徐志華 林嶸嘉 車國衛(wèi) 王明銘 戢艷麗 李鵬飛 楊梅

肺部疾病患者術(shù)后及出院后生活質(zhì)量的改善是加速康復(fù)外科的重要組成部分，而咳嗽是肺術(shù)后患者主要的臨床癥狀[1]。客觀評估肺術(shù)后患者的咳嗽程度不但可以指導(dǎo)術(shù)后正確的治療，也有助于圍手術(shù)期處理方法的改進（如術(shù)前肺康復(fù)及手術(shù)方法等）[2]。現(xiàn)有的研究表明咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響[3]。中文版萊斯特咳嗽量表（Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire, LCQ-MC）用于評估肺部手術(shù)后患者的咳嗽情況已被證實能有效地評估急性咳嗽和慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量情況[4,5]。然而，將LCQ-MC應(yīng)用于肺疾病患者術(shù)后咳嗽的情況的研究尚未報道。本文通過LCQ-MC對121例肺部疾病患者手術(shù)前后咳嗽情況調(diào)查，探討應(yīng)用LCQ-MC評估肺部手術(shù)后患者的咳嗽情況的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月-2016年4月間四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科單個醫(yī)療組收治的127例肺部疾病患者。納入標準：①年齡18歲-78歲；②胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）肺葉、肺段或肺楔形肺部切除手術(shù)；③術(shù)后病理診斷明確；④術(shù)前簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前2周內(nèi)因咳嗽應(yīng)用藥物治療者；②手術(shù)過程中轉(zhuǎn)開胸、出血量大于1,000 mL或二次手術(shù)；③全肺切除患者或不同意調(diào)查患者；④術(shù)前合并有空洞型結(jié)核、支氣管擴張癥及哮喘患者和明顯咳嗽癥狀患者（VAS評分＞60分）；⑤一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）實測值小于1.0 L/S或FEV1/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）小于60%。

排除6例，最終納入121例患者，平均年齡為（56.22±10.35）歲。其中男性55例，平均年齡（55.71±9.17）歲；女性66例，平均年齡（56.65±11.30）歲。從不吸煙者76例，吸煙者45例，其中400年支以上（35例，28.93%），400年支以下（10例，8.26%）。肺癌患者79例，腺癌69例，鱗癌7例，腺鱗癌2例，大細胞癌1例；術(shù)后分期采用國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）2009，其中I期+II期73例，III期+IV期6例。肺良性疾病患者42例，其中炎性假瘤17例，炎性肉芽腫7例，結(jié)核球9例，硬化性血管瘤6例，錯構(gòu)瘤3例。手術(shù)方式均采用胸腔鏡手術(shù)：肺癌患者均行肺葉切除術(shù)或肺段切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，肺良性疾病患者行肺楔形切除或肺葉切除術(shù)。其中肺葉切除術(shù)73例，肺段切除18例，肺楔形切除30例。術(shù)后出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者為73例（60.33%, 73/121），未出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者48例（39.67%, 48/121）。

1.2 手術(shù)方法 VATS手術(shù)方式應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[6]。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)[7]。若術(shù)中診斷為良性腫瘤則不清掃淋巴結(jié)。術(shù)后引流應(yīng)用雙根16F尿管，置入第3或4、7肋間鏡孔[8]。

1.3 術(shù)后處理 拔管后均鼓勵患者咳嗽，必要時刺激患者咳嗽。術(shù)后第2天均行胸部照片，若無漏氣且每天引流量＜300 mL，肺已復(fù)張則拔除引流管。術(shù)后疼痛處理應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（5 mg loading dose followed by 1.0 mg/h-1.5 mg/h），早期鼓勵患者下床活動。必要時應(yīng)用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮(zhèn)痛泵在引流管拔除時也一并停止使用[9]。

