石亞麗， 李寧燕， 趙建功， 王敏

北京市西城區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的需求情況調(diào)查

石亞麗， 李寧燕， 趙建功， 王敏

目的 了解北京市西城區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的需求現(xiàn)狀，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的深入推進(jìn)提供參考。方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，采取整群隨機(jī)抽樣的方法對西城區(qū)2 861名居民進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 服務(wù)需求排在前5位的依次是中醫(yī)藥服務(wù)，健康咨詢，及時得到醫(yī)療服務(wù)，慢病管理和康復(fù)訓(xùn)練，對空巢、行動不便的老人提供上門服務(wù)。老年人群和慢性病人群的前5位需求與全體調(diào)查人群基本一致。82.4%的居民贊同患病后首先由全科醫(yī)生進(jìn)行診治，94.9%的居民愿意繼續(xù)與全科醫(yī)生團(tuán)隊保持簽約關(guān)系。結(jié)論 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)接受度高，服務(wù)需求存在差異。建議遵循按需服務(wù)的工作原則，推出更滿足居民需求的簽約服務(wù)內(nèi)容。同時繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)，逐步開展社區(qū)首診的實(shí)踐。

家庭醫(yī)生； 衛(wèi)生服務(wù)需求； 社區(qū)居民

家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和發(fā)展，是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式提出的一種新形式[1]，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用和改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[2]。2010年北京市提出“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，推行家庭醫(yī)生式服務(wù)”[3]。西城區(qū)作為北京市試點(diǎn)區(qū)縣之一，大力推進(jìn)了家庭醫(yī)生式服務(wù)，推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系[4]。幾年來，西城區(qū)不斷探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，經(jīng)過大力宣傳、動員簽約、流程改造、深化內(nèi)涵等4個階段，以重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的責(zé)任制健康管理，逐步使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”[5-6]。在簽約服務(wù)取得初步成效后，西城區(qū)將探索制定富有吸引力的簽約服務(wù)包，使服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式更具個性化和針對性，有效提升服務(wù)品質(zhì)。本研究擬了解北京市西城區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的需求現(xiàn)狀，使簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的制定更具科學(xué)性，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的深入推進(jìn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采取整群隨機(jī)抽樣的方法，于2014年7—8月對西城區(qū)全部15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及75家下屬站就診的成人居民進(jìn)行隨機(jī)攔截調(diào)查。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的樣本量為50份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為30份，排除非常住人口(居住時間小于半年)，共抽取3 000名居民作為研究對象。共發(fā)放問卷3 000份，回收有效問卷2 861份，有效回收率95.7%。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)西城區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)指導(dǎo)性意見，自行設(shè)計問卷，充分征詢專家意見和建議反復(fù)修改后，形成正式調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般資料、居民對簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的需求、首診意愿和綜合評價等，其中服務(wù)內(nèi)容包括15項，由居民選出需求最為迫切的5項內(nèi)容。選用有調(diào)查經(jīng)驗(yàn)的人員，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括調(diào)查表格填寫要求、指標(biāo)含義。調(diào)查組設(shè)置質(zhì)量控制員，在問卷回收時進(jìn)行抽查審核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查對象男性比例為34.4%，女性占65.6%；年齡為19～97歲，平均年齡61±14歲，其中≥60歲占52.9%，<60歲占47.1%；大專及以上學(xué)歷占27.6%，大專及以下學(xué)歷占72.4%；慢性病患者占69.0%，其中患高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的居民數(shù)分別占56.3%、27.5%、13.1%、4.2%；已與家庭醫(yī)生簽約的占64.5%。

2.2 居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容的需求

2.2.1 全體被調(diào)查居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容的需求 在目前已開展或擬開展的家庭醫(yī)生服務(wù)中，需求排在前5位的依次是中醫(yī)藥服務(wù)(69.8%)，有健康問題能夠隨時咨詢家庭醫(yī)生(69.2%)，有健康需求時能夠及時得到服務(wù)(64.4%)，通知患者參加慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練(49.3%)，對空巢、行動不便的老人提供上門服務(wù)(40.7%)。一對一健康問題指導(dǎo)、幫助預(yù)約轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院、每年健康體檢一次等服務(wù)內(nèi)容也有一定的需求量，需求率均>30%。見表1。

