王欣同 程方圓 鐘殿勝 張麗沙 孟凡路 邵宜 于濤

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion, MPE）由胸膜的原發(fā)惡性病變或轉(zhuǎn)移或侵襲至臟壁層胸膜而引起的胸腔積液。美國(guó)每年發(fā)生惡性胸腔積液的人數(shù)超過(guò)150,000人[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MPE最常見(jiàn)的病理分型是腺癌，肺癌是常見(jiàn)原因[2]。一旦確診MPE則可能失去手術(shù)機(jī)會(huì)，且預(yù)后較差，中位生存期僅3個(gè)月-12個(gè)月[3]。因此，應(yīng)在盡量減少患者痛苦的前提下，準(zhǔn)確而快速的明確胸腔積液的性質(zhì)或引起MPE的原因，為后續(xù)治療提供有效的依據(jù)。胸腔鏡、氣管鏡、胸水細(xì)胞學(xué)等[3,4]是臨床確診MPE常用方法。胸腔鏡因存在有創(chuàng)性，部分患者不能進(jìn)行，且普及率不高，而細(xì)胞涂片則診斷率不高且在鑒別細(xì)胞類型上有一定的難度。胸腔積液沉淀物則可以通過(guò)結(jié)合相關(guān)化學(xué)染色，不僅將MPE診斷率提高[5,6]，甚至可指出原發(fā)病灶[7]。作者回顧性分析2010年4月-2016年10月在我院呼吸科及腫瘤科就診的103例惡性胸腔積液患者，結(jié)合胸腔積液沉淀物相關(guān)臨床資料，探討胸腔積液沉淀物在MPE診斷中的獨(dú)特臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年4月-2016年11月就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科及腫瘤科的103例惡性胸腔積液患者，通過(guò)自然靜置法或血液凝集法留取了沉淀物。其中，男性49例，女性54例，最小年齡32歲，最大年齡92歲，平均年齡67歲。有71例患者同時(shí)行手術(shù)、胸腔鏡、經(jīng)皮胸膜穿刺、支氣管鏡、腸鏡、PETCT等檢查；32例患者僅通過(guò)胸水沉淀物確定MPE，甚至原發(fā)病灶。75例患者同時(shí)送檢胸水液基細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2 方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué) 患者行穿刺引流術(shù)后，取胸水15 mL于試管，3,000 r/min，離心10 min，棄上清液，取沉渣涂片3張，95%乙醇固定，HE染色，光鏡觀察。

1.2.2 胸腔積液沉淀物 ①自然靜置法留取沉淀物：患者行胸腔穿刺引流積液至引流袋中，留取600 mL-1,000 mL，放置于無(wú)污染區(qū)靜置2 h-6 h，待出現(xiàn)塊狀沉淀物后，棄上清液，用無(wú)菌鑷子或無(wú)菌棉簽將沉淀物取出（圖1A）。②血液凝集法制作沉淀物 若引流液在靜置后仍未形成滿意的塊狀沉淀物，可采用血液凝集法制作沉淀物。步驟如下：首先將部分上清液排出，抽取底部2-5管（10 mL/管）沉淀液置離心管中，1,000 rpm，離心5 min，棄上清液，分別將離心管底部少量沉淀物放入無(wú)菌的標(biāo)本盒中，抽取患者的新鮮血液1 mL，加入標(biāo)本盒中，靜置半小時(shí)，形成血凝塊。用無(wú)菌鑷子或者是無(wú)菌棉簽將血凝塊取出（圖1B）。將上述方法獲得的沉淀物放入10%的中性福爾馬林溶液中固定，送病理科，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片，HE染色，免疫組化染色。

圖 1 標(biāo)本獲取方式。A：靜置法沉淀物標(biāo)本；B：血凝集法沉淀物標(biāo)本。Fig 1 Methods obtaining cell block specimens. A: the specimen of natural sedimentation; B: the specimen of plasma coagulation method.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液沉淀物的確診情況 在103例惡性胸腔積液中，通過(guò)沉淀物方法確診的有90例（診斷率87.4%）（表1），13例陰性的患者，經(jīng)氣管鏡等有創(chuàng)操作確診惡性腫瘤病變，經(jīng)臨床及胸部CT及胸水常規(guī)或細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查證實(shí)為惡性胸腔積液。

2.1.1 71例患者同時(shí)行氣管鏡等方法與胸腔積液沉淀物方法結(jié)果比較 71例患者通過(guò)兩種診斷方法比較，胸水沉淀物方法明確診斷58例，診斷陽(yáng)性率為81.7%；氣管鏡等其他方法明確診斷62例，診斷陽(yáng)性率為87.3%。其中診斷一致的有47例，診斷一致率為66.2%。不一致的有24例，有9例雖做氣管鏡等檢查但診斷未明確，有6例行氣管鏡結(jié)果陰性，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，3例PET-CT雖指出多部位代謝增高，但未具體明確診斷，上述病例則通過(guò)胸水沉淀物方法明確惡性病變乃至病理類型，甚至指出原發(fā)病灶來(lái)源（表2）。

