童美勉+顏景佳+陳小林

[摘要] 目的 觀察地佐辛用于老年患者腹腔鏡胃腸手術(shù)預(yù)先鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇2014年6月～2016年6月在我院擇期行腹腔鏡胃腸手術(shù)的老年患者80例，年齡≥65歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，按序貫法隨機(jī)分為兩組（n=40）：A組為地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛組，B組為對照組。兩組術(shù)中麻醉均以瑞芬太尼和丙泊酚維持，均在手術(shù)結(jié)束前10 min停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。A組在停用瑞芬太尼前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg；B組該時(shí)點(diǎn)靜脈注射等量生理鹽水。在手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T2）、拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）5個(gè)時(shí)點(diǎn)，記錄心率（HR）、有創(chuàng)收縮壓（SBP）。在T3、T4、T5三個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS）。同時(shí)觀察蘇醒期間并發(fā)癥、心血管不良事件、24 h其他鎮(zhèn)痛藥使用率等。 結(jié)果 A組在拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）VAS評分低于B組（P<0.05），且兩組疼痛引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），A組不良反應(yīng)較少（P<0.05）。 結(jié)論 地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛對老年患者腹腔鏡胃腸手術(shù)后疼痛有效，且對心血管有穩(wěn)定作用。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；老年患者；腹腔鏡手術(shù)；預(yù)先鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0093-03

[Abstract] Objective To observe the effect of dezocine applying in preemptive analgesia for laparoscopic gastrointestinal surgery among elderly patients. Methods Eighty elderly patients（age≥65 years； ASA Ⅱ or Ⅲ） undergoing scheduled laparoscopic gastrointestinal surgery in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly divided into two groups（n=40） based on the sequential method： group A（preemptive analgesia using dezocine） and group B（control group）. Intraoperative anesthesia in both groups was maintained by the infusion of remifentanil and propofol， which was ceased 10 min before surgery. The group A was intravenously injected with 0.1 mg/kg dezocine 15 min before the cease of remifentanil； the group B was intravenously injected with equivalent physiological saline at this time point. Heart rate（HR）， invasive systolic blood pressure（SBP） were recorded at the end of surgery（T1）， the removal of tracheal intubation（T2）， 15 min after extubation（T3）， 30 min after extubation（T4） and 60 min after extubation（T5）. Pain was scored using visual analogue scale（VAS） at T3， T4 and T5. Meanwhile， complications， adverse cardiovascular events and the use rate of other analgesic drugs within 24 hours were observed during analepsia. Results At 15 min after extubation（T3）， 30 min after extubation（T4） and 60 min after extubation（T5）， VAS score in the group A was lower than that in the group B（P<0.05）； pain-caused cardiovascular stress response showed significant differences between the two groups（P<0.001）； the incidence of adverse reactions in the group A was lower than that in the group B（P<0.05）. Conclusion Dezocine applied in preemptive analgesia can be effectively used in pain secondary to laparoscopic gastrointestinal surgery among elderly patients， and can stabilize the cardiovascular system.

[Key words] Dezocine； Elderly patients； Laparoscopic gastrointestinal surgery； Preemptive analgesiaendprint

隨著年齡增加，老年患者（年齡≥65歲）常合并不同程度的內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，術(shù)后因疼痛和氣管導(dǎo)管刺激往往引發(fā)血壓升高、心率加快、血糖升高，從而增加心肌氧耗，影響心肌氧供需失衡，加重心肌缺血缺氧，甚至導(dǎo)致心肌梗死或腦血管意外等不良事件發(fā)生[1-3]。因此，老年患者行腹腔鏡胃腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)顯得特別重要。地佐辛主要作用于μ和κ受體，是阿片受體激動(dòng)-拮抗鎮(zhèn)痛藥，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，而對呼吸沒有明顯抑制作用[4-5]。本研究擬觀察地佐辛用于老年患者腹腔鏡胃腸手術(shù)預(yù)先鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。與患者和（或）家屬簽署知情同意書。選擇擇期行胃腸手術(shù)的老年患者80例，年齡65～73歲，平均（69.0±3.8）歲；體重46～77 kg，平均（58.0±3.4）kg；合并高血壓42例、冠心病13例、糖尿病9例、高脂血癥8例。其中腹腔鏡行結(jié)腸手術(shù)者34例、腹腔鏡行胃手術(shù)者25例、腹腔鏡行直腸手術(shù)者21例。入選條件：年齡≥65歲，ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除有心肌梗死史和腦卒中史患者。將入選患者按序貫法隨機(jī)分為A、B共兩組，每組40例，A組為地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛組，B組為對照組只注射生理鹽水。兩組年齡、體重、術(shù)前合并癥等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

入室后陸續(xù)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）等。建立外周靜脈通道輸液，有創(chuàng)橈動(dòng)脈測壓，經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，抗膽堿藥阿托品0.01～0.02 mg/kg，地塞米松10 mg。麻醉誘導(dǎo)：采用靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)口插入ID為6.5～7.5號(hào)氣管導(dǎo)管后連接麻醉呼吸機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)VT和RR，維持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉維持：全憑靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 mg/（kg·h），間斷靜脈注射肌松藥順式阿曲庫銨每次0.1 mg/kg，每隔30～45 min追加一次，手術(shù)結(jié)束前10 min停止瑞芬太尼和丙泊酚泵注。術(shù)后待患者清醒，呼吸規(guī)律，呼吸空氣下SpO2>95%，PETCO2<45 mmHg時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，30 min后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），藥物配方為舒芬太尼0.1 mg+曲馬多400 mg+托烷司瓊5 mg，以生理鹽水加至總量100 mL。設(shè)置速度為2 mL/h，單次PCIA泵入量0.5 mL，鎖定時(shí)間間隔15 min。