1.4 咳嗽評價方法 LCQ-MC分為生理、心理和社會三個維度，一共19道題，每道題7個選項（正向計分，1-7個等級，分數(shù)越高表示咳嗽程度越輕）[5]。各維度的得分由各維度題目分值取平均值（1分-7分），總分為三個維度得分之和（3分-21分）。本研究中，121例患者均在2位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行指導(dǎo)下，分別于手術(shù)前(術(shù)前)，手術(shù)后（術(shù)后）完成LCQ-MC。術(shù)后咳嗽應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS），當尺度達到≥60 mm（規(guī)格為0-100 mm的VAS）判定為咳嗽，并歸入術(shù)后咳嗽組[10]。

1.5 LCQ-MC量表信度 本文采用克朗巴赫α系數(shù)來驗證LCQ-MC量表在肺部手術(shù)后患者應(yīng)用情況的信度[11]。評價標準：克朗巴赫α系數(shù)小于0.6表示內(nèi)部一致信度不足，達到0.7-0.8表示量表具有相當?shù)男哦龋?.8以上說明信度非常好。

1.6 咳嗽的診斷標準 最小臨床重要差異（minimal clinically important difference, MCID），表示患者覺得有臨床意義的最小健康狀態(tài)變化。其中，慢性咳嗽和急性咳嗽患者在LCQ-MC量表中的最小臨床重要差異分別為1.3和2.0[12,13]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)管理和SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。通過計算克朗巴赫α系數(shù)，并作為信度指標來評價量表內(nèi)多個維度的內(nèi)部一致性；采用獨立樣本t檢驗對術(shù)后出現(xiàn)咳嗽組與術(shù)后未出現(xiàn)咳嗽組的資料進行比較；采用SNK（Student-Newman-Keuls）法方差分析對不同手術(shù)方式之間的資料進行比較。

2 結(jié)果

2.1 肺手術(shù)患者入院與術(shù)后LCQ-MC分值分析 術(shù)前LCQ-MC總分（19.57±1.73）高于術(shù)后（17.71±2.72）（P=0.041），且差值為（2.34±2.03），大于急性咳嗽與慢性咳嗽的最小臨床重要差異（2.0 vs 1.3），提示肺手術(shù)患者術(shù)后具有不同程度咳嗽。生理維度分值在術(shù)前（6.32±0.74）顯著高于術(shù)后（5.39±1.10）（P=0.031），然而心理和社會維度分值在手術(shù)前后變化不大，無統(tǒng)計學(xué)差異，提示患者術(shù)后咳嗽的影響主要反應(yīng)在生理方面，而心理和社會方面受到的影響較?。ū?）。

表 1 121例肺部疾病患者術(shù)前與術(shù)后LCQ-MC分值Tab 1 The mean LCQ-MC score before and after pulmonary operation in patient

2.2 LCQ-MC量表用于肺手術(shù)患者的信度評估 121例患者手術(shù)前后的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，提示LCQ-MC量表應(yīng)用于肺部手術(shù)后患者時，其具有良好的信度。經(jīng)過計算后，手術(shù)前后的克朗巴赫α系數(shù)與表格創(chuàng)建者Birring等以慢性咳嗽患者為對象所計算的克朗巴赫α系數(shù)接近（表2）。

2.3 術(shù)后出現(xiàn)咳嗽與未出現(xiàn)咳嗽患者LCQ-MC分值分析 121例肺部疾病患者術(shù)后出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者為73例（60.33%, 73/121），未出現(xiàn)明顯咳嗽癥狀患者48例（39.67%, 48/121）。咳嗽組患者的術(shù)前LCQ-MC分值在（19.31±1.84）顯著低于無咳嗽組（19.97±1.46）（P=0.038），且主要差異在于生理維度的LCQ-MC分值（P=0.015）。術(shù)后LCQ-MC值在咳嗽患組（16.67±2.91）顯著低于無咳嗽患者（19.30±1.32）（P=0.001），而且兩組生理維度的LCQ-MC分值也有顯著性差異（P=0.001）。手術(shù)前后LCQ-MC總分的差值兩組差值為（2.93±2.25）（大于急性咳嗽與慢性咳嗽的最小臨床重要差異2.0 vs 1.3），生理維度的分值差值為（1.35±0.95），提示肺術(shù)后咳嗽的潛在影響因素可能是手術(shù)前患者的咳嗽情況。結(jié)果表明，肺部疾病患者手術(shù)后出現(xiàn)的咳嗽癥狀對于患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量有影響，主要體現(xiàn)在生理維度，對心理與社會維度的影響較小，比較符合臨床實際，所以認為LCQ-MC量表能較好地評價出肺部手術(shù)后患者的咳嗽情況（表3）。