表1 居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容需求情況n，%

服務(wù)內(nèi)容例數(shù)需求率中醫(yī)藥服務(wù)199769 8有健康問題能夠隨時咨詢家庭醫(yī)生198069 2有健康需求時能夠及時得到服務(wù)184264 4通知患者參加慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練141049 3對空巢、行動不便的老人提供上門服務(wù)116440 7一對一健康問題指導(dǎo)101235 4幫助預(yù)約轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院100735 2每年健康體檢一次86830 3健康教育講座63322 1居家養(yǎng)老服務(wù)46016 1健康自測服務(wù)43815 3通知兒童打預(yù)防針、兒童體檢30310 6至少每3個月對慢病患者隨訪一次29910 5臨終關(guān)懷服務(wù)1284 5新生兒、孕產(chǎn)婦訪視873 0

2.2.2 老年居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容的需求 60歲(含)以上老年居民的需求排在前5位與全體被調(diào)查居民的需求一致。與60歲以下人群比較，60歲以上老年居民對空巢、行動不便的老人提供上門服務(wù)，臨終關(guān)懷服務(wù)，通知患者參加慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練，每年健康體檢一次，至少每3個月對慢病患者隨訪一次等5項服務(wù)內(nèi)容的需求率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

2.2.3 慢性病患者對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容需求 慢性病患者的需求排在前5位的與全體被調(diào)查居民的需求一致，僅位序略有變化。與非慢性病人群比較，慢病患者對空巢、行動不便的老人提供上門服務(wù)，臨終關(guān)懷服務(wù)，通知患者參加慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練，每年健康體檢一次，至少每3個月對慢病患者隨訪一次等5項服務(wù)內(nèi)容的需求率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表3。

表2 老年居民與非老年居民家庭醫(yī)生式服務(wù)需求率比較

表3 慢病患者與非慢病居民家庭醫(yī)生式服務(wù)需求率比較

2.3 居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)方式的需求

居民對到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診需求率最高100.0%，其他方式依次為上門服務(wù)39.3%、電話咨詢21.9%、短信平臺10.3%、網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)7.2%。按年齡分層，60歲以下人群(13.0%)選擇網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)的比例比60歲以上人群(2.0%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=156.730，P<0.001)，60歲以上人群(46.7%)選擇上門服務(wù)的比例比60歲以下人群(31.0%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.337，P<0.001)。

2.4 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)評價

2.4.1 醫(yī)生水平期望值 居民認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)具備本科及以上文化水平的占60.4%，?？扑秸?.3%，學(xué)歷無所謂能看好病就行占14.3%。98.8%居民認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)過專門的規(guī)范化培訓(xùn)。

2.4.2 社區(qū)首診接受度 82.4%的居民贊同患病后首先由全科醫(yī)生進(jìn)行診治，9.2%的居民持無所謂的態(tài)度，7.6%的居民表示不太贊同社區(qū)首診，0.8%的居民明確表示不贊同社區(qū)首診。74.7%居民認(rèn)為有必要為每個家庭配備一個全科醫(yī)生團(tuán)隊。

2.4.3 家庭醫(yī)生式服務(wù)綜合評價 99.3%居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)非?；虮容^重要，0.5%居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)一般，0.2%居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)不重要。已簽約居民中，94.9%居民愿意繼續(xù)與全科醫(yī)生團(tuán)隊保持簽約關(guān)系。共有619名社區(qū)居民提出了對家庭醫(yī)生式服務(wù)的建議，依次為增加藥品品種，改善硬件設(shè)備設(shè)施、擴(kuò)大診療區(qū)域面積、增加醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、增加中醫(yī)力量、提高醫(yī)療技術(shù)水平。

3 討論與建議

家庭醫(yī)生式服務(wù)是基層衛(wèi)生綜合改革的一項重點(diǎn)工作，作為北京市試點(diǎn)，2010年起西城區(qū)率先推行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，并逐步形成了契約式、預(yù)約式、責(zé)任式家庭醫(yī)生式服務(wù)模式[7]。2014年調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生式服務(wù)已受到轄區(qū)居民的廣泛認(rèn)可，居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度達(dá)到91.7%，轄區(qū)居民總簽約率達(dá)到41.7%[8]。

3.1 簽約居民數(shù)量已近飽和

本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民與家庭醫(yī)生簽約率為64.5%。簽約率高于轄區(qū)居民總簽約率的原因主要是此次調(diào)查的人群范圍是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的居民。近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)迅速發(fā)展，家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳力度不斷加大，加之社區(qū)就診方便便捷，全科醫(yī)生與居民間的契約服務(wù)關(guān)系初具雛形，簽約率逐年上升。據(jù)調(diào)查，2014年底西城區(qū)平均每個全科醫(yī)生團(tuán)隊簽約人數(shù)達(dá)1 903人[9]。從簽約人數(shù)上分析，已與英國全科醫(yī)生平均服務(wù)人口數(shù)量(1 800～2 000人)持平[10]，居民簽約數(shù)量已近飽和。

3.2 不同調(diào)查人群對服務(wù)內(nèi)容的需求基本一致

本研究中，全體調(diào)查人群、老年人群和慢性病人群的前5位需求基本一致。說明居民對中醫(yī)藥服務(wù)深度認(rèn)可，健康保健意識在逐步增加。鑒于社會老齡化程度越來越高，希望全科醫(yī)生對特定人群提供上門服務(wù)的呼聲也應(yīng)引起高度關(guān)注。從年齡分層分析可以看出，60歲以上老年人群和慢病人群對空巢、行動不便的老人提供上門服務(wù)，臨終關(guān)懷服務(wù)，通知患者參加慢病管理和康復(fù)訓(xùn)練，每年健康體檢一次，至少每3個月對慢病患者隨訪一次等5項服務(wù)內(nèi)容的需求明顯偏高。

3.3 服務(wù)方式需求趨于多樣化

除了傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診方式外，居民對上門服務(wù)和電話咨詢的需求也較高，上門服務(wù)的訴求表明居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)仍有理解上的偏差，還需要進(jìn)一步的引導(dǎo)。60歲以下人群選擇網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)的比例明顯高于60歲以上人群，表明60歲以下的職業(yè)人群對于網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)接納程度較高，提示針對該類人群的服務(wù)方式應(yīng)更為多元化，才利于進(jìn)行有效的健康管理。

3.4 居民首診意愿較強(qiáng)

基層首診是推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的目標(biāo)任務(wù)之一[11]，也是家庭醫(yī)生式服務(wù)的重要目標(biāo)。從調(diào)查結(jié)果看，82.4%的居民明確贊同患病后首先由全科醫(yī)生進(jìn)行診治，可見居民對社區(qū)首診的接受度較高。

3.5 居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)綜合評價較高

居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)總體評價較高，有99.3%的居民認(rèn)為家庭醫(yī)生式服務(wù)重要，94.9%的居民愿意與全科醫(yī)生團(tuán)隊保持簽約關(guān)系。表明西城區(qū)經(jīng)過大力宣傳、動員簽約、流程改造、深化內(nèi)涵等4階段的各項舉措，在一定程度上提高居民的感受度，使居民真正認(rèn)識到家庭醫(yī)生式服務(wù)的重要意義。

3.6 建議

3.6.1 推出個性化的簽約服務(wù)包 2015年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要“探索提供差異性服務(wù)、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務(wù)形式，滿足居民多層次服務(wù)需求”[11]。在現(xiàn)有服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，建議遵循“按需服務(wù)”的工作原則，推出以簽約服務(wù)包為載體的契約服務(wù)，如職業(yè)人群健康管理服務(wù)包、慢病人群服務(wù)包、空巢老人上門服務(wù)包、臨終關(guān)懷服務(wù)包等。制定適合的健康方案，滿足更多元的服務(wù)對象，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的管理。

3.6.2 探索實(shí)施移動醫(yī)療服務(wù) 移動醫(yī)療通過使用移動通信技術(shù)與設(shè)備，以電子醫(yī)療應(yīng)用形式給人們提供隨時隨地的、普適的醫(yī)療服務(wù)[12]。幾乎每位全科醫(yī)生、每位簽約居民都有手機(jī)，移動醫(yī)療的應(yīng)用具備良好的發(fā)展環(huán)境。家庭醫(yī)生式服務(wù)的服務(wù)方式也要迎合時代發(fā)展的需要，有所創(chuàng)新，嘗試開展網(wǎng)絡(luò)在線或短信平臺服務(wù)，如為空巢、行動不便的老年人開展遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢；為慢性病患者提供遠(yuǎn)程健康管理。通過移動醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化就醫(yī)流程，改善患者體驗(yàn)，提高健康管理水平。

3.6.3 適時試點(diǎn)基層首診 社區(qū)首診制是家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)，是家庭醫(yī)生承擔(dān)起居民健康守門人職責(zé)的保障[13]。社區(qū)首診制度在國外衛(wèi)生體系中得到了廣泛應(yīng)用，在合理分流患者、提高衛(wèi)生資源利用效率和服務(wù)質(zhì)量、控制衛(wèi)生費(fèi)用等方面發(fā)揮了很大的作用[14]?！蛾P(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確提出“逐步推行全科醫(yī)生首診制度”[15]。從本次調(diào)查可見，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的居民對社區(qū)首診的接受度較高，契約服務(wù)關(guān)系初具雛形，借助家庭醫(yī)生式服務(wù)的深入開展，建議可以先從特定人群(如社區(qū)慢病患者)等開始實(shí)施基層首診，逐步擴(kuò)展首診的人群范圍。與此同時，盡快建立推行首診制的相關(guān)配套政策，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的防治結(jié)合、急慢分治、輕重分診、上下聯(lián)動、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)[7]。

3.6.4 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè) 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵就是要擁有一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)能力過硬的醫(yī)療服務(wù)隊伍[2]。調(diào)查顯示，2014年西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的空編率為24.6%，外聘率為15.0%[16]。建議提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，從學(xué)術(shù)知識、職業(yè)發(fā)展、社會地位以及經(jīng)濟(jì)回報上多角度考慮，讓全科醫(yī)生愿意從事和奉獻(xiàn)于這一崗位，吸引更多的醫(yī)生投身于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。同時，提高現(xiàn)有全科醫(yī)生的服務(wù)能力，使全科醫(yī)生具有全面的業(yè)務(wù)知識和臨床技能，真正發(fā)揮“健康守門人”的作用，不僅使全科醫(yī)生在對居民疾病進(jìn)行首診時游刃有余，也使居民對全科醫(yī)生信任有加。

[1] 2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案[EB/OL].http：//zhengwu.beijing.gov.cn/gzdt/ggg s/t1159690.htm.

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[3] 中共北京市委，北京市人民政府.《北京市2010—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的通知[R].北京：北京市委，2010.

[4] 國家發(fā)改委，衛(wèi)生部.《關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案》的通知[R].國家發(fā)改委，2012.

[5] 王敏，趙京，張向東，等.北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(5)：328-330.

[6] 吳克明，朱蘭，王劍波，等.基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的社區(qū)健康管理研究[J].中華健康管理學(xué)雜志，2012，6(6)：421-422.

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[8] 北京市西城區(qū)衛(wèi)生局.2014年北京市西城區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識度[Z].北京：北京市西城區(qū)衛(wèi)生局，2014.

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Community Residents' Demands for Family Physician Service in Xicheng District of Beijing

SHI Yali，LI Ningyan，ZHAO Jiangong，et al.

CommunityHealthServiceManagementCenterofXichengDistrict，Beijing，100053，China

Objectives To investigate the community residents' demands for family physician service inXicheng District，Beijing，and to provide a reference for the further development of family doctor service.Methods A field survey was conducted using self-designed questionnaire among the 2 861 residents in Xicheng District who weve chose through cluster random sampling technique.Results The top 5 of residents' demands for family doctors' services were：traditional Chinese medicine service，health consultation，receive timely medical service，chronic disease management and rehabilitation training，door service for the empty nest and inconvenienced elderly.The top five needs of the elderly population and the chronic patient group were consistent with the general population.82.4% of the residents agreed to the first diagnosis and treatment by the GPs.94.9% residents were willing to maintain a contract relationship with the general practitioner team.Conclusions Community residents have a high acceptance of family doctor service，while the residents' demands are different.It is recommended that services should launch to follow the residents' demand.At the same time，the building of family doctor teams should be strengthened to conduct the first treatment in the community step by step.

Family physicians； Health service needs and demands； Community residents

北京市西城區(qū)衛(wèi)生局項目(XGP10002)

北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京，100053

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.018

2016-09-15)(本文編輯 王芳)