白遵光++++++王昭輝++++++代睿欣++++++朱首倫++++++潘俊++++++吳濤

[摘要] 目的 探討輸尿管乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)中的抗反流效果。 方法 對(duì)13例患者（14側(cè)）實(shí)施乳頭插入法腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)。將輸尿管下段游離后經(jīng)Trocar拖至體外，根據(jù)需要縮窄管腔，末端1 cm長(zhǎng)管壁外翻反轉(zhuǎn)縫合，形成輸尿管乳頭，插入雙J管后回納腹腔；于膀胱后側(cè)壁取切口，將乳頭及雙J管一端插入膀胱，行膀胱壁全層與輸尿管乳頭下緣外膜縫合，將乳頭完全植入膀胱。 結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后膀胱鏡檢查及膀胱造影顯示其中13側(cè)無(wú)反流，鏡檢可見(jiàn)輸尿管乳頭突入膀胱0.8～1.0 cm，形態(tài)規(guī)則，無(wú)凹陷及萎縮，非噴尿時(shí)乳頭黏膜閉合；1側(cè)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)反流，鏡檢可見(jiàn)乳頭形態(tài)不規(guī)則，局部萎縮并凹陷，膀胱充盈過(guò)程呈持續(xù)張開(kāi)狀態(tài)。中位隨訪時(shí)間24個(gè)月（6～63個(gè)月），泌尿系超聲均未發(fā)現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張或腎積液有較術(shù)前加重的情況，患者未出現(xiàn)急性腎盂腎炎，無(wú)腰痛、腰脹等臨床癥狀。 結(jié)論 乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)中抗反流效果確切，植入過(guò)程操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣，但有許多技術(shù)環(huán)節(jié)尚需規(guī)范。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管乳頭插入法；抗反流；輸尿管膀胱再植術(shù)；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R693.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（c）-0074-04

[Abstract] Objective To explore the anti-reflux effectiveness of direct ureteral nipple in laparoscopic ureteral reimplantation. Methods Thirteen patients （14 sides） underwent laparoscopic direct nipple ureteroneocystostomy. In each case， the lower end of the ureter was freed and delivered out of the peritoneal cavity through the ipsilateral trocar. Then the lateral ureter was tailored and folded back onto itself approximately 1 cm to make into nipple evaginated mode. A double-J stent was placed in the ureter and replaced in the abdomen. The posterolateral wall of bladder was opened. Then the nipple and double-J stent were placed into the bladder lumen and a mucosa-to-full thicknessanastomosis was made. Results Surgery was successful in all 13 patients. 13 sides monitored with cystourethrography and cystoscopy did not demonstrate vesicoureteral reflux. Cystoscopy revealed the intravesical nipple was 0.8-1.0 cm long. The shape of nipple was regular without depression and atrophy. But 1 case was revealed with third-degree reflux. Cystoscopy revealed the shape of nipple was irregular with partial depression and atrophy. The nipple remained open during the bladder-filling period. The median follow-up was 24 months （6-63 months）. No patients showed the improvement of hydronephrosis or ureterectasia on ultrasound. No patients occurred acute pyelonephritis or the symptom of backache. Conclusion Laparoscopic ureteral reimplantation with direct ureteral nipple shows effective anti-reflux effectiveness. It is relatively easy to operate during the process to implant the nipple and worthy of being widely applied in clinic. However， such technical issues need to be standardized.

[Key words] Ureteral nipple； Anti-reflux； Ureteral reimplantation； Laparoscope

對(duì)于巨輸尿管、膀胱輸尿管反流、輸尿管下段狹窄以及輸尿管下段損傷等病變來(lái)說(shuō)，輸尿管膀胱再植術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“再植術(shù)”）是一個(gè)好的解決方案。而判斷手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一，是再植后的輸尿管是否具有抗反流性，這也是術(shù)式改進(jìn)和創(chuàng)新需考慮解決的主要問(wèn)題之一。近年來(lái)，本研究采用乳頭插入法完成了13例患者（14側(cè)）腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有13例患者均為廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院2011年7月～2016年7月住院患者。其中男2例，女11例；年齡21～61歲，平均41.3歲；診斷：巨輸尿管癥3例，膀胱輸尿管反流3例（單側(cè)反流2例，雙側(cè)反流1例），子宮內(nèi)膜異位癥1例，輸尿管狹窄4例，婦科手術(shù)導(dǎo)致的輸尿管下段損傷2例。均因主訴腰背部疼痛或反復(fù)泌尿系感染而被診斷。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 方法

建立工作通道，臍下緣置入觀察鏡，左右臍髂連線中內(nèi)1/3處分別置入5、10 mm Trocar，患側(cè)的中外1/3處另加1個(gè)12 mm Trocar，以備輸尿管體外裁剪使用。身材不高的患者，患側(cè)亦可只在臍髂連線中點(diǎn)處置入1個(gè)12 mm Trocar。

在輸尿管跨越髂血管處打開(kāi)后腹膜，并由此向下游離輸尿管至進(jìn)入膀胱處，用Hem-o-lock夾閉后離斷，近端游離。下段有病損者，則游離至正常與病損組織分界處，病損段切除，遠(yuǎn)端夾閉。將已游離的輸尿管末端經(jīng)同側(cè)12 mm Trocar拖出體外，管腔明顯擴(kuò)張者（管徑>1.0 cm），腔內(nèi)先置入18F尿管作為支架，經(jīng)輸尿管對(duì)系膜緣裁剪多余管壁組織，縮窄管腔，長(zhǎng)度約6 cm。修剪完畢后，縫合管壁，重建輸尿管下段，末端1 cm暫曠置。如擴(kuò)張不明顯則無(wú)需縮窄，僅在末端對(duì)系膜緣處縱行剪開(kāi)1 cm。將輸尿管末端剪開(kāi)或曠置部分完全外翻反轉(zhuǎn)，用4-0可吸收線縫合形成長(zhǎng)約1 cm的輸尿管乳頭（以下簡(jiǎn)稱“乳頭”）（圖1）。管腔內(nèi)重新插入6F雙J管，完成輸尿管體外裁剪。

將裁剪好的輸尿管下段回納腹腔。膀胱充入生理鹽水200 mL，在膀胱后側(cè)壁預(yù)定植入點(diǎn)先將腹膜連同膀胱漿膜與乳頭下方的輸尿管外膜橫向縫合兩針。于植入點(diǎn)切開(kāi)膀胱全層1 cm，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，行膀胱壁全層與乳頭下緣外膜縫合，環(huán)周等分4針。最后在植入點(diǎn)上緣，再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針，完成乳頭植入（圖2）。如輸尿管因病灶切除變短，則游離膀胱前壁及側(cè)壁，并將頂部肌層與腰大肌肌腱縫合固定兩針，再按前法行輸尿管膀胱吻合。女性育齡患者將輸尿管下段穿過(guò)闊韌帶底部后再植入膀胱。

術(shù)后2周拔除尿管，8周拔除雙J管，術(shù)后3個(gè)月行靜脈腎盂造影（IVU）了解尿路通暢情況，術(shù)后6個(gè)月行泌尿系超聲、膀胱鏡檢及膀胱造影了解腎臟積液以及乳頭和抗反流情況。其后，每半年至1年行泌尿系超聲檢查了解腎臟積液情況。

2 結(jié)果

13例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。平均手術(shù)時(shí)間174 min（95～240 min），其中輸尿管體外裁剪及植入時(shí)間40～60 min。無(wú)漏尿情況出現(xiàn)。術(shù)后IVU提示全部患者輸尿管通暢，無(wú)梗阻情況。膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)13例患者（13側(cè)）再植后的乳頭形態(tài)規(guī)則，突入膀胱0.8～1.0 cm，無(wú)凹陷及萎縮，噴尿時(shí)乳頭張開(kāi)，非噴尿狀態(tài)下乳頭黏膜閉合，隨著膀胱逐漸充盈，未出現(xiàn)形變及位置改變（圖3）；1例因雙側(cè)膀胱輸尿管反流同期行雙側(cè)再植者，其中一側(cè)乳頭形態(tài)不規(guī)則，局部萎縮并凹陷，鏡檢過(guò)程呈持續(xù)張開(kāi)狀態(tài)（圖4），膀胱造影提示該側(cè)輸尿管存在Ⅲ級(jí)反流，其余13側(cè)無(wú)反流發(fā)生。中位隨訪時(shí)間24個(gè)月（6～63個(gè)月），泌尿系超聲均未發(fā)現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張或腎積液有較術(shù)前加重的情況，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)急性腎盂腎炎，亦無(wú)腰痛、腰脹等臨床癥狀。

3 討論

再植術(shù)的術(shù)式包括很多種，其核心解決的問(wèn)題就是再植入后的輸尿管需具有抗反流作用[1]。生理狀態(tài)下，由于有潛行于逼尿肌間的輸尿管壁內(nèi)段的存在，輸尿管具有抗反流特征。因而傳統(tǒng)術(shù)式，無(wú)論是經(jīng)膀胱外路徑的Lich-Gregoir術(shù)，還是經(jīng)膀胱路徑的Cohen術(shù)、Plinato-Leadbetter術(shù)等，其設(shè)計(jì)原理均是通過(guò)重建膀胱黏膜下隧道，延長(zhǎng)輸尿管壁內(nèi)段的長(zhǎng)度，達(dá)到抗反流的目的[2-4]。這一重建過(guò)程在開(kāi)放手術(shù)中相對(duì)容易，但如果在腹腔鏡下進(jìn)行，由于操作空間所限，膀胱黏膜與逼尿肌分離不易，建立足夠長(zhǎng)度的黏膜下隧道較為困難，同時(shí)，縫合和打結(jié)過(guò)程也容易撕裂膀胱黏膜，增加手術(shù)操作難度[5-6]。

Al-Shukri等[7]于1983年報(bào)道了114例采用乳頭插入法再植術(shù)治療因血吸蟲(chóng)病導(dǎo)致輸尿管下段狹窄的病例，隨訪術(shù)后半年及3年的抗反流情況，成功率分別達(dá)到94.7%（108/114）和94.2%（49/52）。其后Abou-Elela等[8]又報(bào)道了一組36例因同樣疾病接受該術(shù)式的病例，術(shù)后靜態(tài)及排尿期膀胱造影均未發(fā)現(xiàn)反流，顯示出較好的抗反流效果。但是，由于上述報(bào)道病例選擇的特殊性以及傳統(tǒng)的黏膜下隧道法仍占據(jù)主導(dǎo)地位，該方法并未得到廣泛應(yīng)用。2004年國(guó)內(nèi)李星智等[9]將該方法應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)中，對(duì)21例（25側(cè)）不同類型的輸尿管下段病變采用腹腔鏡乳頭插入法再植術(shù)，術(shù)后平均隨訪15個(gè)月，均未出現(xiàn)反流，認(rèn)為該術(shù)式吻合方法簡(jiǎn)單，抗反流效果好，可望代替開(kāi)放手術(shù)。

依照黏膜下隧道法的抗反流原理，植入后輸尿管壁內(nèi)段的長(zhǎng)度與輸尿管管徑的比例達(dá)到5∶1，才能形成穩(wěn)定的抗反流效果[10]。但乳頭插入法因輸尿管垂直穿過(guò)膀胱壁，重建后的壁內(nèi)段很短，無(wú)法滿足比例要求，因而乳頭本身在抗反流中的作用就顯得更加重要。對(duì)照本組病例中無(wú)反流與出現(xiàn)反流的乳頭在膀胱鏡檢中所見(jiàn)，筆者認(rèn)為具有抗反流作用的乳頭應(yīng)該具備以下條件：一是乳頭形態(tài)規(guī)則，無(wú)萎縮及凹陷；二是乳頭管徑適中，黏膜有效對(duì)合；三是有效的植入長(zhǎng)度。三者雖各為獨(dú)立因素，但可互相影響。

乳頭形態(tài)的保持需要依靠輸尿管壁肌肉組織的支撐，血運(yùn)受到影響會(huì)引起肌肉萎縮，甚至纖維化改變，出現(xiàn)乳頭的凹陷、萎縮。Demirtas等[11]觀察發(fā)現(xiàn)纖維化的輸尿管不能良好閉合，膀胱內(nèi)壓增加時(shí)，可導(dǎo)致反流。因此手術(shù)過(guò)程要特別注意血運(yùn)的保護(hù)，游離輸尿管時(shí)，盡量保留其系膜，避免剝離外膜。膀胱輸尿管吻合時(shí)，輸尿管側(cè)應(yīng)在外膜層面進(jìn)出針，避免全層縫合對(duì)管壁內(nèi)血運(yùn)造成影響；管腔過(guò)寬需要縮窄時(shí)，應(yīng)在對(duì)系膜緣側(cè)裁剪多余管壁組織；另外，輸尿管因病灶切除變短，植入有張力時(shí)，應(yīng)游離膀胱并行腰大肌懸吊后再行吻合，避免因張力過(guò)大影響吻合口血運(yùn)。本研究抗反流失敗病例就考慮與同期行雙側(cè)再植，膀胱游離不夠充分，吻合口張力過(guò)大有關(guān)。

