吳慧娟

(上海長征醫(yī)院石家莊,上海，200003)

中國睡眠研究會睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會專家講座答疑第七講中樞性嗜睡

吳慧娟

(上海長征醫(yī)院石家莊,上海，200003)

講座專家介紹：吳慧娟，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，上海長征醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師，主要從事發(fā)作性睡病的臨床研究。

睡眠占據(jù)人生命的三分之一，不同年齡的睡眠生理需求是不同的。初生嬰兒期的睡眠時間可能有18～20 h，而且并沒有形成晝夜節(jié)律；到幼兒時期(6個月至3歲)，睡眠時間從12～13 h減少到10～11 h，白天小睡從2～3次慢慢減少為固定1次的午睡；此后一生中每天睡眠時間固定為7～8 h，到了老年以后，睡眠時間會相對減少。不同個體睡眠需要量也是不同的，而且人類中存在睡眠變異者，就如長睡眠者，他的睡眠時間在成人中超過10 h，童年期的會比其他正常兒童的睡眠時間多2～3 h。

在本次授課中，吳惠涓教授從睡眠增多診斷評估體系、發(fā)作性睡病、特發(fā)性睡眠增多、Kleine-Levin綜合征以及睡眠不足綜合征向我們詳細(xì)介紹該如何診斷及處理。

1 中樞性睡眠增多

中樞性睡眠增多的核心是白天過度嗜睡。白天過度嗜睡指在白天應(yīng)該維持清醒的主要時段不能保持清醒和警覺，出現(xiàn)難以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。易在久坐或單調(diào)的環(huán)境中發(fā)生，嚴(yán)重者可以不分時間、地點，毫無預(yù)兆地酣然入睡，給患者的工作及生活帶來很大影響，甚至釀成意外事故而危及自身及他人安全。

引起日間過度嗜睡的原因有很多，分為內(nèi)因、外因、生物節(jié)律紊亂等。其中常見的內(nèi)因為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、周期性嗜睡、原發(fā)性嗜睡、外傷后嗜睡以及不寧腿綜合征，而當(dāng)中的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最為常見。外因包括睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不好、環(huán)境因素的影響、睡眠不足、鎮(zhèn)靜安眠藥、飲酒、毒品和物質(zhì)濫用等。時差、倒班、睡眠不規(guī)律、睡眠時相延遲等生物節(jié)律紊亂也會引起日間過度嗜睡，同時一些疾病如抑郁癥、酒精成癮、帕金森等也有可能引起。

中樞性睡眠增多主要有以下分類：

1)1型發(fā)作性睡??；

2)2型發(fā)作性睡??；

3)特發(fā)性嗜睡；

4)Kleine-Levin綜合征；

5)疾病導(dǎo)致的過度嗜睡；

6)精神疾病相關(guān)的過度嗜睡；

7)藥物或毒品引起的過度嗜睡；

8)睡眠不足綜合征；

9)長睡眠者。

睡眠增多的評價體系分為主觀評價和客觀評價。

主觀評價中需要考慮到主觀嗜睡，通過日間睡眠壓力的主觀感受和行為進(jìn)行評價的，如看電視、讀書、乘車和駕駛等不同狀態(tài)下進(jìn)入睡眠狀況的難易程度的感覺和經(jīng)歷。在研究中最常用的如Epworth評分(ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS)。Epworth評分<5分為正常，5～9分為輕度嗜睡，10～15為中度嗜睡，16～24為重度嗜睡；SSS分為七個等級，倦意從低到高(1～7分)，更是受試者當(dāng)下的主觀倦意。

客觀評價中主要考慮到客觀嗜睡的問題，基于腦電變化進(jìn)入睡眠的難易程度而判斷嗜睡的傾向。常用的評價工具是日間多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)，即在日常的睡眠環(huán)境和狀態(tài)下，每隔2 h進(jìn)行20 min睡眠，連續(xù)4～5次，記錄平均進(jìn)入睡眠的潛伏期，出現(xiàn)REM睡眠的次數(shù)。