2.1.2 103例MPE患者首先確診方法 103例患者中，首先通過(guò)胸水沉淀物方法明確診斷的有46例，占所有確診MPE患者的44.7%。其中，32例（31.1%）患者僅通過(guò)胸水沉淀物明確診斷；5例（4.9%）通過(guò)胸水沉淀物診斷提示后，又通過(guò)其他方法證實(shí)；9例（8.7%）其他診斷方法未明確，最終由胸水沉淀物確診（圖2）。

表 1 90例胸腔積液沉淀物明確診斷情況Tab 1 90 patients diagnosed by cell block

表 2 71例患者胸腔積液沉淀物方法與其他檢查方法結(jié)果比較Tab 2 Conventional cell block and other methods diagnostic results

2.1.3 46例胸腔積液沉淀物首先明確診斷的特殊案例其中，6例患者首發(fā)癥狀僅為胸腔積液，通過(guò)胸腔積液沉淀物方法明確為惡性，有2例指出了病變來(lái)源。4例患者通過(guò)影像學(xué)檢查指出兩種或多種占位性病變，通過(guò)胸水沉淀物明確了原發(fā)病灶，為后續(xù)治療指明方向（表3）。

2.2 胸腔積液沉淀物與液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法的比較 75例MPE患者同時(shí)送檢胸腔積液沉淀物及液基細(xì)胞學(xué)，通過(guò)HE染色及免疫組化方法，胸腔積液沉淀物陽(yáng)性率為86.7%（65例）；液基細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為44.0%（33例），兩種方法對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.29，P＜0.005，表4）。

2.3 胸腔積液沉淀物HE染色及免疫組化染色結(jié)果 總結(jié) 90例由胸水沉淀物確診的惡性病變患者，HE染色后有58例（64.4%）可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，8例（8.9%）見(jiàn)可疑腫瘤細(xì)胞，24例（26.7%）見(jiàn)核異質(zhì)細(xì)胞（圖3）。其中通過(guò)結(jié)合免疫組化后，全部確診為惡性病變。

90例胸腔積液沉淀物HE染色結(jié)合免疫組化染色的結(jié)果顯示：腺癌（圖4A）61例（67.8%），鱗癌（圖4B）2例（2.2%），小細(xì)胞癌（圖4C）7例（7.8%），肉瘤樣癌1例（1.1%），間皮瘤（圖4D）3例（3.3%），病理類型不確定16例（17.8%）。有23例（25.6%）結(jié)合免疫組化相關(guān)抗體指出原發(fā)病灶或可能來(lái)自的原發(fā)病，如來(lái)自肺的TTF-1（圖5A）和NapsinA（圖5B）。

圖 2 103例MPE患者首先確診方法Fig 2 The first dignositic method of 103 MPE patients

圖 3 90例胸腔積液沉淀物HE染色結(jié)果Fig3 90 cases′results of cell block cytospin HE staining

圖 4 40倍顯微鏡下不同病理類型HE染色圖片。A：腺癌；B：鱗癌；C：小細(xì)胞癌；D：間皮瘤。Fig 4 HE staining of different pathological types (×40). A:adenocarcinoma; B: squamous cell carcinoma; C: small cell carcinoma;D: mesothelioma.

圖 5 400倍顯微鏡下部分免疫標(biāo)記物免疫組化染色圖片。A：TTF-1陽(yáng)性；B：Napsin A陽(yáng)性。Fig 5 Immuno-staining of partial expression in the cells of cell block by immunohistochemistry (×400). A: TTF-1 positive; B: Napsin A positive.

2.4 獲得沉淀物標(biāo)本的方式及送檢標(biāo)本確診率 103例患者共送檢141次沉淀物標(biāo)本，其中118次（83.7%）送檢標(biāo)本由自然靜止法獲得，23次（16.3%）送檢標(biāo)本由血液凝集法獲得。90例確診病例中，68例（75.6%）患者由第一次送檢標(biāo)本確診，19例（21.1%）患者由第二次送檢標(biāo)本確診，3例（3.3%）患者送檢3次及以上送檢標(biāo)本確診（圖6）。

表 3 典型病例摘要Tab 3 Abstract of typical cases

表 4 胸腔積液沉淀物及液基細(xì)胞學(xué)法對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞檢出率的比較Tab 4 Conventional cytology smear and cell block technique diagnostic rations

圖 6 103例患者標(biāo)本送檢確診率分布圖Fig 6 103 patients diagnosis rate of submitted specimen