2.4 肺葉切除患者與非肺葉切除患者的LCQ-MC分值分析 121例肺部疾病手術(shù)患者，其中肺葉切除術(shù)73例，肺段切除18例，肺楔形切除30例，由于樣本量差距較大，故把肺段切除與肺楔形切除患者合并分析，分為肺葉切除術(shù)組73例，非肺葉切除術(shù)組48例。肺葉切除術(shù)組患者術(shù)前LCQ-MC分值（19.48±1.63）和非肺葉切除（19.76±1.88）無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.402）; 兩組患者術(shù)后LCQ-MC值（分別為17.75±2.51，17.79±3.04）無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.936）；兩組手術(shù)前后差值兩組患者術(shù)后LCQ-MC值[分別為（2.27±2.07）、（2.44±1.91）]也無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.648）。LCQ-MC無法較好區(qū)分不同手術(shù)方式的患者咳嗽情況，也說明了量表目前在評估咳嗽以外的方面效果較差，需進一步改進（表4）。

3 討論

外科手術(shù)后，因麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷本身，常常導(dǎo)致患者術(shù)后不同程度的咳嗽，多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)過一段時間可以自愈，不需要特殊處理。但胸科術(shù)后（尤其是肺部手術(shù)后），由于其手術(shù)與疾病的特殊性，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽的程度和持續(xù)時間較長，常常會影響到患者出院后的生活質(zhì)量，有的甚至?xí)l(fā)展成頑固性咳嗽。然而，目前臨床上關(guān)于胸外科術(shù)后咳嗽機理及治療的相關(guān)研究較少。因此，能客觀有效地評估肺術(shù)后患者咳嗽情況，對于咳嗽的治療已經(jīng)出院后生活質(zhì)量的改善有重要臨床意義。

目前，主要的咳嗽評估工具主要從咳嗽的嚴重程度、頻率以及健康相關(guān)生活質(zhì)量三個方面評估[14]。其中，用于評估咳嗽健康相關(guān)生活質(zhì)量的評估工具主要是LCQ[11]和咳嗽生活質(zhì)量問卷（The Cough-specific Quality life of Life Questionnaire, CQLQ）[15]，本文采用的LCQ-MC是中文版的LCQ，該量表由19道題目組成，分為生理、心理和社會三個健康相關(guān)維度。LCQ-MC量表已被驗證與圣喬治呼吸問卷（St George's Respiratory Questionnaire, SGRQ）以及生活質(zhì)量測定量表簡表（Short Form 36 questionnaire, SF36）有良好的相關(guān)性。其操作簡易，一般5分鐘以內(nèi)可完成問卷[16]，LCQ已被證實能有效評估慢性咳嗽、急性咳嗽、急性上呼吸道感染后咳嗽以及慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）等[11,13,17,18]。LCQ最早是由李斌愷等[19]引入中國，用于慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查，較好地反應(yīng)了慢性咳嗽對于患者日常生活、學(xué)習(xí)工作以及身心健康的影響。如Gao等[5]于2014年將LCQ量表翻譯成普通話版，即LCQ-MC，并證實LCQ-MC能有效地評估支氣管擴張癥患者的咳嗽情況。黃佳等[20]于2010年首次報道了LCQ-MC量表在右肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后頑固性咳嗽的應(yīng)用，LCQ-MC量表在術(shù)后1個月的隨訪中良好地反應(yīng)了肺癌術(shù)后患者的咳嗽情況。

表 2 術(shù)前及術(shù)后克朗巴赫α系數(shù)Tab 2 Cronbach's alpha coefficient in before and after operation

表 3 肺手術(shù)后患者咳嗽狀況及LCQ-MC值分析Tab 3 The mean LCQ-MC score before and after pulmonary operation in patients with postoperative cough group and without postoperative cough group

表 4 肺葉切除和非肺葉切除LCQ-MC值分析Tab 4 The mean LCQ-MC score of lobectomy and non-lobectomy

