詹善強+黃泉龍+段飛+湯杰

[摘要] 目的 探討耳后入路內外植法修補鼓膜大穿孔的臨床療效。 方法 回顧分析2004年1月～2016年5月我院20例耳后入路內外植法修補鼓膜大穿孔的患者，并隨訪，分析穿孔愈合率、聽力提高情況和鼓室膽脂瘤發(fā)生情況。結果 20例鼓膜大穿孔已愈合18例（90%），聽力提高10～30 dB，平均聽力提高（15.00±5.13）dB，所有患者無聽力下降，無鼓室膽脂瘤發(fā)生。 結論 耳后入路內外植法修補鼓膜大穿孔療效確切，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 耳后入路；鼓膜大穿孔；鼓膜修補；內外植法

[中圖分類號] R764 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0070-05

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of internal and external implantation via retroauricular approach on repairing tympanic membrane perforation. Methods A total of 20 patients receiving repair of tympanic membrane perforation by internal and external implantation via retroauricular approach in our hospital from January 2004 to May 2016 were retrospectively analyzed， and were followed-up. The perforation healing rate， hearing improvement and occurrence of tympanoma cholesteatoma were analyzed. Results Among the 20 cases of tympanic membrane perforation， 18 cases（90%） had healed. The hearing was improved by 10-30 dB， with the average hearing improved by （15.00±5.13）dB. There were no hearing loss or tympanoma cholesteatoma in all patients. Conclusion Internal and external implantation via retroauricular approach for repairing tympanic membrane perforation has an exact curative effect， which has a higher clinical application value.

[Key words] Retroauricular approach； Tympanic membrane perforation； Repair of tympanic membrane； Internal and external implantation

鼓膜大穿孔是鼓膜成形術中的難點，修補難度大，手術者的經驗和手術方法是鼓膜大穿孔修補成功的重要因素。本次回顧分析了我院自2004年1月～2016年5月共20例鼓膜大穿孔患者，均采用了耳后入路內外植法修補鼓膜穿孔，并取得了較好的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年1月～2016年5月行耳后入路內外植法鼓膜大穿孔修補手術共20例（耳），男12例，女8例，年齡16～54歲，平均（35.00±9.89）歲，病史3個月～12年。18例為慢性化膿性中耳炎遺留穿孔，干耳均在1個月以上，外傷性鼓膜穿孔有2例，均為3個月鼓膜未愈合要求手術患者。20例患者均為鼓膜穿孔直徑大于5 mm鼓膜大穿孔，耳內鏡檢查，鼓室內無膿液及上皮組織，3耳鼓室內可見硬化灶。15例鼓膜殘邊表面可見大小不等的鈣化斑。前方有殘緣約2 mm 12耳，不足1 mm 8耳，錘骨柄均有不同程度的裸露，均有殘余鼓環(huán)。20例患者均為初次行鼓膜修補手術。術前語言頻率（0.5、1.0、2.0 kHz）檢測，氣導純音聽閾為32～55 dBHL，平均氣導聽閾為（43.90±7.13）dBHL，骨導純音聽閾為5～26 dBHL，平均骨導聽閾為（18.00±7.02）dBHL，術耳行鼓膜貼補試驗，聽力均有不同程度的提高。鼻及鼻咽部檢查未見異常，咽鼓管功能良好，影像學CT 檢查示乳突，上鼓室未見明顯病變。