3 討論

幾乎所有的惡性腫瘤在疾病的發(fā)生及進(jìn)展的過(guò)程中均可侵襲胸膜引起MPE[8]。支氣管鏡、經(jīng)皮胸膜穿刺、胸腔鏡等是目前臨床上常用的確診手段。但是上述檢查均有一定的有創(chuàng)性，除了有創(chuàng)性，部分患者無(wú)法進(jìn)行外，胸腔鏡檢查即使在大醫(yī)院中也不普及。胸腔積液沉淀物方法操作方便、有創(chuàng)性小，幾乎所有的胸腔積液患者均可進(jìn)行[9]，并且隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，相比細(xì)胞學(xué)方法能顯著提高M(jìn)PE的診斷率[10,11]。李月川等[12]首先在文獻(xiàn)中介紹通過(guò)自然靜置法獲得胸腔積液沉淀物。本研究在此基礎(chǔ)上，對(duì)靜置無(wú)法形成沉淀物的胸水，通過(guò)血凝法制作沉淀物，最大可能獲取患者診斷價(jià)值的有利信息。

本研究中103例MPE患者，胸水沉淀物方法確診率為87.4%，而且32例僅行沉淀物明確診斷。胸腔積液沉淀物檢查對(duì)于原發(fā)病灶的診斷亦有很大的幫助[13,14]。本研究中，46例由胸水沉淀物首先確診的患者，既有僅表現(xiàn)為胸腔積液者；也有胸腔積液伴發(fā)多處占位性病變患者，需要明確原發(fā)病灶；還有氣管鏡等檢查未能明確診斷者。這些患者通過(guò)胸水沉淀物，最終明確了胸水性質(zhì)，甚至病變來(lái)源，找到了原發(fā)病灶，為后續(xù)治療指明方向。所以，胸水沉淀物可作為其他檢查的補(bǔ)充方法，甚至可能是唯一的確診方法。

本研究中，胸腔積液沉淀物和液基細(xì)胞學(xué)對(duì)腫瘤細(xì)胞的檢出率分為86.7%與44.0%，胸腔積液沉淀物的確診率明顯優(yōu)于細(xì)胞學(xué)，這和Koksal、Bhanvadia、Jalal等[5,6,15]的結(jié)論一致。Ugurluoglu等[16]研究中與細(xì)胞涂片相比，沉淀物不僅可以提高M(jìn)PE的檢出率，甚至可增加腺癌、鱗癌等組織病理類型診斷。

通過(guò)常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色，胸腔積液沉淀物診斷的90例MPE患者中有74例明確病理類型，腺癌最常見(jiàn)（67.8%）。需要指出的是，雖然不同來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腺癌，它們的細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有一定的差別[17]，但即使經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生，僅僅依靠沉淀物的細(xì)胞形態(tài)學(xué)，也很難確定轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)部位。所以臨床醫(yī)生送檢時(shí)，應(yīng)盡可能提供詳細(xì)的臨床資料，尤其是影像學(xué)的臨床資料，為病理科醫(yī)生推測(cè)原發(fā)灶及選擇特異性抗體提供依據(jù)。

103例患者共送檢141次沉淀物標(biāo)本，多數(shù)送檢標(biāo)本由自然靜止法獲得，標(biāo)本2 h-6 h內(nèi)能形成滿意的組織塊，若靜置的時(shí)間超過(guò)6 h，細(xì)胞核可能會(huì)出現(xiàn)裂解，加大識(shí)別惡性細(xì)胞的難度，甚至誤診。本研究中，23例標(biāo)本起初僅有少量分散的沉淀物或絮狀物，不能直接固定，在應(yīng)用血凝集法后形成了血凝塊，最大程度的保證送檢機(jī)會(huì)。

我們的數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)患者送檢1次-2次即可明確診斷，3次以上的送檢不能增加陽(yáng)性率（3.3%），且會(huì)增加患者額外的費(fèi)用。Bielsa等[18]報(bào)道，第3次送檢的標(biāo)本，僅僅確定了10.3%的病例。根據(jù)指南推薦[19]，若連續(xù)送檢兩次胸水細(xì)胞學(xué)結(jié)果均為陰性，不推薦再次送檢。

終上所述，通過(guò)自然靜置法或血液凝集法獲得的胸腔積液沉淀物具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、易推廣、不需要特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)。胸水沉淀物不僅可以明顯增加腫瘤細(xì)胞的檢出率，還可以幫助確定MPE病理類型及原發(fā)灶，甚至對(duì)于存在有創(chuàng)檢查禁忌癥或者一般狀態(tài)較差的患者，胸腔積液沉淀物檢查可能是唯一的確診方法。該項(xiàng)檢查的獨(dú)特診斷優(yōu)勢(shì)具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。