A組在停用瑞芬太尼前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg），B組該時(shí)點(diǎn)靜脈注射與A組等容量（即等量毫升數(shù)）的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

在手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T2）、拔管后15 min（T3）、拔管后30 min（T4）、拔管后60 min（T5）5個(gè)時(shí)點(diǎn)，記錄兩組HR、有創(chuàng)收縮壓（SBP）。T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS），方法：在一張白紙上畫一條長10 cm的直線，最左端寫“無痛”（0），最右端寫“劇痛”（10）。讓被測患者根據(jù)疼痛程度在直線上相應(yīng)位置做標(biāo)記，測量“無痛”端到標(biāo)記點(diǎn)之間的距離，稱視覺模擬疼痛評分。觀察蘇醒期間并發(fā)癥、心血管不良事件，24 h其他鎮(zhèn)痛藥的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)之間組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位比較

兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位等比較差異無顯著性（P>0.05）（表2）。

2.2兩組各時(shí)點(diǎn)HR、血壓比較

A組與B組比較，A組血壓和HR波動(dòng)較小，兩組在不同時(shí)間、組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同時(shí)間點(diǎn)和組間之間有交互作用；A組和B組在T2～T4三個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，A組血壓、脈搏波動(dòng)較小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評分比較

A組與B組比較，VAS評分在不同時(shí)間、組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同時(shí)間點(diǎn)和組間之間有交互作用，在T3～T5這三個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.4兩組不良反應(yīng)和心血管不良事件發(fā)生率比較

兩組均無低血壓發(fā)生。除頭暈嗜睡、惡心與心動(dòng)過緩，A組和B組并發(fā)癥發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率以及患者24 h 其他鎮(zhèn)痛藥的使用率等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

3 討論

老年人行腹腔鏡胃腸手術(shù)時(shí)，雖然微創(chuàng)傷口較小、疼痛較輕，但內(nèi)臟疼痛和腹壁切口疼痛及氣管導(dǎo)管的刺激仍可引起老年患者心率增快、血壓升高等心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，冠心病加重，誘發(fā)心梗心衰或腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)疼痛削弱呼吸系統(tǒng)功能，使得患者不敢咳嗽，也就不能有效咳痰，可引起肺部感染等多種不良后果[6]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的廣泛開展與進(jìn)步，接受治療的老年患者越來越多，對傳統(tǒng)麻醉與鎮(zhèn)痛方法提出了更高的要求，促進(jìn)麻醉學(xué)的發(fā)展[7-8]。因此老年患者行腹腔鏡手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對于患者的預(yù)后以及恢復(fù)有至關(guān)重要的意義。術(shù)畢蘇醒期撥管時(shí)心血管及氣道反應(yīng)較劇烈，特別是老年患者在冠心病、高血壓、呼吸系統(tǒng)等原有疾病的基礎(chǔ)上更易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[9]。本研究的對照組也證明疼痛刺激誘發(fā)心率增快和血壓上升。endprint

地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對μ受體兼有激動(dòng)拮抗的雙重作用[10]。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓，地佐辛主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，在急性疼痛鎮(zhèn)痛中與同劑量嗎啡等效。與強(qiáng)阿片類藥物嗎啡或舒芬太尼（或芬太尼）聯(lián)合，或與曲馬多等中樞鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少強(qiáng)阿片類藥物的用量，有利于降低強(qiáng)阿片類藥物引起的呼吸抑制，以及惡心、嘔吐等副作用。適當(dāng)?shù)乃幬锉壤兄谠鰪?qiáng)鎮(zhèn)痛作用[11]，故本研究預(yù)先給予負(fù)荷量地佐辛0.1 mg/kg靜脈注射行預(yù)先鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛泵采用舒芬太尼聯(lián)合曲馬多行PCIA鎮(zhèn)痛，經(jīng)比較大大提高了鎮(zhèn)痛效果。預(yù)先鎮(zhèn)痛即超前鎮(zhèn)痛，有研究表明超前鎮(zhèn)痛具有臟器保護(hù)作用，如帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于肺癌全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，可適度降低血漿促炎細(xì)胞因子水平，提高抑炎細(xì)胞因子水平，提高氧合指數(shù)，具有一定肺保護(hù)作用[12]。而在機(jī)體受到傷害性刺激前應(yīng)采取超前鎮(zhèn)痛防止或減少傷害性刺激向中樞傳入，抑制中樞敏化，減輕術(shù)后疼痛，防止慢性疼痛的發(fā)生，可見超前鎮(zhèn)痛之重要性[13]。研究證明地佐辛對血壓及心功能影響小，更適合老年患者的預(yù)先（超前）鎮(zhèn)痛，可以避免使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能帶來的更多不良反應(yīng)[14]。本研究觀察應(yīng)用地佐辛后對患者的呼吸、血壓等均無明顯影響；國內(nèi)學(xué)者蔡勤芳等[15]研究地佐辛在開胸手術(shù)患者蘇醒期應(yīng)用，證明其鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制輕微，不延長患者在PACU的駐留時(shí)間，拔管后是此類手術(shù)安全、有效的藥物。

綜上所述，地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛可有效用于老年患者腹腔鏡胃腸手術(shù)后疼痛，且對心血管有穩(wěn)定作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-26）endprint