1.2 手術方法

耳后切口，在同側顳肌表面取足夠大的顳肌筋膜，用圓刀將顳肌筋膜上多余的脂肪組織和肌肉組織刮除。用干紗球擠壓筋膜鋪平待其自然干燥備用。作蒂連耳廓的耳后肌骨膜瓣，分離至骨性外耳道口，用前鼻鏡撐開外耳道口，距鼓環(huán)約6～8 mm處從6點到12點作半環(huán)形切口，切開外耳道后壁皮瓣。自動拉鉤固定，暴露鼓膜穿孔緣，如外側皮瓣或耳廓后皮膚阻擋視野，可從切口穿一小紗條將耳廓拉向前方，可充分暴露鼓膜。如外耳道骨壁突起影響鼓膜暴露，則需行外耳道成形術，將突出的骨質用金剛石鉆頭磨除。用細鉤針將殘余鼓膜沿穿孔邊緣環(huán)形切除1～1.5 mm寬的上皮圈，使原先已對合的內外兩層上皮分開，如鼓膜上的鈣化斑影響移植床的制作和血供，應清除。小刮匙從穿孔處伸入鼓室，刮除穿孔周圍內側面的黏膜上皮，制造新鮮創(chuàng)面，用鉤針將錘骨柄裸露部分的鱗狀上皮徹底去除。將上方鼓膜殘緣部分向上翻揭。用剝離子緊貼骨壁分離外耳道后下壁皮膚達鼓溝，將鼓環(huán)從鼓溝里分出，將外耳道皮膚-鼓膜瓣向前翻轉，再將貫通口上下擴大。術中探查聽骨鏈的活動性和完整性，將明膠海綿小球填充鼓室，咽鼓管鼓室口用一明膠海綿小球填塞，鼓室內的明膠海綿小球與鼓膜穿孔緣相平，不超過鼓膜穿孔平面。在筋膜上方作一切口，使筋膜騎跨錘骨柄，錘骨柄下端外露。操作上將前方舌瓣置于錘骨柄前方，后方舌瓣置于其后方，兩舌瓣在錘骨頸上方相互重疊，將后方舌瓣壓在前方舌瓣上方。筋膜的前緣平鋪在鼓膜穿孔邊緣內側，移植物后端置于外耳道后壁骨壁上，將外耳道皮膚鼓膜瓣復位，仔細檢查穿孔是否完全封閉，移植物與殘余鼓膜是否重疊在2 mm以上。用鉤針從穿孔邊緣伸入輕輕回鉤，使鼓膜殘緣外翻，防止殘余鼓膜內翻或移位而致穿孔。如前上象限或前下象限移植床不足而鼓環(huán)存在時，可作kerr瓣行輔助固定。移植筋膜與移植床務必緊密接觸，并保持筋膜鋪放平整，然后將明膠海綿小球放在殘余鼓膜和移植筋膜外面，再用一小段碘仿紗條填塞外耳道，縫合耳后肌骨膜瓣，褥式縫合耳后切口，無菌敷料覆蓋并用繃帶加壓包扎。endprint

術后抗炎1周，2周后取出外耳道碘仿紗條。

1.3 術后隨訪

術后2周取出外耳道填塞碘仿紗條。以后每1～2周隨訪1次，1個月后，每月隨訪1次，共3次，6個月和12個月需再次復診。主要觀察鼓膜的生長情況，有無手術并發(fā)癥。術后1個月和3個月各測試聽力一次，3個月時聽力比較穩(wěn)定，以術后3個月檢測的純音氣導聽閾作為術后聽力。

1.4 療效判定標準

鼓膜愈合：鼓膜完整，愈合良好，無內陷、粘連、無外側愈合和前下方鈍角愈合。

術后3個月復查聽力，語言區(qū)平均聽閾（0.5、1.0、2.0 kHz PAT）下降≥10 dB為準[1]。

1.5 統計學方法

將所得數據錄入統計學軟件，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼓膜愈合情況

所有患者均為第一次鼓膜成形術，前方有殘緣2 mm的有12耳，前方不足1 mm 8耳，20耳均采用耳后入路內外植法修補鼓膜，均行外耳道后、上、下壁骨質磨除，擴大外耳道手術。行外耳道前壁成形手術2例。

