葉發(fā)根+沈建強+廖解志+謝毓芳+陳紅+楊榮華

[摘要] 目的 觀察經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）聯(lián)合膀胱造瘺治療前列腺增生伴逼尿肌收縮減弱糖尿病患者的手術(shù)療效。 方法 選擇42例前列腺增生伴逼尿肌收縮減弱糖尿病患者，按膀胱逼尿肌受損程度分為A組（Pdet21～39 cmH2O）26例、B組（Pdet10～20 cmH2O）16例。所有患者均在連硬膜外麻醉下進行經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后半年行尿動力檢查，并進行國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）。 結(jié)果 A組與B組術(shù)后在Qmax、RUV、IPSS、QOL方面均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。A組最大Pdet術(shù)前、術(shù)后有統(tǒng)計學差異；B組最大Pdet術(shù)前、術(shù)后無統(tǒng)計學差異。A組總拔除膀胱造瘺管率為88.5%，B組總拔除造瘺管率為56.3%，兩組總拔除造瘺管率為76.2%。A組與B組總拔除造瘺管率差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 逼尿肌損傷輕的患者術(shù)后逼尿肌收縮力有所恢復，建議對前列腺增生合并有逼尿肌損傷的糖尿病患者盡早手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生；糖尿??；逼尿肌減弱；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；尿動力學

[中圖分類號] R697.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0056-04

[Abstract] Objective To observe the surgical effect on TURP combined with cystostomy in treatment of BPH accompanied with impaired detrusor contractility in diabetic patients. Methods A total of 42 diabetic patients with BPH accompanied with impaired detrusor contractility were selected and divided into group A（Pdet21～39 cmH2O， n=26） and group B （Pdet10～20 cmH2O， n=16） based on the impairment of detrusor. All patients were given TURP combined with cystostomy under epidural anesthesia. Urodynamic examination was conducted half a year after surgery and the patients were scored by International prostate symptom score（IPSS） and Quality of Life score（QOL）. Results The Qmax， RUV， IPSS， and QOL were significantly improved in both groups after treatment. There was significant difference in maximum Pdet before and after surgery in groups A， which was not observed in group B. The overall removal rate of bladder stoma was 88.5% in group A， and 56.3% in group B， summing up as 76.2% in both groups， and there was significant difference in the removal rate of bladder stoma between two groups. Conclusion The detrusor contractility can recover in patients with mild impairment of detrusor， and early surgical treatment is recommended in diabetic patients with BPH accompanied with impaired detrusor contractility.

[Key words] BPH； Diabetes mellitus； Impaired detrusor contractility； TURP； Urodynamics

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最為常見的一種排尿功能障礙疾病，主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻等下尿路梗阻癥狀。隨著老年化及糖尿病（diabetes mellitus，DM）發(fā)病率的提高，越來越多的老年男性患者同時合并有糖尿病，下尿路癥狀較單純前列腺增生表現(xiàn)更為復雜、嚴重，治療也更為棘手。本研究回顧性分析我院2008年6月～2015年5月采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）+膀胱造瘺術(shù)造瘺治療前列腺增生伴逼尿肌收縮減弱糖尿病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，年齡56～74歲，平均（65.3±4.74）歲，糖尿病病程8～32年。門診均以進行性排尿困難、尿潴留等癥狀收入院，并符合以下條件：（1）尿流動力學檢查提示膀胱逼尿肌收縮力減弱，最大尿流率（Qmax）<10 mL/s，最大膀胱逼尿肌壓力（最大Pdet）10～39 cmH2O；（2）直腸指診及前列腺MRI檢查提示前列腺增生，血清前列腺特異抗原（PSA）正常。（3）所有的患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）患有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）患有尿道狹窄或畸形；（3）患有下腹部手術(shù)史；（4）患有脊柱疾病。endprint

按膀胱逼尿肌受損程度分為A組（最大Pdet21～39 cmH2O）26例、B組（最大Pdet10～20 cmH2O）16例。

1.2 治療方法

所有患者在連硬膜外麻醉下進行經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，wolf電切鏡經(jīng)尿道置入膀胱，予5%甘露醇溶液沖洗，觀察膀胱及前列腺情況，充盈膀胱，在恥骨上2橫指處行膀胱穿刺造瘺術(shù)，固定膀胱造瘺，然后行TURP術(shù)。先從膀胱頸口6點處開始切出一標志溝達外科包膜，遠端至精阜部，然后向兩側(cè)切除前列腺側(cè)葉及頂部，最后切除前列腺尖部。將電切鏡退至精阜遠端，觀察尿道外括約肌完整，無明顯殘余腺體突出，用膀胱沖洗器將膀胱內(nèi)的前列腺組織塊沖出。檢查手術(shù)創(chuàng)面，仔細止血后，留置F22三腔氣囊導管，予生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗。