吳教授詳細(xì)介紹了日間多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)檢查流程，并提醒，如果已經(jīng)出現(xiàn)平均睡眠潛伏期少于8 min，REM睡眠始發(fā)出現(xiàn)兩次以上，我們可以在第4次小睡后結(jié)束；如果REM睡眠始發(fā)只出現(xiàn)1次，或者前一晚PSG沒有出現(xiàn)REM睡眠始發(fā)，沒達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們需要做第5次小睡幫助診斷。同時，所有病例在MSLT檢查前，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)夜間PSG監(jiān)測，以確保夜間睡眠時間大于7 h。

除了MSLT，我們還會使用體動記錄儀協(xié)助診斷，記錄1～2周的自發(fā)性體動，根據(jù)體動判斷睡眠-覺醒狀態(tài)，這比睡眠日記更能精確判斷。還有認(rèn)知功能測試，這是基于精神運動警覺性的作業(yè)測試。

介紹完睡眠增多的概念、原因、評估系統(tǒng)，下面就詳細(xì)介紹中樞性睡眠增多的疾病。

2 發(fā)作性睡病(NC)

臨床表現(xiàn)主要包括白天反復(fù)發(fā)作無法遏制的睡眠、猝倒發(fā)作、夜間睡眠障礙。容易漏診誤診。分為兩型：

2.1發(fā)作性睡病1型即hypocretin缺乏綜合征、發(fā)作性睡病伴猝倒發(fā)作型，以腦脊液中hypocretin-1水平顯著下降為重要指標(biāo)，占發(fā)作性睡眠的75～85%。

發(fā)作性睡病1型，須同時滿足A、B兩項條件：

A、白天存在難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作，持續(xù)至少3個月以上。

B、滿足以下1項或2項條件：

①猝倒發(fā)作：經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8 min，出現(xiàn)≥2次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象(SOREMPs)；MSLT檢查前夜PSG出現(xiàn)SOREMP可以替代1次白天MSLT中的SOREMP；

②腦脊液中Hcrt-1濃度≤110pg/mL或<正常參考值的1/3。腦脊液Hcrt-1含量測定為發(fā)作性睡病1型的確診檢測。

2.2發(fā)作性睡病2型即發(fā)作性睡病不伴猝倒發(fā)作型。

發(fā)作性睡病2型，須同時滿足以下A-E項條件：

A、白天存在難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作，持續(xù)至少3個月以上。

B、標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8 min，且出現(xiàn)≥2次SOREMPs。MSLT檢查前夜PSG檢查出現(xiàn)SOREMP，可以替代1次白天MSLT中的SOREMP。

C、沒有猝倒發(fā)作。

D、腦脊液中Hcrt-1濃度沒有檢測，或免疫反應(yīng)法測量值>110pg/mL或>正常參考值的1/3。

E、嗜睡癥狀和/或MSLT結(jié)果無法用其他睡眠障礙，如睡眠不足、OSAS、睡眠時相延遲障礙或藥物、物質(zhì)減藥所致。

值得注意的一點，在2010～2011年間，中國大陸發(fā)作性睡病的發(fā)病率較往年增加了3倍，而2009年冬季H1N1流感爆發(fā)，韓芳教授等發(fā)現(xiàn)本病爆發(fā)與甲流感染關(guān)系密切。發(fā)作性睡病在年齡上有兩個發(fā)病高峰，一個是8歲前后，另一個是16歲前后。

幾乎全部發(fā)作性睡病患者均表現(xiàn)有日間過度睡眠(EDS)，EDS是患者最重要的主訴，特點為白天不可抗拒的困倦并陷入睡眠；可能在行走、吃飯、說話時突然睡眠發(fā)作，而表現(xiàn)一些無意識的行為或刻板動作；單調(diào)、無刺激的環(huán)境中更容易入睡；無論患者夜間睡眠時間長短，EDS每日均會發(fā)聲；伴有注意力和精神運動警覺性的波動；白天小睡可暫時緩解睡意，并可保持后續(xù)一段時間清醒。吳教授結(jié)合24 h睡眠-覺醒節(jié)律的圖示展現(xiàn)發(fā)作性睡病的日間過度睡眠特點。

