侯建平，趙 杰

128層螺旋CT血管成像技術在主動脈夾層中的臨床應用

侯建平1，趙 杰2

目的 探討128層螺旋CT血管成像(CTA)在診斷主動脈夾層中的臨床應用價值。方法 回顧性分析2014年1月—2016年12月臨床懷疑主動脈夾層的病人34例。所有病例均選用容積再現(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(CPR)等技術進行分析。結果 CTA可以清晰顯示主動脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管等，為臨床提供詳細、準確的數據；本組34例病例中，Stanford A型3例，Stanford B型21例，陰性10例。結論 128層螺旋CT血管成像檢查是一種有效的檢查方法，對于主動脈夾層的診斷及治療計劃的選擇有著重要的應用價值。

主動脈；夾層動脈瘤；體層攝影術；X線計算機

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，是一種特殊類型的動脈瘤，其發(fā)病迅速，在最初起病的48 h內，每小時的死亡率高達1.4%[1]，嚴重威脅著病人的生命安全，需要早診斷、早治療，但長期以來由于對主動脈夾層的診治缺乏足夠的重視，加之基層醫(yī)院經驗不足、設備更新緩慢，故經常漏診、誤診。128層螺旋CT具有掃描速度快、層厚薄、檢查時間短、獲取的影像有較高的時間和空間分辨率等優(yōu)點，并可以通過VR、MPR、MIP等多種技術較好顯示病變，其在主動脈夾層的診斷及治療中的應用越來越廣泛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年12月臨床懷疑主動脈夾層的病人，排除因呼吸運動偽影、無法移除的金屬偽影、循環(huán)異常等造成圖像質量較差者，選取圖像質量較佳者共34例，其中男性20例，女性14例，年齡33歲～65歲，平均47.3歲。主要臨床癥狀表現為突發(fā)胸背痛17例，胸憋氣短4例，腹痛2例，惡心嘔吐伴腹痛1例。

1.2 128層螺旋CT檢查方法 采用Philips Ingenuity Family 64排128層螺旋CT機。病人取仰臥位，雙手上舉，連接單筒高壓注射器。囑病人平靜呼吸，注意跟隨錄音做憋氣動作。首先掃定位像以確定掃描范圍(上自胸廓入口處，下至雙側股動脈上段)，然后選取升主動脈為感興趣區(qū)，采用高壓注射器以5.0 mL/s的流率在肘前靜脈注入90 mL非離子型對比劑。注射對比劑的同時在升主動脈監(jiān)測CT值，當CT值超過100HU時，自動觸發(fā)掃描。掃描方向自上而下，掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mAs。

1.3 圖像的后處理方法 重建層厚1.0 mm，將重建薄層圖像調入分析軟件，主要觀察軸位圖像，并輔助以冠狀位、矢狀位及斜位圖像，應用VR、MPR、MIP等技術進行圖像后處理，重點觀察主動脈夾層破口位置、累及范圍及大分支受累情況，如為Standford B型，測量破口至左鎖骨下動脈開口的距離，見圖1①；另外需測量雙側股淺動脈或髂外動脈的內徑，以便輔助臨床醫(yī)生進行手術的選擇。

2 結 果

CTA可以清晰顯示主動脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管以及相關血管內徑等，為臨床提供詳細、準確的數據。本組34例病例中，Stanford A型3例，見圖1②，Stanford B型21例，陰性10例；累及腹主動脈22例，單純累及胸主動脈2例；累及雙側髂總動脈15例，右側髂總動脈3例，左側髂總動脈6例；累及腹腔干2例，腸系膜上動脈1例，見圖1③，右側腎動脈2例，左側腎動脈3例，見圖④。

注：①為主動脈夾層破口至左側鎖骨下動脈開口的距離；②為Standford A型夾層累及左側鎖骨下動脈；③為主動脈夾層累及腸系膜上動脈；④為主動脈夾層累及左側腎動脈 ⑤為主動脈心包積液；⑥為VR技術示主動脈夾層累及腎動脈

圖1 螺旋CT血管成像成像圖

3 討 論

3.1 主動脈夾層的臨床特征及誤診分析 主動脈夾層是指由于各種原因導致主動脈內膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液通過內膜破口進入內膜與中膜間，致內膜逐步剝離、擴展，在主動脈內形成真、假兩腔，從而導致一系列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈夾層發(fā)病急、進展迅速、死亡率高，未經治療的主動脈夾層病人中，約74%的病人在2周內死于并發(fā)癥[2]。

由于主動脈夾層臨床表現復雜，且可同時累及多個血管、器官，其并發(fā)癥同時存在，更增加了診斷的難度，容易導致誤診、漏診。其典型表現為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛，有瀕死感，常伴有大汗、惡心等，有時可出現暈厥；而不典型AD則表現隱匿，需要與多種急癥進行鑒別：①急性心肌梗死。主動脈夾層的胸痛多為突發(fā)劇痛，持續(xù)不緩解，與急性心肌梗死時的胸痛呈進行性加重不同，其往往有遷移的特征，提示夾層進展的途徑。②主動脈瓣關閉不全。目前認為其發(fā)病原因可能系夾層造成瓣環(huán)擴大或瓣葉受累，或撕裂的內膜片突入左室流出道所致，易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全。③心包炎。當病變主動脈周圍炎性滲出反應引起心包積液，見圖⑤或主動脈夾層短暫破裂、滲漏造成心包積血時，臨床上可能會誤診為心包炎。⑤腦血管意外。當夾層累及無名動脈、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時，可出現一系列神經系統(tǒng)癥狀，如神志異常、昏迷、偏癱、截癱、抽搐等，需要與動脈粥樣硬化引起的腦血管意外相鑒別。⑥腎血管性高血壓、腎衰。若主動脈夾層累及腎動脈引起相應癥狀時，需要與腎動脈狹窄性高血壓相鑒別,見圖1⑥。此外，由于夾層累及血管不同，還可能出現其他多種表現。如聲音嘶啞、上呼吸道阻塞、吞咽困難、咳血或嘔血等。