術(shù)后一周拔除導尿管，夾閉膀胱造瘺管，白天正常排尿，睡前持續(xù)開放膀胱造瘺管，觀察排尿情況。排尿后打開膀胱造瘺管，測量膀胱殘余尿量（RUV）。若觀察連續(xù)3 d RUV<60 mL則拔除膀胱造瘺管，RUV≥60 mL則繼續(xù)保留膀胱造瘺管，于1個月后再次評估殘余尿量，若RUV<60 mL則拔除膀胱造瘺管，否則繼續(xù)保留造瘺管。術(shù)后半年隨訪尿動力檢查，并進行國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質(zhì)量評分（QOL）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后尿流動力學、IPSS、QOL比較

A組與B組術(shù)后在 Qmax、RUV、IPSS、QOL方面均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組最大Pdet術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組最大Pdet術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義。 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后拔除膀胱造瘺管率比較

A組總拔除膀胱造瘺管率為88.5%，B組總拔除造瘺管率為56.3%，兩組總拔除造瘺管率為76.2%。A組與B組總拔除造瘺管率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

良性前列腺增生是常見的老年男性疾病，其病理生理改變主要表現(xiàn)為前列腺增大、尿道長度延長、尿道阻力增大；早期膀胱逼尿肌代償性肥厚及收縮力增強，但長期的高尿道阻力及持續(xù)逼尿肌收縮失代償后，則出現(xiàn)逼尿肌收縮功能受損，逼尿肌萎縮、變薄，殘余尿量增多，從而導致逼尿肌收縮下降，甚至逼尿肌收縮無力。隨著社會老年化及生活水平的提高，越來越多的老年患者同時合并糖尿病，糖尿病膀胱（diabetic cystopathy，DCP）是糖尿病所引起的常見的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病率高，約占糖尿病患者的25%～85%[1]，DCP早期的主要特征為膀胱感覺功能減退和逼尿肌收縮力下降、殘余尿量增加。隨著病程延長及糖尿病膀胱功能障礙的出現(xiàn)，晚期主要癥狀為膀胱功能障礙引起的慢性尿潴留、腎積水，誘發(fā)嚴重的泌尿系感染，加重糖尿病腎病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，最終導致患者慢性腎功能不全[2]。

尿流動力學檢查能對下尿路癥狀客觀進行定量評估，是目前對DCP客觀評價最主要的手段。當前列腺增生合并糖尿病時，其下尿路癥狀較單純前列腺增生表現(xiàn)更為復雜。其典型的尿流動力學表現(xiàn)是膀胱感覺功能減退、順應性增高、膀胱容量及殘余尿量增加、膀胱逼尿肌收縮乏力，且膀胱逼尿肌受損程度較單純前列腺增生更為明顯[3]。膀胱過度活動也同樣困擾著DCP早期患者[4]，有報道在糖尿病患者中，約22.5%的患者存在膀胱過度活動的癥狀[5]。Kaplan SA等[6]研究發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮乏力的患者占23%，而膀胱逼尿肌反射亢進的患者卻占55%，本文認為這與糖尿病病程有關(guān)。早期的糖尿病患者，由于高血糖導致醛糖還原酶活性增強，神經(jīng)內(nèi)山梨糖酸的堆積導致交感以及副交感神經(jīng)受損；另外，由于膀胱膽堿能神經(jīng)對電場刺激反應提高，所以早期DCP患者膀胱逼尿肌反射亢進較多見[7]；另外，由于早期膀胱逼尿肌代償性肥大以及M受體密度升高，從而表現(xiàn)為膀胱逼尿肌收縮力增強[8]。而對于病程較長的晚期DCP患者，由于Na+-K+-ATP 酶代謝異常，使軸突病變及神經(jīng)代謝障礙加劇，導致膀胱感覺功能明顯減退，膀胱容量顯著增加，肌細胞代謝障礙使膀胱逼尿肌收縮力下降、順應性增加[9，10]。但Yamaguchi C等[11]通過對DCP患者的腦部進行核磁共振研究發(fā)現(xiàn)76.5%多發(fā)腦梗死的DCP患者出現(xiàn)膀胱過度活動癥狀，本文認為這可能是中樞和外周神經(jīng)病變同時起作用。李先承等[12]研究表明前列腺增生同時合并有糖尿病的患者在膀胱感覺減退及順應性增加方面的發(fā)生率，明顯高于單純的前列腺增生患者，在殘余尿量、初始尿意容量方面也明顯高于單純前列腺增生患者，而最大尿流率明顯低于單純前列腺增生患者。王東文等[13]回顧性分析70例糖尿病患者的尿動力學表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)早期組患者的初尿意膀胱容量為（151.67±24.07）mL，進展期患者初尿意膀胱容量為（268.16±13.90）mL，最大膀胱容量為（592.97±252.51）mL，最大自由尿流率為（8.61±2.04）mL/min，PQmax為（33.16±19.81）cmH2O，殘余尿為（169.03±137.25）mL?；颊唠S著病程逐漸出現(xiàn)膀胱感覺減退、最大膀胱容量明顯增大、最大尿流率下降、最大尿流時逼尿肌壓力下降、殘余尿量明顯增多等。瞿虎等[14]對76例前列腺增生伴糖尿病患者進行尿動力學檢查，同樣支持其典型的尿動力學改變是膀胱感覺功能及逼尿肌收縮功能顯著減退、膀胱容量以及殘余尿量增加，作者建議患前列腺增生的糖尿病患者應常規(guī)行尿動力學檢查。