本研究病例中無(wú)反流發(fā)生的乳頭除噴尿時(shí)外，乳頭黏膜處于持續(xù)閉合狀態(tài)，并且隨著膀胱充盈，乳頭未出現(xiàn)形變及位置改變，說(shuō)明乳頭黏膜的有效對(duì)合在抗反流中有著重要作用。劉功學(xué)等[12]也認(rèn)為乳頭游離吻合在膀胱內(nèi)部，當(dāng)膀胱充盈時(shí)內(nèi)壓增加，游離的輸尿管管壁四周受壓，起到關(guān)閉管腔的作用，阻止了膀胱內(nèi)尿液反流。因此，對(duì)于輸尿管明顯擴(kuò)張，尤其是管壁菲薄者，適當(dāng)?shù)目s窄管腔有利于植入后乳頭結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定以及黏膜的對(duì)合。至于縮窄的方式是采用裁剪還是折疊，管徑超過(guò)多寬才需要縮窄以及縮窄的程度，由于病例數(shù)量所限，尚無(wú)臨床規(guī)范，文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同[13-14]。本組病例以18F尿管為支架，對(duì)管徑超過(guò)1.0 cm的輸尿管進(jìn)行裁剪，使成形后的管徑接近正常水平，有利于抗反流作用的形成。由于這個(gè)步驟是將輸尿管下段通過(guò)Trocar拖至體外進(jìn)行，可以提高操作的精準(zhǔn)度，降低手術(shù)難度。

有關(guān)乳頭的植入長(zhǎng)度，臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道從1.0～3.5 cm不等[8，15-16]。過(guò)短達(dá)不到抗反流效果，過(guò)長(zhǎng)可因輸尿管不必要的長(zhǎng)段分離，有影響血運(yùn)的可能。呂夷松等[17]以豬為模型做過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為最佳植入長(zhǎng)度為1.0～1.5 cm，形成的乳頭最穩(wěn)定，植入長(zhǎng)度與最終在膀胱內(nèi)形成乳頭的長(zhǎng)度變異小，抗反流作用好。短于此長(zhǎng)度（0.5 cm），則無(wú)法形成乳頭或乳頭過(guò)短，不能抗反流；長(zhǎng)于此長(zhǎng)度（2.0～2.5 cm），則植入長(zhǎng)度與形成乳頭的長(zhǎng)度變異大，而且容易出現(xiàn)狹窄[17]。本組病例的乳頭植入長(zhǎng)度為1.0 cm左右，除一側(cè)出現(xiàn)萎縮凹陷外，其余均在膀胱內(nèi)形成長(zhǎng)0.8～1.0 cm形態(tài)正常、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的乳頭，且均具有抗反流作用。為保證乳頭的有效植入，在保護(hù)血運(yùn)的同時(shí)，我們?cè)谌轭^和膀胱吻合時(shí)，特別注意乳頭側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)選在乳頭下緣，通過(guò)打結(jié)后，可將原設(shè)計(jì)長(zhǎng)度的乳頭完全植入膀胱內(nèi)。

乳頭插入法再植術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的黏膜下隧道法來(lái)說(shuō)，雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但也具有很好的抗反流性，而且更加適合在腹腔鏡下完成。但目前總體的病例數(shù)仍不多，許多技術(shù)環(huán)節(jié)尚需規(guī)范，例如乳頭植入的長(zhǎng)度、乳頭成形時(shí)的要求等，相信隨著該術(shù)式的逐漸完善，會(huì)被越來(lái)越多的術(shù)者采用。

志謝：文中示意圖的繪制得到了李思怡同學(xué)的協(xié)助，特此感謝！

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