除了日間過度睡眠，發(fā)作性睡病另一個極為特征的臨床表現(xiàn)就是猝倒發(fā)作，常由大笑、高興等積極情緒誘發(fā)，負(fù)面情緒如憤怒也可能觸發(fā)；累及的部位可以局限于眼臉下垂、舌脫垂、面部松弛或是視力模糊；也可以表現(xiàn)為局部肌群受累，影響到頸部、上肢、下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾、跌倒等。呼吸肌不受累。

猝倒發(fā)作的持續(xù)時間通常很短，數(shù)秒到幾分鐘，能夠迅速而完全的恢復(fù)。而發(fā)作頻率從數(shù)月一次到每天數(shù)次發(fā)作。嚴(yán)重時，強烈情感刺激或抗猝倒藥物減藥可能引發(fā)猝倒事件持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，成為猝倒持續(xù)狀態(tài)。

吳教授通過多次小睡試驗以圖片的方式呈現(xiàn)出猝倒的表現(xiàn)，包括垂頭(看卡通片時出現(xiàn)連續(xù)的垂頭)、持續(xù)的眼裂變窄和舌脫垂、持續(xù)的面肌松弛、持續(xù)的全身性肌張力低下(寬基步態(tài)、被迫蹲下和步態(tài)不穩(wěn))。通過對發(fā)作性睡病患者進(jìn)行24 h PSG，白天多次出現(xiàn)睡眠狀態(tài)，夜間的睡眠質(zhì)量也有所下降，跟對照組受試者對比存在顯著差異。

2.3發(fā)作性睡病還會伴隨其他臨床表現(xiàn)1)肥胖，多在發(fā)病后一年內(nèi)出現(xiàn)體重急劇增加，但身高卻沒有多大增加，生長發(fā)育是不匹配的；

2)睡眠癱瘓：為發(fā)生在入睡時或從睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換過程中體驗到運動不能，雖然意識清醒，但無法自主運動或講話；

3)入睡前幻覺：為發(fā)生于覺醒-睡眠或睡眠-覺醒轉(zhuǎn)換期的夢境樣體驗；

4)性早熟：國外報道17%兒童期起病者伴性早熟，國內(nèi)報道7.4%。其機制可能與Hcrt能神經(jīng)系統(tǒng)障礙相關(guān)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂有關(guān)；

5)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)發(fā)作性睡病患者中合并OSAS患病率達(dá)9%～19%，高于普通人群；

6)情感障礙：25%患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等焦慮癥狀；18%～57%患者有情緒抑郁、興趣低下、快感缺乏。

2.4發(fā)作性睡病藥物治療1)中樞振奮劑：治療日間嗜睡首選藥物是莫達(dá)非尼，次選藥物是哌甲酯緩釋片，其他包括安非他明(易上癮，國內(nèi)極少用)、馬吲哚、司來吉蘭、咖啡因等；

2)抗猝倒藥物：主要基于抗抑郁劑類，如三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)、選擇性5-HT再攝取抑制劑類(SSRIs)(通常不具有很強的促醒效應(yīng))、選擇性5-HT與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(SNRIs)、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NaRI)(具有一定的促醒作用)；

3)γ-羥丁酸鈉(GHB)：能治療發(fā)作性睡病的所有癥狀，對于猝倒、嗜睡、夜間睡眠不安等均有確切療效，而對發(fā)作性睡病其他癥狀如睡眠癱瘓、入睡幻覺等也有治療作用。

3 特發(fā)性睡眠增多

特發(fā)性睡眠增多是一類以白天過度嗜睡為特征的睡眠障礙，伴有不能恢復(fù)精力的小睡發(fā)作以及早晨或小睡后覺醒困難(宿醉睡眠)，發(fā)病因素和遺傳易感性均不明。

臨床表現(xiàn)為：

1)患者主訴持續(xù)性的日間過度睡眠。這種日間小睡持續(xù)時間較長，伴有覺醒困難，且覺醒后精力不能恢復(fù)，宿醉感。沒有條件小睡時，患者容易出現(xiàn)明顯昏沉和自動行為；

2)夜間睡眠增多：通常本病患者夜間睡眠是漫長而安穩(wěn)的，24 h總睡眠時間超過11 h。伴有明顯晨醒困難，甚至晨醒時朦朧狀態(tài)下出現(xiàn)暴力行為；

