安豐鐵，周科偉，麥李鵬

佛山市順德區(qū)公安局，廣東佛山 528300

涉及醫(yī)療糾紛的新生兒死亡案例法醫(yī)病理學(xué)分析

安豐鐵，周科偉，麥李鵬

佛山市順德區(qū)公安局，廣東佛山 528300

目的 分析涉及醫(yī)療糾紛的新生兒死亡案例的臨床及法醫(yī)病理學(xué)特征，旨在為提高臨床診斷正確率、減少新生兒死亡率及預(yù)防醫(yī)療糾紛提供思路。方法 對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系自2007—2014年30例死亡新生兒尸體解剖的檢案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 新生兒出生后24 h內(nèi)死亡19例(63.34%)，死亡男嬰21例(70%)。死亡原因主要為新生兒窒息、新生兒肺炎、失血性休克和肺動(dòng)脈高壓等。臨床診斷不符合率為40%。造成醫(yī)療糾紛原因主要為死因不明、產(chǎn)后觀察不足、處理不及時(shí)、溝通不耐心和漏診誤診等。結(jié)論 保證醫(yī)療行為符合醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)范，加強(qiáng)新生兒護(hù)理意識(shí)、強(qiáng)化產(chǎn)前檢查及孕期保護(hù)是降低新生兒死亡率、提高新生兒疾病臨床診斷率的有效手段。

新生兒；醫(yī)療糾紛；法醫(yī)病理學(xué)；尸體解剖

近年來(lái)，隨著醫(yī)患雙方關(guān)系的日益緊張，由嬰幼兒死亡引起的醫(yī)療糾紛在所有醫(yī)療糾紛中占據(jù)很大比例[1]，且由于新生兒病具有發(fā)病急、病情重且癥狀不典型，易造成死亡等特點(diǎn)，新生兒相關(guān)的醫(yī)療糾紛更成為焦點(diǎn)[2]。目前臨床相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，媒體全程公開(kāi)報(bào)道更少。該文旨在通過(guò)對(duì)科研合作單位南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系2007—2014年間受理的廣東省內(nèi)的30例涉及醫(yī)療糾紛的新生兒死亡尸檢案例進(jìn)行回顧性研究，分析新生兒死亡的臨床及法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)。該文在醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)范、相關(guān)人員是否有新生兒護(hù)理意識(shí)、強(qiáng)化產(chǎn)前檢查及提高新生兒疾病臨床診斷率、預(yù)防醫(yī)療糾紛采取必要的有效措施、積極合理進(jìn)行尸檢等方面提出自己的見(jiàn)解。積累經(jīng)驗(yàn)及吸取教訓(xùn)、提高診斷水平是規(guī)范合法處理醫(yī)療糾紛的必要途徑。該文為相關(guān)臨床工作者提供了必要的參考。

1 材料與方法

該研究資料均選自南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系2007—2014年涉及醫(yī)療糾紛的死亡新生兒尸檢案例，包括病史資料、妊娠分娩及新生兒出生情況、尸檢記錄、病理檢驗(yàn)和死亡原因等方面。分別從新生兒的性別、存活時(shí)間、妊娠和分娩情況、糾紛原因、病理檢驗(yàn)和死亡原因等方面進(jìn)行分析，探討其臨床和病理學(xué)特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

該組30例新生兒的檢案中，男性21例，女性9例，男女之比為7:3，男性比例明顯高于女性，可能與男嬰肺成熟晚于女?huà)?、染色體脆性大和抵抗力差有關(guān)[3]。被鑒定人胎齡、產(chǎn)出方式、出生體重、死亡時(shí)間分布范圍見(jiàn)圖1。

圖1 被鑒定人胎齡(A）、產(chǎn)出方式(B)、出生體重(C)和死亡時(shí)間(D)分布統(tǒng)計(jì)

2.2 病情分析及病理診斷

該組30例新生兒的檢案中,在醫(yī)院治療后死亡的有25例，另外5例沒(méi)有相關(guān)病歷資料，因其未到達(dá)醫(yī)院救治則發(fā)生死亡。臨床及病理診斷新生兒死亡原因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)圖2。

圖2 病理診斷(A)和臨床診斷(B)死亡原因檢案例數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.3 診斷符合率

在該組30例新生兒的檢案中，除5例因從發(fā)病到死亡時(shí)間短暫未到醫(yī)院救治，其余25例均有臨床病歷及相關(guān)診斷。其中臨床診斷與法醫(yī)病理診斷相符合的一共15例（占60%），不相符合的10例（占40%）。