以往對于伴有膀胱逼尿肌乏力的前列腺增生患者，藥物治療效果差，手術(shù)也一般采用膀胱造瘺治療，給患者生活帶來不便，生活質(zhì)量明顯降低，尤其是對于年齡較輕的老年人更難于接受。對于逼尿肌收縮乏力的前列腺增生患者，Keqin Z等[15]對前列腺增生患者手術(shù)前后尿動力學檢查進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同時合并有膀胱逼尿肌收縮力下降的前列腺增生患者行前列腺切除手術(shù)，雖然療效并不十分滿意，但本文認為進行前列腺切除手術(shù)仍有必要，因為有部分患者手術(shù)后膀胱逼尿肌收縮力能有所恢復。宋永勝等[16]認為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）同期膀胱造瘺有助于膀胱逼尿肌得到充分休息，有部分患者膀胱逼尿肌收縮力能夠得以恢復。鄧軍等[17]對46例并發(fā)逼尿肌收縮力減弱伴急性尿潴留的前列腺增生患者，進行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）+膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后患者平均最大尿流率較術(shù)前升高，平均殘余尿量、IPSS和QOL較術(shù)前降低，差異有顯著性。作者認為逼尿肌輕度受損的BPH患者行TURP加膀胱造瘺術(shù)治療可取得較好的效果。也有學者建議術(shù)前、術(shù)后口服鹽酸阿呋唑嗪，然后再行TURP聯(lián)合留置膀胱造瘺管，對前列腺增生引起的膀胱逼尿肌無力的恢復，有明顯的治療作用[18]。endprint

本組對合并逼尿肌收縮減弱的糖尿病前列腺增生患者，采用TURP+膀胱造瘺術(shù)治療，術(shù)后半年A組與B組術(shù)后在 Qmax、 RUV、IPSS、QOL均有明顯改善，A組最大Pdet改善明顯；但B組最大Pdet改善不明顯，A組總拔除膀胱造瘺管率為88.5%，B組總拔除造瘺管率為56.3%，兩組總拔除造瘺管率為76.2%。A組與B組總拔除造瘺管率差異有統(tǒng)計學意義。本組資料顯示逼尿肌損傷輕的患者術(shù)后逼尿肌收縮力有所恢復，且拔除造瘺管率高，建議對合并有逼尿肌損傷的糖尿病前列腺增生患者盡早手術(shù)。本組資料發(fā)現(xiàn)雖然B組最大Pdet術(shù)前、后無統(tǒng)計學差異，但術(shù)后在Qmax、RUV、IPSS、QOL明顯改善，可能在解除膀胱出口梗阻后借助腹壓來改善排尿癥狀的，因此，對這部分患者手術(shù)解除梗阻對于改善患者排尿癥狀仍有幫助。同時，部分逼尿肌損傷嚴重的糖尿病前列腺增生患者，手術(shù)治療后仍有可能拔除造瘺管，但對病例的選擇有一定的要求，應選擇一些較年輕、糖尿病病程短、合并糖尿病并發(fā)癥少、最大膀胱容量小于500 mL的患者，同時術(shù)前應充分告知患者有長期留置造瘺管可能。趙春利等[19]認為單純膀胱出口梗阻引起的膀胱逼尿肌收縮力下降，如膀胱逼尿肌輕、中度受損而腹壓較高者，可行TURP同期膀胱造瘺術(shù)；但對于膀胱逼尿肌重度受損且腹壓低者，則建議先行膀胱造瘺術(shù)，3個月后如膀胱逼尿肌功能有明顯改善，可再行TURP。楊宇峰等[20]建議對術(shù)前尿動力學檢查提示逼尿肌無反射的患者，手術(shù)效果可能會不滿意，但是作者認為對患者進行前列腺切除手術(shù)仍有必要，因為在解除了膀胱出口梗阻以后，避免了梗阻對逼尿肌的進一步損害，逼尿肌收縮功能有可能部分恢復；其次，膀胱出口梗阻解除后患者可以借助腹壓和剩余的逼尿肌收縮力可以排出更多的尿液，殘余尿量減少，患者排尿困難癥狀可得以改善，即便手術(shù)后患者逼尿肌收縮功能難以恢復，手術(shù)解除膀胱出口梗阻后，患者可以依靠腹壓來改善排尿。但對于這一部分逼尿肌無放射的糖尿病患者，考慮到糖尿病對膀胱逼尿肌的持續(xù)損傷，前列腺手術(shù)需慎重選擇及有待進一步研究。

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（收稿日期：2017-03-28）endprint