3.2 主動脈夾層的影像學檢查方法 目前臨床上用于檢查主動脈夾層的方法有DSA、CTA、MRA、彩超等。過去DSA一直作為診斷主動脈夾層的金標準，其敏感性和特異性為88%和95%[3]，但由于DSA是一項侵襲性檢查，存在一定的危險性，現一般作為治療方法。彩超雖然價格相對較低、操作簡便且沒有損傷，但其靈敏度及特異性均較低，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下，其診斷的準確性更低；近年來，血管內超聲(IVUS)發(fā)展迅速，其能夠確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離范圍，特異性和敏感性均接近100%，對夾層真假腔的分辨率及內膜破口的檢出率均高于DSA[4]；但費用較高，準備時間較長，使其應用受限。MRA無創(chuàng)，可任意角度顯示病變，特異性和敏感性均接近100%，但其檢查耗時較長，有特殊器械植入者為禁忌，需要病人很好的配合，且搶救設備無法進入，臨床應用受限。

MSCTA由于其實現了容積掃描，掃描速度快、輻射劑量少，圖像質量提高很多，并且創(chuàng)傷小，已經得到了臨床醫(yī)生認可，成為可替代DSA的首選無創(chuàng)檢查手段，而且CTA能顯示主動脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管以及相關血管內徑等，也能顯示病變與周圍組織的關系，為臨床的診斷及治療提供更多的信息。

隨著計算機硬件及軟件技術的更新，CT掃描速度提高，范圍加大，使得CTA受呼吸偽影的影響越來越小，對主動脈夾層的分析更加精準；在掃描中采用了團注自動監(jiān)測技術，更準確的把握延遲時間，在主動脈達到峰值時采集圖像。而多種后處理方式可以滿足從各方面了解目標血管：MIP應用最廣泛，可清晰地顯示出破口位置及數量、累及范圍，其缺點是無法觀察管壁的改變，缺乏血管間的三維空間關系，三維立體感不強；VR技術三維立體效果好，見圖1⑥，旋轉后方向感強，可以三維立體顯示主動脈內膜撕裂部位，具有處理速度快、圖像質量高的優(yōu)勢， 已成為觀察血管病變的主要后處理技術，缺點是對一些小病灶容易漏診，且無法完成對病變的精確測量，誤差較大；MPR技術可以隨意調整顯示角度，彌補了橫斷層面觀察的局限性，對于尋找破口位置并進行精確測量有重要價值，非常適合用來指導主動脈夾層的手術方式選擇。

3.3 主動脈夾層的CTA表現 主動脈夾層在CTA中的表現為升主動脈或主動脈根部(Standford A型)、主動脈弓后部降主動脈以遠(Standford B型)處的撕脫內膜片，并向下延伸，軸位圖像上可見主動脈內分隔為真、假兩腔，假腔一般密度等于或低于真腔密度，而真、假兩腔的大小則取決于二者的壓力差；若內膜有鈣化斑塊的，可見隨內膜移位至中心部位；在上端破口之外，下方的內膜亦可見內膜局部斷裂，真、假兩腔局限性相通。隨著發(fā)病時間的延長，假腔密度逐漸減低，甚至形成血栓，表現為低密度影完全填充。

通過VR、MIP、MPR等后處理技術的應用，可以更加直觀的觀察到主動脈的真、假兩腔以及旋轉走行的內膜片影，同時顯示多處內膜破口及受累血管。另外CTA可以顯示主動脈周圍的情況，近年來發(fā)現，腹主動脈瘤慢性滲漏可表現出主動脈周圍間隙的廣泛纖維化與粘連，下腔靜脈、輸尿管可受壓牽扯狹窄，但其沒有強化的纖維腫塊存在，與特發(fā)性腹膜后纖維化不同[5]。

128層螺旋CT血管成像作為一種相對無創(chuàng)、安全可靠的血管檢查技術可以直觀、立體地顯示血管情況， 并能運用各種后處理技術對主動脈夾層進行多角度分析， 能清晰顯示主動脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管以及相關血管內徑等，為臨床提供詳細、準確的數據，是一種有效的檢查方法，對于主動脈夾層的診斷及治療計劃選擇有著重要的應用價值。

[1] Jánosi RA， Erbel R.A better echocardiographic view to aortic dissection[J].Eur Heart， 2010，31(4)：398-400.

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[3] 楊梅，張剛，曹雪濱，等.主動脈夾層研究進展[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志， 2013，5(2)：210-212.

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[5] 黃迪生，朱毅，賀國慶，等.主動脈夾層的CT影像診斷[J].實用放射學雜志， 2001， 17(10)：767-769.

(本文編輯王雅潔)

1.山西省河津市人民醫(yī)院(山西河津043300)；2.山西省人民醫(yī)院

趙杰，E-mail:zhaojiexiesi@163.com

信息：侯建平，趙杰.128層螺旋CT血管成像技術在主動脈夾層中的臨床應用[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1949-1951.

R817.4 R543.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.049

1672-1349(2017)15-1949-03

2017-06-03)