3)自動癥：患者處于昏沉狀態(tài)下可出現(xiàn)不自主的異常行為，發(fā)作后不能回憶過程；

4)頭痛十分常見，約30%伴隨偏頭痛或緊張性頭痛；

5)情感障礙：15～25%患者合并抑郁癥。

診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ICSD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，須滿足以下A-F項條件：

A、患者每日無法遏制的白天困倦或陷入睡眠狀態(tài)，癥狀持續(xù)至少三個月。

B、無猝倒發(fā)作。

C、標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查顯示根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行技術(shù)說明少于兩個SOREMPs或夜間PSG入睡15 min內(nèi)的沒有REM睡眠現(xiàn)象。

D、至少存在以下情況之一：

①標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8 min；

②24 h PSG檢查顯示總睡眠時間≥660 min(典型為12-14 hrs)，通過校正慢性睡眠剝奪，或者通過腕式體動記錄儀以及檢查前至少7天的睡眠日記以避免睡眠限制。

E、排除睡眠不足綜合征(如果認(rèn)為有必要,可以延長夜間臥床時間以保障充足睡眠，最好佩戴至少一個星期的腕式體動儀明確睡眠時間)。

F、嗜睡癥狀和/或MSLT結(jié)果無法用其他睡眠障礙、其它內(nèi)科或精神科疾病、或藥物、物質(zhì)減藥所致。

除了診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們還需要輔助檢查協(xié)助診斷，包括PSG監(jiān)測、MSLT以及體動儀。

特發(fā)性睡眠增多的治療主要目的在于維持白天清醒，莫達(dá)非尼已成為一線治療藥物，對兒童患者也有效，劑量一般從100毫克開始，逐步增加；興奮劑如哌甲酯能夠部分或間歇性緩解癥狀，但效果不如治療發(fā)作性睡病那樣有效，特別對睡眠“宿醉”的改善較為困難；抗抑郁類如度洛西丁對部分患者有效；褪黑素類等。

而延長睡眠時間常無效，白天小睡也不能讓患者更清醒。注意睡眠衛(wèi)生、保持健康的生活方式、限制躺在床上的時間可能有幫助。

4 Kleine-Levin綜合征

本病發(fā)病率極低，發(fā)病率大約1～2/1000,000，絕大多數(shù)(98%)為散發(fā)病例，男女比率約2∶1。發(fā)病年齡范圍從兒童到老人，81%患者在10歲后起病。病程中發(fā)作期和間歇期交替出現(xiàn)。發(fā)作期內(nèi)典型患者可出現(xiàn)典型三聯(lián)征，即強烈嗜睡、食欲過盛和性欲亢進(jìn)，亦可只出現(xiàn)強烈嗜睡，間歇期完全正常。發(fā)作期多持續(xù)3～15 d，間歇期達(dá)數(shù)周～1年。發(fā)作期伴有認(rèn)知障礙和精神行為異常。癥狀發(fā)作的頻率和強度可能隨年齡增長而降低，多數(shù)患者起病多年后逐漸自發(fā)緩解，通常預(yù)后良好。

診斷標(biāo)準(zhǔn)須滿足以下A-E項條件：

A、患者每日無法遏制的白天困倦或陷入睡眠狀態(tài)?；颊叩慕?jīng)歷至少兩個反復(fù)發(fā)作過度嗜睡和睡眠過程,每次持續(xù)兩天到五周；

B、發(fā)作間歇期通常短于每年一次，不超過18個月；

C、在發(fā)作間歇期，患者存在正常的警覺性、認(rèn)知功能、行為和情緒；

D、發(fā)病期，患者至少存在以下情況：

①認(rèn)知障礙；

②知覺改變；

③飲食障礙(食欲過盛或厭食)；

④行為異常(如性欲亢進(jìn))。

E、這種睡眠增多及其相關(guān)癥狀無法用其他睡眠障礙、內(nèi)科、神經(jīng)科或精神科疾病(尤其是雙向情感障礙)、或藥物、物質(zhì)濫用所解釋。