術后1個月17例鼓膜愈合，2例前方出現邊緣性裂隙樣穿孔，后逐漸擴大，手術失敗。還有1例為繼發(fā)感染引起的中央型穿孔，有較多炎性分泌物，經抗炎治療，待干燥后搔刮創(chuàng)面，外貼法修補手術成功。術后3個月鼓膜愈合率為90.0%（18/20）。隨訪6個月～1年，18例愈合后的鼓膜均能保持鼓膜的錐形形態(tài)和前下銳角形態(tài)。

2.2 聽力恢復情況

術后3個月時檢查鼓膜愈合的18例患者聽力（0.5、1.0、2.0 kHz），聽力提高20～30 dBHL 3耳，提高10～20 dBHL 12耳，其余3耳聽力未變。平均聽力提高（15.00±5.13）dB。18例鼓膜愈合患者咽鼓管功能良好。

有2例患者出現一過性耳鳴、眩暈。1周內均恢復，可能與術中擾動聽骨有關。

3 討論

鼓膜穿孔大多由慢性化膿性中耳炎或外傷引起，是耳科常見病，可引起中耳感染和聽力下降。鼓膜不愈合的原因主要由于鼓膜外側面的上皮生長速度超過中間纖維層的生長，越過穿孔邊緣與內側黏膜層相連續(xù)[2]。多數學者將鼓膜直徑>5 mm者定義為鼓膜大穿孔[3]。鼓膜大穿孔自愈率低，術后容易出現鼓膜再穿孔或鼓膜外側愈合。目前鼓膜修補的主要方法有內植法、外植法和夾層法。選擇何種術式應根據術前鼓膜穿孔檢查情況（鼓膜穿孔的大小和位置，評估外耳道對鼓膜暴露的影響，以確定是否需要行外耳道成形術）而定，手術者的經驗和技術決定了手術方式。移植材料、手術方法及手術者的技術、鼓膜穿孔的類型都對鼓膜修補成功有重要影響。

現代鼓膜修補術是將穿孔緣周邊上皮環(huán)狀切除，應用適當的移植材料作為支架，使黏膜層和上皮層各自生長相連續(xù)，使穿孔愈合，恢復鼓膜的解剖結構完整和功能作用[2]?，F在更多的資料表明，鼓膜愈合主要是干細胞分裂，由增生的上皮細胞向心性移行完成，并非穿孔緣上皮增長的結果，鼓膜干細胞主要位于鼓環(huán)和錘骨柄上[4-6]。

本研究應用的手術方法是內外植法，將移植物前方置于殘余鼓膜或鼓環(huán)下方，中上部置于錘骨柄的外側，錘骨柄末端外露，筋膜的后方置于骨性外耳道后壁上和鼓溝上方，外耳道皮膚鼓膜瓣覆蓋筋膜。用內外植法修補鼓膜大穿孔，可以有效地保持鼓膜前下方的銳角和再造鼓膜的錐形形態(tài)，這種鼓膜形態(tài)有利于中耳增壓效應。國內外的學者認為用內外植法修補鼓膜大穿孔，手術成功率和術后聽力改善都優(yōu)于內植法和外植法[7-9]。外植法術后容易形成前方鈍角愈合和鼓膜外側愈合，遺留上皮形成膽脂瘤[10，11]。現在已被其他方法所代替。

