中兩組并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組對于純粹理論方面內(nèi)容的掌握是大致相同的，但是LBL-PBL-CBL-LBL模式組的學(xué)生對關(guān)節(jié)外科表現(xiàn)出了更加濃厚的學(xué)習(xí)興趣，課間有好幾位同學(xué)表示要報考我科的研究生。該組的團隊協(xié)作能力及學(xué)習(xí)能力都有所提高，這與一些學(xué)者[19-20]的研究有相似之處。在LBL-CBL教學(xué)模式組我們沒有發(fā)現(xiàn)這種情況。

綜上所述，隨著我國骨科事業(yè)的蓬勃發(fā)展，對于骨科教學(xué)的探索也在不斷的深入。目前國內(nèi)對于骨科見習(xí)的教學(xué)主要采用的教學(xué)方法有LBL-CBL、LBL-PBL、LBL-PBL-CBL以及我們本次研究中在關(guān)節(jié)外科運用的LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式。對于不同的院校由于自身的存在問題不同，比如傳統(tǒng)的教學(xué)觀念根深蒂固、師資力量不足、教學(xué)資源不足、學(xué)生的素質(zhì)參差不齊等都會導(dǎo)致我們在選擇不同教學(xué)方案的時候要有變化，我們近期的帶教中就發(fā)現(xiàn)對于本科第一批次和第二批次的同學(xué)采用LBL-PBL-CBL-LBL教學(xué)模式遇到的挑戰(zhàn)就截然不同，對于不同學(xué)生的具體教學(xué)模式選擇，我們?nèi)孕柽M一步深入的研究，具體的改進方案，我們將在未來的教學(xué)過程中進行不斷探索。endprint

[參考文獻]

[1] 吳敏，王照東，肖玉周.PBL教學(xué)模式在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（7）：1129-1130.

[2] 孫穎，王美蓮，曹雅明，等.七年制醫(yī)學(xué)生及教師對于在整合課程中開展 PBL 教學(xué)的評價研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（1）：11-12.

[3] 金國璽，高涌，畢婭欣，等.內(nèi)科學(xué)教學(xué)中CBL和PBL教學(xué)法的聯(lián)合運用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（4）：672-675.

[4] Aljarallah B，Hassan MS.Problem based learning（PBL）vs. case based curriculum in clinical clerkship，internal medicine innovated curriculum，student prospective[J].International Journal of Health Sciences，2015，9（2）：147-152.

[5] 張瑩，徐軍，陳峻江，等. 關(guān)于五年制高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程改革的思考與實踐[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版），2015，13（1）：38-40.

[6] 丁伯平，黃幀檜，汪五三.PBL 和 Seminar 教學(xué)法在機能綜合開放性實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（22）：39-41.

[7] Gurpinar E，Kulac E，Tetik C，et al.Do learning approaches of medical students affect their satisfaction with problem-based learning[J].AdvPhysiol Educ，2013，37（1）：85-88.

[8] Fujikura T，Takeshita T，Homma H，et al. Team-based learning using an audience response system：A possible new strategy for interactive medical education[J].J Nippon Med Sch，2013，80（1）：63-69.

[9] Neufeld VR， Spaulding WB. Use of learning resources at McMaster University[J].Br Med J，1973，3（5871）：99-101.

[10] Majoor GD，Schmidt HG，Snellen-Balendong HAM，et al.Construction of problems for problem-based learning[J].Innovation in Medical Education，1990，14（1）：4-22.

[11] 張德慶，馮璜，欒富娟，等.CBL教學(xué)法在消化內(nèi)科見習(xí)課中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（29）：3697-3699.

[12] 鄭曉雅.CBL教學(xué)法在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（5），34-36.

[13] Zeng F，Deng G，Wang Z，et al. Strategies for improvement of WeChat-PBL teaching：Experience from China[J].Int J Med Educ，2016，28（7）：382-384.

[14] Forgie SE，Duff JP，Ross S. Twelve tips for using Twitter as a learning tool in medical education[J].Med Teach.2013，35（1）：8-14.

[15] Chang BJ. Problem-based learning in medical school：A student's perspective[J].Ann Med Surg （Lond），2016 ，22（12）：88-89.

[16] Antepohl W，Herzig S. Problem-based learning versus lecture-based learning in a course of basic pharmacology：A controlled，randomized study[J].Med Educ，1999，33（2）：106-113.

[17] Koh GC，Khoo HE，Wong ML，et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：A systematic review[J].CMAJ，2008，178（1）：34-41.

[18] Naeem M，Katarey D.Is the PBL generation of medical students reliant on Dr Google？[J].Medical teacher，2016， 38（1）：102.

[19] Dolmans D，Michaelsen L，Van Merrienboer J，et al.Should we choose between problem-based learning and team-based learning？ No，combine the best of both worlds！[J]. Medical teacher，2015，37（4）：354-359.

[20] Kang KA，Kim S，Kim SJ，et al.Comparison of knowledge，confidence in skill performance（CSP）and satisfaction in problem-based learning（PBL）and simulation with PBL educational modalities in caring for children with bronchiolitis[J].Nurse education today，2015，35（2）：315-321.

（收稿日期：2017-04-13）endprint