客觀檢查中可以發(fā)現(xiàn)發(fā)作期常規(guī)腦電圖顯示陣發(fā)性雙側(cè)同步、廣泛的0.5～2.0 Hz及5～7 Hz腦電發(fā)放。PSG提示NREM2期睡眠增多，而SWS及REM睡眠百分百減少，建議采用24 h PSG檢查。MSLT的結(jié)果可異常，MSL縮短、多次SOREMPs等，亦可正常。腦脊液細(xì)胞學(xué)及蛋白均正常，CSF Hcrt-1含量正常。MRI正常，fMRI可見異常。

目前的治療經(jīng)驗均來自一些個案報告，治療藥物包括興奮性藥物(莫達(dá)非尼、哌甲酯)、三環(huán)類抗抑郁劑(氯米帕明)、心境穩(wěn)定劑(鋰鹽、卡馬西平)，亦有使用加巴噴丁及利培酮試驗性治療有效的個例報道。

由于這種疾病預(yù)后比較良好，根據(jù)病程的延長而有所緩解，常常對治療不是十分重視。

5 睡眠不足綜合征

睡眠不足綜合征，也稱為行為導(dǎo)致的睡眠不足綜合征，病因明確，因急性或慢性睡眠缺乏所致，表現(xiàn)為清醒期睡眠壓力增加、易發(fā)生日間嗜睡、操作能力受損等。

ICSD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，須滿足以下A-F項條件：

A、患者每日無法遏制的白天困倦或陷入睡眠狀態(tài)；在青春期前的孩子,常主訴有困倦相關(guān)的行為異常。

B、患者的夜間睡眠時間通常低于同齡人。

C、夜間睡眠縮短的模式存在至少3月以上的大多數(shù)夜晚。

D、患者的睡眠縮短是認(rèn)為干擾的，在周末或假期睡眠時間延長。

E、延長的總睡眠時間能夠改善嗜睡癥狀。

F、這些癥狀無法用其他睡眠障礙、其它內(nèi)科或精神科疾病、或藥物、物質(zhì)減藥所解釋加以輔助檢查配合診斷，連續(xù)2～3周的體動儀加上睡眠日記可以幫助記錄總臥床時間，總睡眠時間、計算睡眠效率；通過PSG監(jiān)測可顯示出睡眠潛伏期縮短和睡眠效率增高(大于90%)，SWS增多，NREM2期睡眠縮短，當(dāng)延長臥床時間，睡眠時間增加并可見SWS反彈；MSLT中可發(fā)現(xiàn)本病MSL較發(fā)作性睡病延長，可伴有SOREMPs，甚至出現(xiàn)≥2次SOREMPs。

本病需要與發(fā)作性睡病2型(非猝倒型)鑒別，對于可能存在睡眠不足的人群，如中學(xué)生，檢查前必須了解2～3周的睡眠情況，體動儀或睡眠日記有助于明確是否存在夜間睡眠不足。

通過認(rèn)知行為療法治療，延長夜間睡眠時間，合理安排日間小睡可改善病情。

最后，吳教授通過一個具體的病例，向我們介紹了病例特點，并從診斷標(biāo)準(zhǔn)以及經(jīng)驗考慮診斷睡眠增多，根據(jù)病例，可考慮以下疾?。喊l(fā)作性睡病2型、特發(fā)性睡眠增多、Kleine-Levin綜合征、睡眠不足綜合征。但如何確診呢？吳教授通過PSG、MSLT的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該病例的特點為：青少年起病，慢性病程；表現(xiàn)為白天睡眠增多，ESS 16分；PSG入睡潛伏期縮短，中度睡眠期周期性腿動；MSLT平均睡眠潛伏期3.6分，出現(xiàn)3次SOREMPs。加上通過為期兩周的體動記錄儀的記錄。病例中的患者每夜睡眠時間在5～6 h,白天有2～5次小睡。ESS：16分。CSF Hcrt-1:326 ng/L。

除了體動記錄儀，還要對病例進(jìn)行干預(yù)從而鑒別，通過病例隨訪發(fā)現(xiàn)患者高考后，假期里每日睡眠達(dá)12 h，大學(xué)期間每夜睡眠8 h，中午小睡1次(<30 m)，日常狀態(tài)佳，沒有明顯的白天增多，因此可診斷為行為誘發(fā)的睡眠不足綜合征。

睡眠不足綜合征并不是一個疾病，但卻比較廣泛地存在于門診工作中，也是非常需要重視的，在我國青少年中發(fā)生率極高，不容忽視。

中樞性睡眠增多的疾病，對于臨床醫(yī)生來說還是一個挑戰(zhàn)，希望以后能找到更多的辦法診斷這類疾病。

課后，各位臨床醫(yī)護人員可參照《睡眠醫(yī)學(xué)》重溫吳教授的授課，相信各位醫(yī)生能更好地熟悉理解掌握中樞性睡眠增多的相關(guān)知識。

6 答疑整理

1)來自山西大醫(yī)院呼吸內(nèi)科李潔醫(yī)生提問：請問腎功能衰竭是否可以引起OSAS合并陳施呼吸？發(fā)病機理是什么？

答：腎功能衰竭的患者可能存在尿毒癥所導(dǎo)致的中樞性損害，包括皮層和腦干的損害，這是由于尿素氮增多引起的。除此之外由于尿毒癥患者存在著體內(nèi)酸堿平衡的異常，可能存在中樞化學(xué)感受器的異常，容易發(fā)生中樞性呼吸暫停。

陳一施氏呼吸那也是中樞性呼吸暫停的一種表現(xiàn)。另外，可能是和尿毒癥患者的水鈉潴留相關(guān)，他容易發(fā)生上氣道的梗阻，那么也存在著阻塞性呼吸暫停的高危因素。

2)山東威海精神衛(wèi)生中心張翠紅提問：Kleine-levin syndrome怎么治療呢？

答：Kleine-levin綜合征的發(fā)病率還是很低的，而且它有一個隨著病程延長而自發(fā)緩解的表現(xiàn)。它的發(fā)作，存在發(fā)作期和間歇期不同的表現(xiàn)。發(fā)病的時間通長在數(shù)天到兩周左右，在發(fā)病的期間，我們可以給他用一些白天的促進(jìn)警覺性的藥物。如果他同時存在的一些精神異常，可以使用一些抗精神類的藥物，這些藥物有助于緩解癥狀。但是確切的療效如何，目前這是一個經(jīng)驗性的治療，并沒有非?？煽康闹委熥C據(jù)。這類患者發(fā)作間歇期沒有癥狀無需治療，發(fā)作期短暫的一般采取觀察，只有那些出現(xiàn)了非常明顯的癥狀，用一些精神振奮劑，甚至出現(xiàn)一些行為異常，我們會采取一些積極的措施，比如抗精神類藥物等。

3)來自華南師范大學(xué)睡眠中心曾芮提問：請問什么程度的嗜睡屬于正常范圍，什么情況下需要去醫(yī)院就診？影響嗜睡的因素有哪些？怎樣才能改善自己的嗜睡情況？如果長期處于嗜睡狀態(tài)，會對自己造成什么樣的影響？臨床上是如何判別嗜睡患者的？

答：睡眠的長短在不同人當(dāng)中存在著個體差異，那么什么樣的程度是屬于嗜睡，什么是正常，首先，要考慮每個人存在的個體差異；第二，他白天如果出現(xiàn)“睡眠已經(jīng)顯著影響到學(xué)習(xí)工作”，我們認(rèn)為他是異常的；第三，就是這個患者如果他的睡眠時間超過了10個小時以上，我們認(rèn)為他已經(jīng)可能超過了“長睡眠者”的范疇，這個是需要重視的。這種情況下我們還要注意，患者他是否存在工作日過分的壓力增多，有些患者他可能出現(xiàn)夜間的睡眠減少，無論是內(nèi)源性因素還是因為工作壓力、環(huán)境不允許，導(dǎo)致夜間睡眠減少而白天需要補充睡眠，到醫(yī)院就診前自己先檢查一下，是否存在睡眠健康、睡眠衛(wèi)生的問題，如果有這個問題，先糾正。如果癥狀不緩解，再到醫(yī)院就診。

影響嗜睡的因素非常多，包括內(nèi)因和外因，還有生物節(jié)律紊亂，還有其他的一些疾病狀態(tài)等。內(nèi)因最常見的就是睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的白天多睡，還有發(fā)作性睡病、周期性嗜睡、不寧腿綜合癥、外傷，如顱腦外傷引起的嗜睡。還包括各種類型的睡眠衛(wèi)生不良，比如說睡眠習(xí)慣不好、睡眠壓力太大、使用一些藥物不當(dāng)、飲酒等等。

如果患者長期處于嗜睡的狀態(tài)，會對患者造成什么樣的影響呢？首先嗜睡表現(xiàn)為日間的過度睡眠，它勢必會影響患者各種日間的認(rèn)知行為學(xué)的功能，學(xué)習(xí)、記憶、生活、社交方方面面，其次患者還會產(chǎn)生很多的心理影響，比如說焦慮、社交恐懼癥等等。這個問題還要針對患者的嗜睡原因來回答。

不同原因的日間過度嗜睡，我們要針對這些原因進(jìn)行改變。如果這個患者存在睡眠呼吸暫停引起的日間嗜睡，我們要改善他的睡眠呼吸暫停；如果患者是發(fā)作性睡病，我們要給他進(jìn)行藥物治療；如果是睡眠習(xí)慣衛(wèi)生不好，我們要糾正他的睡眠衛(wèi)生；還有生物節(jié)律、倒班等，都是在我們可控的范圍內(nèi)進(jìn)行糾正。這些都可以改善日間嗜睡的情況。

4)來自二群提問：給疑似發(fā)作性睡病的患者做多次小睡實驗時，需要注意什么呢？

答：在做多次睡眠潛伏期檢查的時候，首先要保證患者檢查之前的一段時間睡眠是充足的。我們通常可以通過兩周的睡眠日記以及體動記錄儀來判斷患者的晝夜節(jié)律、睡眠覺醒節(jié)律是保持正常的。另外，在做多次睡眠潛伏期之前，我們通常給患者進(jìn)行一個標(biāo)準(zhǔn)的夜間多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測，來判斷患者在多次睡眠潛伏期之前一個晚上，他的睡眠的狀態(tài)如何，前夜的睡眠時間應(yīng)該在7 h以上，那我們認(rèn)為它符合做多次睡眠潛伏期試驗的一個客觀的條件。第三，在做這項檢查的時候，我們一定要讓患者在睡眠的間歇期(在我們做睡眠結(jié)束了一段睡眠以后)，離開床、房間，在外面進(jìn)行活動，而不能讓患者持續(xù)地臥在床上，不能讓患者可以任意的進(jìn)入睡眠，從而導(dǎo)致我們研究實驗結(jié)果的偏差。

對一些興奮性的藥物或者說鎮(zhèn)靜藥物，以及一些食物方面有所要求，患者不能在這一天使用這些中樞性興奮劑、抗抑郁劑。服用抗抑郁劑這類藥物通常我們要停藥一段時間，兩到三周以后再做多次睡眠潛伏期的檢查，并且在飲食方面我們要注意避免咖啡因的食物。

5)來自吉林大學(xué)第一醫(yī)院許丹提問：發(fā)作性睡病的患者通常還伴有夜間睡眠障礙，如夢語、肢體亂動，如何減輕這樣的癥狀又不加重白天嗜睡呢？

答：我們目前在臨床上治療發(fā)作性睡病的藥物是針對他白天的日間嗜睡以及猝倒發(fā)作的藥物，那么這兩種藥物都沒有特別針對他夜間的睡眠片段化以及睡眠期的行為異常。

但是這兩類藥物也會影響到夜間的睡眠情況，包括睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠的延續(xù)性。尤其是抗抑郁劑類，對夜間睡眠在較長的時間內(nèi)有一定的改善。

事實上在發(fā)作性睡病的患者中，發(fā)病初期他的臨床癥狀可能非常的嚴(yán)重，包括猝倒發(fā)作、白天的嚴(yán)重的睡眠增多以及夜間非常嚴(yán)重的睡眠不安。但是隨著病程的發(fā)展，這類患者有一個自發(fā)緩解的趨勢。據(jù)國外的研究顯示，在發(fā)病以后的兩三年，無論是患者接受治療還是沒有經(jīng)過治療，他的癥狀都有一定程度的緩解，包括夜間的各種睡眠障礙。