本研究應用內外植法修補鼓膜大穿孔，結合實際工作，分幾個關鍵環(huán)節(jié)，工作體會如下：（1）做好術前評估，嚴格掌握手術適應證。要正確評估外耳道對鼓膜暴露的影響。用內鏡觀察鼓膜穿孔的大小、位置，觀察鼓室腔黏膜有無炎性病變和上皮長入，是否存在聽骨鏈的固定或中斷情況，鼓室內有無硬化灶，鼓膜殘緣有無黏膜外翻等。咽鼓管的功能的評估，顳骨高分辨率CT，鼻及鼻咽部的檢查也是手術前必不可少的項目。用純音聽力計結合鼓膜貼補試驗可以對聽骨鏈的完整性及術后聽力預計恢復進行評估。對手術前干耳問題，既往認為需3個月，現在認為干耳只需1個月（CT排除中耳乳突腔有無炎癥）就可以手術。有鼓環(huán)結構的選擇內植，無鼓環(huán)結構的選擇外植。（2）移植物的選擇。目前常用的鼓膜修補材料為顳肌筋膜、軟骨膜、軟骨及脂肪組織，均為新鮮自體組織，脂肪組織主要用于中小穿孔的修補，對鼓膜大穿孔常用顳肌筋膜，耳屏軟骨膜、耳屏軟骨—軟骨膜復合物，軟骨等[2，12]。顳肌筋膜為中胚層組織，具有抗感染力強，自身代謝低的特點，取材方便，厚薄適中，大小不受限制，是現在應用最廣泛的材料[3]。但顳肌筋膜吸水后變軟，操作時容易卷縮，鋪放時要求有一定的操作技巧，有的學者認為耳屏軟骨一軟骨膜復合體作為鼓膜大穿孔的修補材料比顳肌筋膜更好[2，12，13]。（3）耳后入路可以很好地解決鼓膜暴露問題。耳后入路有開闊的視野，可以暴露鼓膜的前緣和鼓溝，并可在同一切口內取得所需的移植筋膜，且切口隱蔽。在顯微鏡下可以雙手操作，有利于處理中耳內病變和探查聽骨鏈，也有利于外耳道成形手術中的磨骨操作。大部分病例需要作骨性外耳道擴大，可以經耳后切口，用金剛石鉆頭磨削骨性外耳道上壁、后壁、下壁突起骨壁，磨骨時，可以參考乳突水平位CT，估計磨除骨壁厚度，以不暴露乳突氣房為度。極少數病例還需將前壁突出的骨壁磨除，以解決鼓膜前方的暴露。作外耳道前壁骨質磨除時，應在突出骨質的外側做橫切口，連接上下縱行切口，由外向內分離皮瓣，以避免上皮層的中斷殘留。如果從鼓環(huán)掀起外耳道前壁皮瓣，容易損傷鼓環(huán)和遺留上皮在鼓室。前上嵴如影響手術操作時，術中可去除。磨除骨質時注意用鋁片保護好外耳道皮瓣，用金剛石鉆頭磨除骨壁。分離外耳道皮瓣時，要保護外耳道皮膚的完整?？梢允褂妹奁蛛x，吸引器隔著棉片或剝離子吸引，禁用較粗吸引器吸引。鼓膜暴露好，有利于移植床的制作和移植筋膜的鋪放，減少移植物與移植床重疊不足導致再穿孔的發(fā)生，也可以因術野暴露不佳引起的聽骨鏈損傷，有效地提高了手術成功率。耳后入路外耳道內皮膚切口離鼓環(huán)的距離，主要依據鼓膜的殘緣多少來確定，后方殘存鼓膜少，切口可離鼓環(huán)距離遠些，反之可近些，一般距離為6～8 mm。外耳道后壁皮瓣一般在移植床制好以后再制作，此時鼓膜殘邊有張力，比較容易制作移植床。分離皮瓣時，要保護外耳道皮瓣的完整，從5點鐘處（左耳）挑起鼓環(huán)，可以避免損傷鼓索神經。（4）移植床的制作、移植物的放置與固定是鼓膜修補手術中的重要環(huán)節(jié)。在穿孔緣和鼓膜內側面制造創(chuàng)面，去除鼓膜穿孔邊緣1～1.5 mm上皮圈，搔刮殘存鼓膜穿孔緣內側面的黏膜上皮，制造出新鮮創(chuàng)面。殘余鼓膜上的鈣化斑塊，菲薄的鼓膜及疤痕組織影響新生鼓膜的血供和上皮細胞的移行[21]。對這些病變組織均應予以清除，侵入鼓室內的上皮應徹底去除，中耳黏膜組織有時會外翻進入上皮層或外耳道，對這些外翻黏膜組織也必須去除，以免影響上皮生長，聽骨鏈存在固定或中斷時應行聽骨鏈重建術。術中避免鼓膜殘邊的撕裂或鼓環(huán)的損傷，翻起附于錘骨柄上的鼓膜殘邊，將錘骨柄上的上皮用鉤針從上至下沿著錘骨柄如同脫襪樣去除上皮組織。有時為了保護內耳需將砧鐙關節(jié)暫時脫位，避免動作過大影響內耳。如果上皮難以剝除，可用雙極電凝燒灼。移植床制造不充分，是鼓膜修補手術失敗的常見原因。endprint

