王曉軍，施燕飛，徐連生，張 紅

(1．四川省宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科 644000；2．遵義醫(yī)學院麻醉系，貴州遵義 563003)

論著·臨床研究

右美托咪定對體外循環(huán)心臟瓣膜置換患者術(shù)后腎功能的影響

王曉軍1，施燕飛1，徐連生1，張 紅2△

(1．四川省宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科 644000；2．遵義醫(yī)學院麻醉系，貴州遵義 563003)

目的 觀察右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換患者術(shù)后腎功能的影響。方法 50例風濕性心臟病患者隨機分為兩組：右美托咪定組(D組，n=25)及對照組(C組，n=25)。于術(shù)前(T0)，術(shù)后24 h(T1)、48 h(T2)、72 h(T3)、96 h(T4)采集動脈血，7600全自動生化分析儀(日立)檢查血清肌酐、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素-C(Cys-C)、腎小球濾過率(GFR)。結(jié)果 與T0比較，C組術(shù)后各時間點BUN、Cys-C值均明顯升高，而GFR降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；從T2 時點后各時間點BUN、Cys-C逐漸下降，而GFR逐漸升高，與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但T4時點各指標均未恢復到術(shù)前；與T0比較，血清肌酐術(shù)后各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組血清肌酐 T2、T3、T4與T0比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間同時點各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定可促進體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后腎功能的恢復，對腎臟有一定的保護作用。

體外循環(huán)；風濕性心臟??；腎功能試驗；麻醉,全身；右美托咪定

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是體外循環(huán)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者預后[1-2]；維持有效的腎臟灌注，提高腎小球濾過率(GFR)是預防體外循環(huán)下心臟手術(shù)相關(guān)腎損傷的有效措施之一。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可與腎臟的α2-AR受體結(jié)合，減少突觸前膜去甲腎上腺素的釋放并且擴張腎血管，增加腎血流量和腎小球濾過率，減輕腎缺血/再灌注損傷[3]。本研究通過觀察右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換患者腎功能的影響，探討其腎保護措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準:風濕性心臟瓣膜病患者，臨床癥狀穩(wěn)定，心功能小于或等于Ⅲ級，非二次手術(shù)；體外循環(huán)時間小于或等于3 h；無嚴重高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。病例排除標準：患者術(shù)前合并嚴重腎功能不全、術(shù)中低心排出量綜合征。臨床病例及分組：50例風濕性心臟瓣膜病患者體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬簽字同意，采用隨機雙盲法分為兩組：右美托咪定組(D組，n=25)，男9例，女16例，行單純二尖瓣置換術(shù)18例、單純主動脈瓣置換術(shù)1例、主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術(shù)6例；鹽水對照組(C組，n=25)，男9例，女16例，行單純二尖瓣置換術(shù)19例、單純主動脈瓣置換術(shù)3例、主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換術(shù)3例。實施手術(shù)操作及麻醉管理均為同一組人員。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 Ohmeda-Aespire-7900型麻醉機、飛利浦MP-40生命體征監(jiān)護儀、Stockert-sc型體外循環(huán)機、GEMpremier3000血氣分析儀、低流量空-氧混合(Sechrist3500)、日立7600全自動生化分析儀、國產(chǎn)西京膜肺，阜外型體外血管路及心肌保護液灌注器。

1.2.2 麻醉管理 患者入室面罩吸氧，生命體征監(jiān)護，開放外周靜脈通道，局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管連續(xù)動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液10 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/kg。行氣管內(nèi)插管，機控呼吸：潮氣量6～8 mL/kg、呼氣末正壓通氣(PEEP)6～8 cm H2O，吸氧濃度50%～100%。麻醉誘導后，D組15 min內(nèi)靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(批號：15110932,恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg，后以0.5 μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵注至術(shù)畢；C組15 min內(nèi)靜脈輸注生理鹽水1 μg/kg，隨后以0.5 μg/kg速度經(jīng)靜脈泵注至術(shù)畢。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚2 mg·kg-1·h-1、間斷吸入1%～2%七氟烷吸入劑實施靜/吸復合麻醉，于劈胸骨、主動脈插管及停體外循環(huán)各時間點分別經(jīng)中心靜脈注入枸櫞酸芬太尼注射液10 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.05 mg·kg-1·h-1連續(xù)靜脈泵注，至術(shù)畢。右中心靜脈穿刺連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測，體外循環(huán)復溫時中心靜脈泵入多巴胺5～8 μg·kg-1·h-1，依據(jù)心臟復跳及血流動力學變化情況調(diào)整血管活性藥物種類及劑量如：去甲腎上腺素注射液、腎上腺素注射液、多巴酚丁胺注射液等。

1.2.3 體外循環(huán)管理 正中開胸主動脈、上下腔靜脈插管,連接體外循環(huán)管路，肝素化[肝素靜脈注射400 U/kg，活化全血凝固時間(ACT)>480 s]后建立體外循環(huán)。體外循環(huán)采用西京膜式氧合器。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流采用淺低溫、50%～100%氧濃度氧合循環(huán)，升主動脈根部順行灌注高鉀血停搏液保護心肌，間隔30 min首劑量減半復灌；心包腔放置冰屑局部降溫心肌保護。體外循環(huán)中維持淺低溫，并連續(xù)監(jiān)測動脈血氣調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡。停體外循環(huán)后常規(guī)魚精蛋白中和肝素。術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)帶管入心臟重癥監(jiān)護室。

1.2.4 檢測指標 分別于術(shù)前(T0)，術(shù)后24 h(T1)、48 h(T2)、72 h(T3)及96 h(T4)采集新鮮動脈血檢查血清肌酐(Crea)、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素-C(Cys-C)、GFR；觀察麻醉及術(shù)中生命體征、動脈血氣相關(guān)指標；記錄體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、心臟復跳狀況、后并行時間、術(shù)中尿量及色澤、患者輸注機血、冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)停留時間、術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 完成心內(nèi)操作后開放升主動脈，37例患者心臟自動復跳，13例電除顫復跳。術(shù)后隨訪50例患者均痊愈出院。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、左心室射血分數(shù)(LVEF)、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中平均動脈壓(MAP)、術(shù)中紅細胞壓積(HCT)、術(shù)中乳酸(Lac)、術(shù)中尿量、升主動脈阻斷時間、后并行時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、患者輸注體外循環(huán)停機血量、CCU及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 兩組患者腎功能指標比較 C組Crea水平T2、T3、T4與T1比較，明顯降低(P<0.05)；與T0比較，術(shù)后各時間點BUN、Cys-C水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后各時間點 GFR水平明顯降低，與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T2時點開始逐漸回升，T2、T3、T4與T1比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D組T1時與T0時比較，Crea水平升高(P>0.05),T2開始逐漸降低，T2、T3、T4明顯低于T0、T1(P<0.05)。T1時BUN水平高于T0(P<0.05)，T2開始逐漸降低。T1 Cys-C水平明顯高于T0(P<0.05)，T1與T0比較，GFR下降明顯(P<0.05)。D組與C組組間同時點Crea、BUN、Cys-C、GFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者不同時間點腎功能指標的比較

續(xù)表2 兩組患者不同時間點腎功能指標的比較

a:P<0.05，與T0時比較；b:P<0.05，與T1時比較；c:P<0.05，與T2時比較

3 討 論

體外循環(huán)下心臟瓣膜置換手術(shù)是風濕性心臟病患者治療非常有效的方法之一，然而體外循環(huán)期間整個機體是處于控制性休克狀態(tài)，腎組織的低灌注可能導致腎功能的下降[4]；血流通過非生物界面時導致的全身性炎癥反應及釋放大量氧自由基也是腎損傷的原因之一[5]；各種微栓的脫落直接對腎臟的損傷，以及其他多種綜合因素，導致體外循環(huán)術(shù)后不少患者出現(xiàn)不同程度的腎損傷[6]。因此，體外循環(huán)中采取多種的綜合措施對臟器保護尤為重要[7]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定術(shù)中靜脈輸注明顯降低老年患者非心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生，以及心臟外科手術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率、病死率[8-9]。研究報道，體外循環(huán)行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中應用右美托咪定明顯降低腎損傷及術(shù)后AKI的發(fā)生率[10-12]。

目前，國內(nèi)外將BUN、Crea作為篩查腎損傷的指標已被廣泛應用。本研究顯示，術(shù)前兩組BUN、Crea水平無明顯差異，術(shù)后24 h兩組BUN明顯高于術(shù)前(P<0.05)，Crea有升高趨勢，說明體外循環(huán)對患者腎功能有一定影響；隨著術(shù)后時間的延長，D組BUN、Crea值逐漸恢復到術(shù)前，而C組術(shù)后各時點BUN值仍明顯高于術(shù)前；提示右美托咪定可能有改善腎功能的作用。Cys-C 是一種非糖基化的堿性蛋白，是半胱氨酸蛋白酶的一種有效抑制劑，只能通過腎小球濾過排泄，不受腎外因素的干擾，在體內(nèi)產(chǎn)生速率穩(wěn)定，是反映早期腎小球濾過功能受損的一個理想、可靠的指標，當腎小球有輕微損傷時，Cys-C的濃度就會迅速升高[13]；GFR也是評價腎功能最準確的指標；Cys-C與GFR具有明顯的相關(guān)性[14]，即當Cys-C濃度升高時，GFR降低，腎功能有不同程度損傷。本研究顯示，C組術(shù)后各時間點與術(shù)前比較，Cys-C均明顯升高，而GFR均降低(P<0.05)，術(shù)后24 h變化最明顯，術(shù)后36 h后逐漸恢復，但術(shù)后96 h均仍未恢復到術(shù)前水平，說明體外循環(huán)可能導致一定程度的腎損傷；D組與C組Cys-C及GFR變化趨勢一致，但48 h后各項指標逐步恢復接近術(shù)前，較C組恢復快，表明右美托咪定能增加GFR及減輕腎損傷；可能是通過激動中樞、外周交感神經(jīng)突觸前和腎臟局部的α受體，減輕手術(shù)等刺激引起的應激反應，降低循環(huán)和局部的去甲腎上腺素濃度，從而避免了腎血管的劇烈收縮。

兩組患者的各項指標Crea、BUN、Cys-C及GFR的術(shù)前及術(shù)后值均在正常值范圍內(nèi)變化，可能是由于手術(shù)時間短，術(shù)后心臟功能明顯改善，腎損傷輕微。

綜上所述，體外循環(huán)中靜脈泵注右美托咪定，可促進心臟瓣膜置換術(shù)患者腎功能的恢復，對減少圍術(shù)期并發(fā)癥有潛在的臨床意義。

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Effects of dexmedetomidine on postoperative renal function in patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass*

WangXiaojun1,ShiYanfei1,XuLiansheng1,ZhangHong2△

(1.DepartmentofAnesthesiology,YibinMunicipalFistPeople′sHospital,Yibin,Sichuan644000,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,ZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on renal function in the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass.Methods Fifty patients with rheumatic heart disease were randomly divided into the dexmedetomidine group (group D,n=25) and control group ( group C,n=25).Arterial blood samples were collected before operation (T0),at postoperative 24 h (T1),48 h (T2),72 h (T3) and 96 h (T4) respectively.Serum Crea,blood urea nitrogen,cystatin C(Cys-C) and glomerular filtration rate(GFR) were detected by the Hitachi7600 automatic biochemical analyzer.Results Compared with T0,the levels of BUN and Cys-C at postoperative various time points were significant increased,while GFR was decreased,the differences were statistically significant (P<0.05).The levels of BUN and Cys-C started to gradually decrease and GFR started to increase from T2,the difference compared with that at T0 was statistically significant(P<0.05).But the levels of various indicators at T4 did not recovered to those before operation;compared with T0,serum Crea level had no statistical difference among postoperative various time points(P>0.05).Serum Crea level at T2-T4 in the group D was significantly lower than that at T0,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no statistically significant difference in Crea,BUN,Cys-C and GFR between the two groups(P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine can promote the recovery of postoperative renal function in the patients with cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass and has a certain protective effect on kidney.

extracorporeal circulation;rheumatic heart disease;kidney function tests;anesthesia,general;dexmedetomidine

四川省衛(wèi)計委資助項目資助項目(110601)；四川省宜賓市科技局基金資助項目(2014SF015)。

王曉軍(1966-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管麻醉及體外循環(huán)的研究。

△通信作者，E-mail:wangxiaojunwx@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.007

R782.05+4

A

1671-8348(2017)24-3336-03

2016-12-26

2017-03-14)