陳鐵光 李紅巖 郭嬋娟 孫書臣

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠醫(yī)學(xué)中心,北京,102600)

中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)SleepMedicineinTCM

不同證型失眠癥心率變異性的差異分析

陳鐵光 李紅巖 郭嬋娟 孫書臣

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠醫(yī)學(xué)中心,北京,102600)

目的：探討失眠癥不同證型心率變異性的差異。方法：將137例失眠患者按辨證分型分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心虛膽怯、陰虛火旺5種證候類型，采集一般資料并采集心率變異性(HRV)頻域分析法中低頻功率(LF)、高頻功率(HF)及低高頻功率比值(LF/HF)，分析中醫(yī)證型HRV之間的差異。結(jié)果：LF方面，心虛膽怯組與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組，陰虛火旺組與肝郁化火組及心脾兩虛組之間均存在顯著性差異；HF方面，心虛膽怯組與其余四組之間均存在顯著性差異;LF/HF方面，陰虛火旺組與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組之間存在顯著性差異。結(jié)論：不同證型失眠癥的心率變異性存在較大差異，心虛膽怯型失眠患者迷走神經(jīng)活動(dòng)較強(qiáng)，心虛膽怯型及陰虛火旺型患者更容易出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡狀態(tài)。

失眠癥;中醫(yī)證候;心率變異性

失眠是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病，因臟腑機(jī)能紊亂，氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)所致。對(duì)于不寐古今圣賢已多有論述，不寐一詞最早見《詩(shī)經(jīng)》，但醫(yī)學(xué)書籍中最早在《難經(jīng)》中始以“不寐”名之。因工業(yè)化社會(huì)變遷，生活及社會(huì)壓力的改變，失眠病呈持續(xù)上升趨勢(shì)。其相關(guān)因素引起特定中醫(yī)證型的失眠逐漸引起研究者的關(guān)注，其中自主神經(jīng)功能紊亂已受到重視。心率最直接地是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。心率的變化(HRV)是二者拮抗作用的結(jié)果。學(xué)者普遍認(rèn)為在反映自主神經(jīng)對(duì)心臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)及評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能這方面，HRV較其他生理參數(shù)有一定的特異性和敏感性[1]。茲就失眠不同分型的心率變異性進(jìn)行研究。

1 臨床資料

1.1一般資料137例失眠患者均來(lái)源于2015年10月至2016年4月在廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠醫(yī)學(xué)中心門診就診的患者。男性36例，女性101例；年齡15～77歲，平均年齡(47.09±13.29)歲；失眠病程1月～30年；合并冠心病者36例，有明確中風(fēng)病史者3例，合并高血壓者57例，合并糖尿病者22例，有抑郁癥病史者9例；文化程度：小學(xué)3例，中學(xué)74例，大學(xué)48例，碩士研究生以上學(xué)歷12例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際睡眠障礙分類(ICSD)2014年發(fā)布的第三版診斷標(biāo)準(zhǔn)：失眠癥是指反復(fù)入睡困難，睡眠維持困難，睡眠持久困難。盡管患者有足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)睡眠，但是患者睡眠質(zhì)量依然很差，其結(jié)果以多種形式影響日常生活。相關(guān)具體規(guī)定為：①患者主訴有失眠，包括難以入睡、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡或醒后不適等。②社會(huì)功能受損及引起苦惱，包括早上或整個(gè)白天不夠清醒或不能恢復(fù)精力充沛、白天感到疲勞或想睡、白天注意力不集中。由于認(rèn)知功能受到損害，影響白天工作或?qū)W習(xí)能力、關(guān)注失眠及擔(dān)心失眠的后果并由此產(chǎn)生苦惱。③失眠病程持續(xù)1個(gè)月以上。④排除由各種精神、神經(jīng)和軀體等障礙所致。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日發(fā)布，1995年1月1日實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，不寐的診斷依據(jù)、證候分類：不寐是指臟腑機(jī)能紊亂，氣血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致不能獲得正常睡眠；分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯5型。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①具備ICSD-3失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②癥狀持續(xù)1個(gè)月以上者；③受試者有一定的文化水平；④年齡在17～80歲之間。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①因?yàn)閲?yán)重精神疾患、頭部損傷而患有明顯意識(shí)障礙的患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重的心律失常，或肝臟、腎臟功能異常和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全者；③吸毒或其他精神性藥物濫用者也應(yīng)排除在外；④排除由各種明確的精神、神經(jīng)和軀體等障礙所致失眠者。