在內外植法中，四個位點的固定對提高手術成功率具有重要意義。（1）鼓膜殘邊的前下部位固定。鼓膜前下方處理不當會導致裂隙樣穿孔導致手術失敗，鼓膜穿孔前方有足夠的殘邊或前鼓室外側壁足夠寬，有足夠的移植床，可直接將移植物前方內植、后方置于外耳道后壁骨壁上。注意保護右耳2點至4點處的鼓環(huán)（左耳8點至10點的鼓環(huán)），有利于維持鼓膜前下方銳角。如前方移植床不足，需要作輔助固定，在前鼓室骨坎內黏膜和咽鼓管鼓口外壁的黏膜制作創(chuàng)面。在鼓環(huán)1至2點處（右耳）分離皮瓣穿過鼓環(huán)和鼓溝，制作一小孔，將移植筋膜前方制作一細小舌瓣，長寬均小于2 mm。將Kerr瓣穿過小孔來輔助固定移植筋膜，操作時不能有張力，要貼緊外耳道前壁。避免前方移植物從移植床脫落。如同紐扣一樣，可以做一個或兩個固定，可以增加移植物的血供和穩(wěn)定性，避免移植物脫落移位導致修補手術失敗。咽鼓管口常規(guī)用0.9%氯化鈉容液浸泡的小塊明膠海綿小球填塞。減少明膠海綿過早排出或移位對移植筋膜的影響。如前方鼓環(huán)缺失，則須在鼓溝外0.2 mm處制作人工鼓溝，將筋膜外植。外耳道皮瓣缺損過多，應取游離皮瓣覆蓋。（2）鼓膜臍部固定。鼓膜臍部的處理關鍵在于如何處理錘骨柄，本研究將筋膜與錘骨柄相嵌處理，兩舌瓣在錘骨柄上方相互重疊，利用后方的舌瓣將前方的舌瓣壓住以固定。如果錘骨柄裸露不多，也可將舌瓣從錘骨前后塞入鼓室或在筋膜上造孔，使錘骨柄外露，通過這樣處理，可以使愈合后的鼓膜保持錐形形態(tài)，避免新鼓膜外移脫離錘骨柄。新鼓膜的錐形形態(tài)一般于術后1～3個月可以觀察到，與鼓膜愈合后的新鼓膜產生的張力有關。手術中如果鼓膜張肌肌腱限制了錘骨的抬升，可以剪斷鼓膜張肌肌腱。（3）鼓膜后下及外耳道后壁移植物的固定。利用外耳道后壁皮瓣將移植筋膜固定在外耳道后方皮瓣和外耳道后骨壁之間，可以很好地固定移植物，并可增加移植物的血供及抗感染能力，提高了鼓膜愈合率。（4）鼓膜松馳部前上移植物的固定。主要通過鼓室放置明膠海綿，或制作小舌瓣輔助固定，或利用錘骨柄上的舌瓣重疊，使筋膜產生一定張力，避免筋膜塌陷遺留穿孔。