信度主要是評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測量過程中隨機誤差造成的測定值的變異程度大小的一個統(tǒng)計學(xué)指標。常用的信度指標有重測信度、分半信度和克朗巴赫α系數(shù)。分半信度是指同一量表的調(diào)查條目得分一分為二計算的相關(guān)系數(shù)，不足之處是不同的條目分半而產(chǎn)生不同的計算方法，另一不足是它只適用于條目為二分變量的測驗而不適用于項目多重記分的測驗?？死拾秃咋料禂?shù)的性質(zhì)則相當于是量表所有分半信度的平均值，反映了量表的精確性，也反映了量表各條目間的一致性和穩(wěn)定性程度，故本研究采用克朗巴赫α系數(shù)反應(yīng)信度。結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后的各維度與總分的克朗巴赫α系數(shù)均大于0.7，且與Birring等[5,11]制定LCQ和GAO YH等翻譯LCQ-MC時候計算出的各維度及總分克朗巴赫α系數(shù)均相近，說明了LCQ-MC在肺部疾病患者術(shù)后咳嗽的情況調(diào)查中具有良好的信度，體現(xiàn)了LCQ-MC的穩(wěn)定性。

LCQ-MC在肺部疾病患者的術(shù)后咳嗽情況中，能良好的區(qū)分術(shù)后的咳嗽情況，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽的患者組（16.67±2.91）顯著低于術(shù)后無咳嗽患者（19.30±1.32）（P=0.001），進一步分析各維度得分變化，生理維度的分值變化大于心理社會維度的變化，也與我們臨床實際相符。同時，通過數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者LCQ-MC值在咳嗽組（19.31±1.84）顯著低于無咳嗽組（19.97±1.46）（P=0.038），且主要差異在于生理維度方面（P=0.015），這提示了患者手術(shù)前的咳嗽情況很可能是影響術(shù)后咳嗽程度的一個潛在影響因素，尚需要進一步的研究來證實。

但是，LCQ-MC在區(qū)分不同手術(shù)方式后患者咳嗽情況的表現(xiàn)不甚理想，本研究中由于患者三種手術(shù)方式樣本量差異較大，故把肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)患者合并分析，分析結(jié)果顯示LCQ-MC無法很好區(qū)分肺葉切除術(shù)患者與非肺葉切除術(shù)患者的咳嗽情況（P=0.654）。探究其原因，一方面是樣本量僅121例患者，可能是樣本量不足導(dǎo)致；另一方面，由于LCQ-MC的條目中無任何手術(shù)相關(guān)條目，對于不同手術(shù)造成的咳嗽區(qū)分度較差。

LCQ-MC首次在胸外科肺部疾病手術(shù)后患者的咳嗽情況調(diào)查中，總體效果是令人滿意的，量表操作簡單，能明顯區(qū)分手術(shù)后患者的咳嗽情況，但是仍有許多不足之處。首先，由于LCQ主要是為慢性咳嗽患者設(shè)計，故很多條目不適用于外科使用，如心理維度條目意思相近，容易造成患者甚至醫(yī)務(wù)工作者的混淆；其次，LCQMC不能全方面的反應(yīng)患者的咳嗽情況，偏重于患者生活質(zhì)量方面的評估。故在本次調(diào)查后，我們將量表進行了改良，但是目前尚在臨床數(shù)據(jù)收集中，尚未經(jīng)過嚴格的統(tǒng)計學(xué)驗證，并打算與其他量表聯(lián)合應(yīng)用，使其更加適用于肺部疾病患者。原版LCQ-MC見詳附件1（http://www.lungca.org/files/2017-02-OA-0042-supplement1.pdf），改良后量表詳見附件2（http://www.lungca.org/files/2017-02-OA-0042-supplement2.pdf）。

綜上所述，應(yīng)用LCQ-MC評估肺部疾病術(shù)后患者的咳嗽情況效果良好，但也存在一些不足之處，通過進一步的研究來對量表進行完善、修正，相信改良后的LCQMC將能成為一種有效、簡潔的肺部疾病術(shù)后咳嗽情況的評估工具。