2.4 醫(yī)療糾紛

30例死亡案例中,24例涉及醫(yī)療糾紛，并以足月產(chǎn)體重正常的男嬰多見(jiàn)(83.3%)。24例糾紛案例中,由于死因不明引起糾紛11例(45.8%),懷疑藥物使用不當(dāng)5例(20.8%),懷疑誤診漏診4例(16.6%),懷疑診治延誤4例(16.6%)。經(jīng)鑒定后屬非醫(yī)療過(guò)失性糾紛15例(62.5%),醫(yī)療過(guò)失性糾紛9例(37.5%)。醫(yī)療過(guò)失性糾紛發(fā)生的原因以觀察不仔細(xì)、處理不及時(shí)最常見(jiàn),有4例(44.4%),其次為誤診漏診2例(22.2%),告知不足2例(22.2%),暴力助產(chǎn)致產(chǎn)傷1例（11%）。涉及醫(yī)療糾紛的醫(yī)院以市級(jí)醫(yī)院最多(58.7%),縣區(qū)級(jí)醫(yī)院次之(38.9%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及個(gè)人診所較為少見(jiàn)(2.4%)。

3 討論

3.1 新生兒死亡原因分析

該組新生兒死亡原因主要以窒息、感染性疾病為主，占全部死亡原因70%。新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死因的最主要因素，宮內(nèi)窘迫及羊水吸入是其發(fā)生窒息及吸入性肺炎的根本原因[4-8]，同時(shí)該組資料顯示，患兒大部分死亡在出生1 d內(nèi)，因此，預(yù)防宮內(nèi)窘迫及羊水吸入對(duì)減少新生兒死亡至關(guān)重要，提倡科學(xué)的孕期保健及定期產(chǎn)前檢，重點(diǎn)關(guān)注如妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、過(guò)期妊娠、胎盤(pán)老化、貧血、胎兒發(fā)育遲緩、前置胎盤(pán)、合并心臟病等。感染性疾病在死因中占第2位，以感染性肺炎最多見(jiàn)[5-9]，該組感染性疾病的10例（33.33%，其中新生兒肺炎8例），以吸入性肺炎最為多見(jiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善，控制新生兒感染的發(fā)生與發(fā)展，及時(shí)有效地防治孕婦及新生兒感染，可有效降低新生兒因感染而死亡。

3.2 臨床漏診、誤診原因分析

對(duì)有病例資料的25例進(jìn)行臨床及病理解剖分析得出，其主要疾病誤診、漏診的原因如下：①新生兒疾病臨床表現(xiàn)不典型，體征不明顯[10-11]。如間質(zhì)性肺炎，肺透明膜病、吸入性肺炎、感染性肺炎、窒息等均有呼吸困難、發(fā)紺。如發(fā)病急快嚴(yán)重，生產(chǎn)史、發(fā)病情況不詳，必要的輔助檢查來(lái)不及做，常引起誤診、漏診。②新生兒發(fā)病急、病情變化快，機(jī)體抵抗力低下及新生兒自身基本能夠的癥狀或不適不能描述，另外醫(yī)護(hù)人員對(duì)其病情觀察不夠仔細(xì)、體檢不夠認(rèn)真，輔助檢查不及時(shí)，也可造成誤診、漏診。如1例肺炎患兒，住院次日死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，雙肺大面積肺泡腔內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，體檢疏忽，病重未能及時(shí)攝胸片而漏診。③同一系統(tǒng)或不同系統(tǒng)的不同疾病的某些臨床癥狀及體征常常相同或相似，早期鑒別診斷難度很大，易被誤診或難以診斷。④臨床診斷的局限性，對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)不足，如新生兒肺透明膜病、新生兒先天性肺發(fā)育不全等。

3.3 醫(yī)療糾紛與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的防范

新生兒死亡率相對(duì)較高，且死亡時(shí)間多在出生1周內(nèi)，此時(shí)產(chǎn)婦還未康復(fù)出院，非常容易引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]，針對(duì)上述部分案件調(diào)查，引起此類(lèi)糾紛的主要原因有醫(yī)患溝通不充分，未盡合理的告知業(yè)務(wù)，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力不足，部分醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心，患方缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)診療期望值過(guò)高等因素。為減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格按照診療規(guī)范執(zhí)行診治，并通過(guò)更新和加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高診療水平以減少醫(yī)療糾紛；提高溝通技巧，普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，增加醫(yī)患互相理解；在病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)折或者針對(duì)重癥患兒提前做好告知和解釋，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛后，與家屬做好溝通和解釋工作，盡快進(jìn)行尸檢以明確死因[13-16]，需要時(shí)再進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定或醫(yī)療事故鑒定或協(xié)商處理。

實(shí)際處理過(guò)程中，分析和判斷死因與醫(yī)護(hù)人員職責(zé)之間的關(guān)系，是法醫(yī)學(xué)上一個(gè)復(fù)雜而值得探討的問(wèn)題，目前第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)主要遵從以下4大原則[17]：①是否違反現(xiàn)行衛(wèi)生法律、法規(guī)；②是否盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)；③是否盡到“告知義務(wù)”并獲得患者的“知情同意”；④結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)和結(jié)果回避義務(wù)。例如肺出血及肺透明膜病而造成的死亡，因其發(fā)病機(jī)理不明，死亡率高[13]，醫(yī)護(hù)人員只要盡力搶救，對(duì)死亡應(yīng)無(wú)責(zé)任。分娩時(shí)因嚴(yán)重羊水吸入窒息和羊水吸入性肺炎而造成的死亡，要分析分娩時(shí)是否存在造成羊水吸入的客觀原因，如臍帶、胎盤(pán)及母體等方面的各種因素，主觀上是否積極處理等。若客觀上存在原因而主觀上又作了努力，則醫(yī)護(hù)人員應(yīng)無(wú)責(zé)任；否則醫(yī)護(hù)人員有一定責(zé)任。產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血而造成的死亡，要分析助產(chǎn)方法有否不當(dāng)之處，無(wú)客觀原因引起的產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血，醫(yī)護(hù)人員負(fù)有一定責(zé)任。

該組30例醫(yī)療糾紛9例確定診療過(guò)程存在過(guò)錯(cuò)，基本涉及上述4大基本原則，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就上述原則從各方面完善自身，防范醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的發(fā)生，如加強(qiáng)制度建設(shè)，促進(jìn)公證處理，提高病歷書(shū)寫(xiě)和管理的規(guī)范性固定證據(jù)，提高診療水平，避免誤診、誤治，遵循外科臨床原則，避免手術(shù)失誤，建立合理的會(huì)診轉(zhuǎn)診制度等。

4 結(jié)論

保證醫(yī)療行為符合醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)范，加強(qiáng)新生兒護(hù)理意識(shí)、強(qiáng)化產(chǎn)前檢查及孕期保護(hù)是降低新生兒死亡率、提高新生兒疾病臨床診斷率的有效手段，同時(shí)也是預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的有效措施，積極合理進(jìn)行尸檢，有助于臨床醫(yī)生積累經(jīng)驗(yàn)及吸取教訓(xùn)，提高診斷水平，同時(shí)也是規(guī)范合法處理醫(yī)療糾紛的必要途徑。

[1]資麗華，蔡碩德，吳曉琳.小兒87例尸檢病理及臨床分析[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2001，8(2):107-108.

[2]周志剛，郭芳.新生兒早期死亡的病理解剖分析及其與分娩因素的相關(guān)性[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)2002(6)：63-65.

[3]王海榮.19個(gè)新生兒死亡醫(yī)療糾紛案例的法醫(yī)病理學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2012，4(5):53-54.

[4]伊麗，臧立新.184例住院新生兒死亡原因分析及對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2012(19):100.

[5]姚靜，岑錫棠.221例新生兒吸入性肺炎死亡病例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，1985（12）：3.

[6]劉保華，關(guān)智勇，曾紅燕，等.新生兒死亡危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)兒童保健雜志,2007,15(1):11-12,15.

[7] 馮云，劉智昱，張丹.新生兒死亡分析及干預(yù)措施[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,20(8):988-989.

[8]吳興龍，黃佳佳，譚娜，等.嬰幼兒58例死亡原因尸檢病理和醫(yī)療糾紛原因分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29(6):431-425.

[9]劉一輝，黃曉碧，張美文.1083例住院分娩圍產(chǎn)兒死亡資料分析[J].中國(guó)婦幼保健,2006，21(2)：209-221.

[10]寧建英，谷強(qiáng).94例新生兒死亡原因分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2008(2):105-106.

[11]趙翠香，雷銀香，李平潔.新生兒死亡原因分析及干預(yù)措施[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(2):179.

[12]米弘瑛，李利，楊景輝.五年新生兒死亡原因分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(17):5195-5196.

[13]羅茜，肖年，周曉軍，等.重慶市2005～2008年1297例新生兒死亡分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(24):3084-3086.

[14]高陽(yáng)，郭曉鈺.78例新生兒死亡情況調(diào)查分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013(4):98.

[15]張瑞云，程春華，楊曉如.新生兒死亡12例誤診原因分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006(20):3953.

[16]彭鳳翔，周建麗，張繼萬(wàn)，等.新生兒死亡所致醫(yī)療糾紛六例尸檢結(jié)果分析[J].臨床誤診誤治,2012(11):73-76.

[17]夏文濤，朱廣友.醫(yī)療糾紛的鑒定與防范.上海[M].北京：科學(xué)出版社,2015.

R89

A

1672-5654（2017）07（c）-0113-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.113

2017-04-23）

安豐鐵（1979-），男，山東淄博人，本科，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)。