移植物宜鋪放平整，避免皺褶，鋪放筋膜前應徹底止血，無血視野有利于筋膜的鋪放，移植物放入順序應先前、后上、下，最后放入后部，植入筋膜后用鉤針沿鼓膜穿孔周邊回鉤，防止鼓膜穿孔周邊內卷，影響穿孔愈合。仔細檢查鼓膜周邊有無裂隙。用環(huán)切刀確認移植物與移植床是否有足夠的重疊。植入的筋膜應松緊適當，鼓室內明膠海綿小球應鋪放均勻且不超過穿孔平面，移植物與移植床緊密貼合。新鼓膜的固定和移植床的緊密接觸可以影響新生鼓膜的血管生長[14]。對鼓膜次全穿孔或全穿孔病例，鼓環(huán)的大小限制了筋膜的大小，有時為了克服鼓環(huán)對筋膜鋪放的影響，需要在大塊筋膜上下各作一切口，使筋膜可以通過鼓環(huán)，平整地貼附在移植床和外耳道后壁骨壁上。鼓膜穿孔的前下不能塞入太多筋膜以免影響咽鼓管口，造成鼓室粘連影響聽力。移植物太多太厚，術后可能導致外耳道狹窄。前方移植床不足應做好keer瓣行輔助固定。移植物內側用明膠海綿作支撐。并利用錘骨柄和外耳道后壁的支撐，可以獲得較大的鼓室腔，減少鼓膜外側愈合和鼓膜內陷粘連的發(fā)生，有利于提高聽力[7]。

術后復診主要通過內鏡觀察鼓膜的存活情況，術后20～30 d有新生血管長入則移植筋膜存活。本研究術后共發(fā)生前下方穿孔1例，前上方穿孔1例，術后感染穿孔1例，聽力無改善3例，無一例聽力下降。經過抗生素治療，對再穿孔病例搔刮創(chuàng)面，采用外貼法修補成功1例。大多數術后再穿孔為前下邊緣性穿孔，分析原因：（1）前方移植床過小，血供不足，移植物與移植床重疊不足，缺乏有效支撐或固定，容易造成移植筋膜回縮或脫落而致穿孔。（2）移植筋膜的新生血管從鼓膜后上部分生長，前部邊緣新生血管生長較晚，容易造成前方血供差而致前方穿孔。楊偉炎[15]通過研究再穿孔病例發(fā)現前次手術失敗的原因主要有術野暴露不好，外耳道突出骨壁影響鼓膜暴露，未行外耳道成形術或成形不充分；穿孔時間長短和咽鼓管功能不良。咽鼓管的功能正常對新鼓膜的成活和術后聽力有直接影響[16，17]。如手術時不注意這些問題的解決可導致多次穿孔，再次手術失敗的風險增加[18]。也有學者通過研究發(fā)現，術前干耳條件下鼓膜修補成功率要高于有分泌物條件下的鼓膜修補術[19，20]。值得注意的是燒傷、燙傷導致的鼓膜穿孔，常因血供差不容易修補成功，術后容易感染[21]。對不能自愈的外傷性鼓膜大穿孔，宜盡早手術干預，可減少通過穿孔引起的感染和提高鼓膜修補的成功率。

鼓膜的愈合過程較為復雜，由干細胞分裂，增生的上皮向心性移行，成纖維細胞增生，血管重新塑形。鼓膜的愈合并不代表手術完全成功，術后鼓膜形態(tài)，有無手術并發(fā)癥，聽力是否改善均是衡量手術是否成功的重要標志。本文認為，經耳后入路運用內外植法修補鼓膜大穿孔，對鼓膜穿孔前方的暴露充分，保護前下方的鼓環(huán)，前方內植，可以維持鼓膜前下銳角，術后依靠錘骨柄，外耳道后壁骨壁和前下方明膠海綿的有效支撐，減少術后鼓膜內陷、粘連。將錘骨柄末端顯露筋膜縫外的處理，可以防止鼓膜愈合過程的外移情況，愈合后的新鼓膜將重現錐形形態(tài)。外耳道后壁皮瓣可以提供很好的血供和移植物的固定，可以提高手術愈合率。應用耳后入路內外植法修補鼓膜大穿孔可以獲得較好的療效，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint