都日娜，耿園園，李培秀，閆 磊，張從艷

CT掃描中動脈夾層致心包填塞猝死1例報道

都日娜，耿園園，李培秀，閆 磊，張從艷

主動脈夾層的發(fā)病在臨床并不少見，發(fā)病兇險，除臨床癥狀的判斷外，常常需要影像學(xué)的診斷來確診和分型，超聲和增強CT掃描是臨床最常用的診斷手段，因增強CT往往可以明確診斷動脈夾層的分型、破口的位置、夾層累及的范圍及分支動脈而使用更廣。現(xiàn)報道1例CT檢查時動脈夾層致心包填塞狹窄病例資料如下。

1 資 料

病人，男，51歲，因“突發(fā)胸腹及雙下肢疼痛2 h”就診。自述2 h前，突發(fā)胸腹痛，雙下肢痛，雙下肢麻木1 h，查體：神志清，心率102次/ min 血壓220/140 mmHg，后予以硝酸甘油舌下含服，疼痛未見減輕，查心電圖及血氧飽和度監(jiān)護，均無異常：隨后行胸部CT平掃加增強檢查，于當(dāng)日16：25：26平掃，見升主動脈寬約4.86 cm，同層胸主動脈寬約3.84 cm(見圖1①)，見沿動脈弓走行血管中央可見線狀鈣化密度影(見圖1②③)，心包未見增厚(見圖1④)，膽囊內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石影(見圖1⑤)，于當(dāng)日16：26：23開始samrt掃描，觸發(fā)平面定于降主動脈心室層面，觸發(fā)層面掃描時，突見心包突發(fā)增厚(見圖1⑥)，同時見病人開始躁動，迅速搶救，相鄰急診科值班醫(yī)生，迅速行氣管插管并積極準備心包穿刺，但病人生命體征無，短時間內(nèi)搶救無效死亡，未行增強掃描。后測量心包CT值58 Hu，厚3.1 cm。結(jié)論：主動脈夾層破裂并急性心包填塞。

2 討 論

目前隨著我國人口的老齡化及高血壓發(fā)病率的上升，致使主動脈夾層發(fā)病率呈逐年上升趨勢。主動脈夾層的病人80%有高血壓病史，臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)，本病不是血壓的高度而是與血壓波動的幅度有關(guān)。因正常人主動脈壁耐受壓力頗強，使血管壁內(nèi)裂開需50 mmHg以上，因此造成夾層的裂開先決條件是動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷。急性主動脈夾層早期死亡率高達每小時1%[1]，如不及時發(fā)現(xiàn)及治療，病人死亡率極高。主動脈夾層具有發(fā)病急起，胸痛，血壓高，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩脈搏不等等特點，而其最常見的是劇烈胸痛，占74%～90%，呈撕裂樣，開始疼痛即達到最高峰。除上述癥狀以外，由于降壓導(dǎo)致腦組織血流灌注減少以及硫氰酸鹽毒性作用[2]，主動脈夾層病人可發(fā)生急性精神障礙；主動脈夾層累及升主動脈，可以引起肢體動脈受累出現(xiàn)肢體缺血；當(dāng)主動脈夾層累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或者心肌梗死，夾層剝離破入心包時可迅速發(fā)生心包填塞，夾層撕裂累及主動脈瓣膜時可出現(xiàn)主動脈瓣膜反流[3]，胸腔積液主要見于左側(cè)，多數(shù)由受累主動脈周圍炎癥反應(yīng)引起，少數(shù)為夾層破裂可出現(xiàn)休克[4]。對于本病，常用的分型主要有兩種，DeBakey分型以及Standford分型，最常用的分型為DeBakey分型，而Standford分型則有利于治療方法的選擇。

對于本病的發(fā)現(xiàn)，CT具有一定的優(yōu)勢，快速、無創(chuàng)，對于主動脈夾層的診斷有較高的特異性，平掃時可見主動脈局限擴張，鈣化斑內(nèi)移、假腔內(nèi)血栓及心包積液、胸腔積血等。而增強掃描對于內(nèi)膜片的顯示、破口位置的顯示、真假腔的顯示以及累及范圍的顯示等，對于主動脈夾層的分型以及后續(xù)治療，提供了可靠和直觀的依據(jù)。但是對于主動脈夾層的病人，增強掃描時對比劑的注入不易過多、過快，否則可能會加大對血管壁的壓力造成病情進一步發(fā)展。

對于主動脈夾層的治療，根據(jù)分型，在通過保守治療控制好病人各項體征以后，可以選擇相應(yīng)的手術(shù)及介入治療。主動脈夾層的治療原則主要是減低血壓，減慢心率，降低心肌收縮力[5]，但是主動脈夾層合并心包填塞的病人表現(xiàn)為低血壓甚至休克狀態(tài)，需要應(yīng)用升壓藥治療，予以急診心包穿刺是挽救病人生命的關(guān)鍵。當(dāng)心包積血減少，心臟舒張功能改善，病人的血壓會很快恢復(fù)正常，甚至為高血壓，此時須停用升壓藥，必要時還需降壓，而心率隨著心包積血的減少也會減慢。因心包積血會再次增加，故需留置引流管。

主動脈夾層臨床誤診率較高，延誤診斷而不能及時治療會導(dǎo)致病人迅速死亡，因此及時發(fā)現(xiàn)確診并選擇相應(yīng)的措施進行救治極為關(guān)鍵。本例中病人主動脈夾層并發(fā)心包填塞，病情則更為兇險，猝死率極高，心包穿刺引流是搶救心包填塞最有效的急救措施。因此，病人來就診時，必須全面評估病人的情況，尤其是心率、心律、呼吸、血壓的變化，同時利用相關(guān)檢查手段幫助診斷，盡早發(fā)現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、血壓下降、心律失常等心包填塞的征兆，迅速準備并進行心包穿刺引流治療。在CT檢查前要做好充分準備，警惕及預(yù)防掃描中意外，以贏得搶救時機，挽救病人的生命。

注：①為升主動脈增寬；②③為主動脈弓中央見內(nèi)移鈣化斑；④為16：25：26心包未見增寬；⑤為膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石影；⑥為16：25：26心包明顯增寬，CT值58Hu

圖1 CT掃描圖

[1] 陳灝珠，.心臟病學(xué)[M].第25版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：408-1414.

[2] 趙湛元，張雨霞，肖倩霞，等.主動脈夾層病人發(fā)生精神障礙的相關(guān)因素分析[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2009，3(5)：47-48.

[3] Tsdi TT，Zvangdlsla A，Nienaber CA，et al.Long-term survival in patients presenting with type A ficute aortic dissection：imight from the international registry of acute aortic dissection (IRAD)[J].Circulation，2006，114(suppl)：350.

[4] Mehta RH，Suzuki T，Hagall PG，et al.Predicting death in patients with acute type A aortic dissection[J].Corculation，2002，105(2)：200-206.

[5] 江洪.心血管內(nèi)科住院醫(yī)師手冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2005：318-320.

(本文編輯王雅潔)

中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院( 河北廊坊065000 )

李培秀，E-mail：lipeixiu@aliyun.com

信息：都日娜，耿園園，李培秀，等.CT掃描中動脈夾層致心包填塞猝死1例報道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1951-1952.

R543 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.050

1672-1349(2017)15-1951-02

2017-03-08)