2 方法

2.1中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查針對(duì)患者的癥狀進(jìn)行辨證分型，各型表現(xiàn)為：①肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤，口苦，便秘尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。②痰熱內(nèi)擾：睡眠不安，心煩懊憹，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦?。舌紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。③陰虛火旺：心煩失眠，或時(shí)寐時(shí)醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。④心脾兩虛：多夢(mèng)易醒，或朦朧不實(shí)，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色不華。舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。⑤心虛膽怯：夜寐多夢(mèng)易驚，心悸膽怯。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。

2.2心率變異分析(Heart Rate Variability，HRV)采用加拿大QHRV-HW6精神壓力分析儀，選擇PPG手指探頭及ECG雙通道進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，HRV模式，即在短時(shí)間(15 min)測(cè)量中，將心率變異性以數(shù)量化顯示資料。該檢查提供兩個(gè)心率變異性方法：時(shí)域分析和頻域分析。前者是透過分析平均心率其標(biāo)準(zhǔn)差的R-R間隔而得出的統(tǒng)計(jì)方式。后者是將包括高頻功率(HF)、低頻功率(LF)、極低頻功率(VLF)組成的頻率相對(duì)能量數(shù)量化。本研究中采用頻域分析數(shù)據(jù)。

2.3數(shù)據(jù)處理用SPSS 19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)失眠不同分型的心率變異分析低頻功率與高頻功率及其比值(LF/HF)進(jìn)行差異性分析。

3 結(jié)果

3.1失眠癥中醫(yī)證候?qū)W分析137例失眠患者中，肝郁化火型52例，占38%；痰熱內(nèi)擾型19例，占13.9%;陰虛火旺型24例，占17.5%；心脾兩虛型30例，占21.9%；心虛膽怯型12例，占8.8%。臨床以肝郁化火型最為多見。以上分型中肝郁化火型、痰熱內(nèi)擾型偏于實(shí)證，共71例，占所有例數(shù)的51.8%；陰虛火旺型、心脾兩虛型及心虛膽怯型偏于虛證，共66例，占48.2%。本研究發(fā)現(xiàn)臨床中以實(shí)證失眠較多。

3.2心率變異性分析結(jié)果137例患者中，HRV頻域分析結(jié)果，低頻功率(LF)分布自25.35～793.24 ms2，平均為150.33±141.12 ms2；高頻功率(HF)分布自27.11～762.87 ms2，平均為173.96±151.30 ms2；低高頻功率比值(LF/HF)分布自0.37～2.32，平均為0.91±0.33。

3.3不同證型失眠癥心率變異性之間的差異各證型患者心率變異性頻域分析指標(biāo)見表1，其中心虛膽怯組、陰虛火旺組LF、HF及LF/HF均高于其他各組。經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各證型之間LF、HF及LF/HF存在顯著差異，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)：LF方面，心虛膽怯組>陰虛火旺組>肝郁化火組>痰熱內(nèi)擾組>心脾兩虛組，其中心虛膽怯組與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組，陰虛火旺組與肝郁化火組及心脾兩虛組之間均存在顯著性差異；HF方面，心虛膽怯組>陰虛火旺組>痰熱內(nèi)擾組>肝郁化火組>心脾兩虛組，其中心虛膽怯組與其余四組之間均存在顯著性差異；LF/HF方面，陰虛火旺組明顯高于其余各組，而與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組之間存在顯著性差異。

經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)：LF方面，心虛膽怯組與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組，陰虛火旺組與肝郁化火組及心脾兩虛組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0<05)；HF方面，心虛膽怯組與其余四組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0<05)；LF/HF方面，陰虛火旺組與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0<05)。

4 討論

自Wolff等[2]在1978年首次發(fā)現(xiàn)心率變異性分析(HRV)對(duì)冠心病患者死亡率的確具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值以后，作為一種無(wú)創(chuàng)性自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，HRV近年來(lái)越來(lái)越受到臨床工作者的關(guān)注，它對(duì)于眾多影響自主神經(jīng)功能的疾病具有一定預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)功能，如對(duì)于慢性心力衰竭[3]、心律失常[4]、原發(fā)性高血壓[5]、糖尿病自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6]以及精神疾病[7]、高壓人群心理生理壓力評(píng)估及失眠等方面都得到廣泛應(yīng)用。

表1 失眠證候分型與HRV頻域分析

心率變異性(HRV)分析研究的是心率快慢變化差異及變化規(guī)律，即逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，從而反映出植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管活動(dòng)的影響。HRV分析的處理方法總體上分為線性和非線性法。其中非線性分析法主要包括某些非線性混沌特征參數(shù)的估算、散點(diǎn)圖分析、李雅普諾夫指數(shù)、非線性預(yù)測(cè)與建模、近似熵等分析法，臨床應(yīng)用較少。線性分析法有頻域分析法、時(shí)域分析法、時(shí)頻分析法，其中時(shí)域分析法要求24 h長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)于心血管疾病應(yīng)用較多。而頻域分析法能很好反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)于患者生理心理壓力有較好的提示，數(shù)據(jù)采集時(shí)間可在3～15 min，應(yīng)用簡(jiǎn)便。目前普遍認(rèn)為頻域分析中，高頻功率(HF)反映的是呼吸活動(dòng)高度相關(guān)的迷走神經(jīng)活動(dòng)，低頻功率(LF)代表交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合作用特別是交感神經(jīng)活動(dòng)的作用，LF/HF提示交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥不同證型之間心率變異存在顯著差異，提示失眠的證候?qū)W特征可能與心率變異性存在著某種關(guān)聯(lián)。具體表現(xiàn)為HF方面，心虛膽怯組>陰虛火旺組>痰熱內(nèi)擾組>肝郁化火組>心脾兩虛組，其中心虛膽怯組與其余四組之間均存在顯著性差異，提示心虛膽怯證患者迷走神經(jīng)的活動(dòng)尤為突出。而在LF方面，心虛膽怯組>陰虛火旺組>肝郁化火組>痰熱內(nèi)擾組>心脾兩虛組，其中心虛膽怯組與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組，陰虛火旺組與肝郁化火組及心脾兩虛組之間均存在顯著性差異；提示在自主神經(jīng)活動(dòng)中，心虛膽怯型及陰虛火旺型患者相對(duì)于其它三證患者，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的混合作用更為明顯。LF/HF方面，陰虛火旺組明顯高于其余各組，而與肝郁化火組、痰熱內(nèi)擾組及心脾兩虛組之間存在顯著性差異，提示陰虛火旺證患者交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力更易趨向于不平衡狀態(tài)。綜合分析，考慮到LF提示交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合作用，提示心虛膽怯型及陰虛火旺型患者失眠患者迷走神經(jīng)活動(dòng)較強(qiáng)，而心虛膽怯型更容易出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡狀態(tài)。

盡管目前對(duì)于HRV的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，但考慮到用于HRV測(cè)定的計(jì)算機(jī)軟件種類很多,其信號(hào)的采集、對(duì)異位心律的處理、RR間期的測(cè)量以及各種指標(biāo)的計(jì)算均不完全一致，因而目前研究中數(shù)據(jù)均存在較大差異，甚至缺乏參考數(shù)值，因此必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量分析方法，同時(shí)還需要進(jìn)一步比較各種HRV指標(biāo)判斷疾病預(yù)后的靈敏度和特異度，評(píng)估其臨床使用價(jià)值。而針對(duì)中醫(yī)證候?qū)W特征與HRV之間的相關(guān)性及其原理仍需深入探討。

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ResearchontheDifferenceamongHeartRateVariabilityofDifferentSyndromicInsomnia

Chen Tieguang,Li Hongyan,Guo Chanjuan,Sun Shuchen
(Guang′anmenSouthAreaHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Bejing,102600)

Objective:To study the difference among Heart Rate Variability of different syndromic insomnia.Methods:137 patients with insomnia were divided into 5 groups according to TCM pattern identification.Their general information and LF,HF,LF/HF were taken.Then the difference between TCM pattern identification of insomnia with HRV was analyzed.Results:By LF，there is a significant difference between timidity due to deficiency of heart qi and pattern of depressed liver qi transforming into fire and pattern of Heart-Spleen Deficiency and pattern of Phlegm heat stasis.There is also a significant difference between pattern of hyperactivity of fire due to yin deficiency and pattern of depressed liver qi transforming into fire and pattern of Heart-Spleen Deficiency.By HF，there is a significant difference between timidity due to deficiency of heart qi and other 4 patterns.By LF/HF，there is a significant difference betweenpattern of hyperactivity of fire due to yin deficiency and pattern of depressed liver qi transforming into fire and pattern of Heart-Spleen Deficiency and pattern of Phlegm heat stasis.Conclusion:There is a difference between TCM pattern identification of insomnia with HRV.

Insomnia;TCM；Pattern HRV

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)臨床研究示范基地科研專項(xiàng)暨所級(jí)科研基金課題(2013s)

陳鐵光，Tel:(010)60280382,E-mail：328130508@qq.com

R256.23

：A

：2095-7130(2017)04-202-205