6)來自三群的提問：7歲發(fā)作性睡病的患兒該怎么使用覺醒的藥物如利他林、匹莫林及苯丙胺等？

答：目前國內(nèi)用于治療兒童發(fā)作性睡病的藥物，都是超適應(yīng)癥的使用。我們在臨床常用的藥物包括專注達(dá)，專注達(dá)是兒童多動癥的適應(yīng)證，但是針對發(fā)作性睡病，它并沒有這個適應(yīng)證。這類藥物在發(fā)作性睡病的兒童當(dāng)中，我們使用的比較多。那么此外，抗抑郁劑類、抗猝倒的藥物，這些藥物也是超適應(yīng)證的使用；還有包括國外的一些用藥，如莫達(dá)非尼，它也是超適應(yīng)癥的使用。但是我們在臨床觀察下，這類藥物治療的效果是比較確切的，副作用也不是很明顯。

利他林就是我們所說的哌甲酯，國內(nèi)目前常用的是哌甲酯緩釋片，就是專注達(dá)，使用的比較廣泛，但是它隨著治療時間的延長，藥物劑量會增加，而且會產(chǎn)生軀體和心理的依賴性。通常的使用劑量在18 mg，但是我們在門診會經(jīng)常碰到這樣的患者，他隨著治療時間的增長，療效下降，會要求加量。

匹莫林這個藥物，目前在國內(nèi)并沒有用于兒童的發(fā)作性睡病。提到的第三個藥物苯丙胺，它是一個強的中樞興奮劑，具有非常強的成癮性，不論是在國內(nèi)還是國外，都不推薦治療發(fā)作性睡病，當(dāng)然包括發(fā)作性睡病的兒童。

7)來自五群的提問：年齡小的發(fā)作性睡病患兒，除了藥物治療，還有什么其他方法？患發(fā)作性睡病預(yù)后如何？是否要終身服藥？

答：中國發(fā)作性睡病的發(fā)病主體人群是兒童，這類患者除了藥物治療以外，我們的認(rèn)知行為學(xué)療法，還有心理干預(yù)都非常的重要。

在這些非藥物治療當(dāng)中第一條，是要在白天合理的安排睡眠?；颊咄ㄟ^白天的短暫睡眠可以得到迅速的精力體力的恢復(fù)，白天使用合理的睡眠以后，也可以減少藥物服用的劑量。除了白天合理安排睡眠以外，我們要對患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生的教育，我們需要患者在應(yīng)該安排夜間睡眠的時候睡眠，不能過長時間的待在床上，這樣可能加重他的睡眠覺醒節(jié)律的紊亂。

發(fā)作性睡病的是一個終身性的疾病。尤其是發(fā)作性睡病1型，它是由下丘腦分泌素或食欲肽缺失，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)明顯的減少、缺失所致。但是隨著病程的延長，可能存在的中樞其他神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，病情會得到緩解，但是通常需要終身治療。

8)來自三群的提問：吳老師您好，請問發(fā)作性睡病患者猝倒發(fā)作即REM睡眠插入時，為何能正確回答指令以及EEG顯示α波，伴有偶發(fā)的θ波？

答：發(fā)作性睡病猝倒發(fā)作的時候，從假設(shè)上來說是認(rèn)為它存在REM睡眠片斷的插入，但是這種REM睡眠是有別于我們睡眠期的REM睡眠，他的意識是存在的。往往患者猝倒的時候，你跟他說話，他雖不言語狀態(tài)，但是他知道你問他什么，他對整個過程是可以回憶的。而且這一類患者腦電波中存在α節(jié)律并且伴有θ波。他的θ波是類似于REM睡眠的是θ節(jié)律，但有研究顯示，在這個時期，無論是α節(jié)律還是θ節(jié)律，它和清醒期、清醒閉眼期的α節(jié)律，以及和在REM睡眠期的θ節(jié)律是有差別。這種α節(jié)律，通常比安靜清醒閉眼期的節(jié)律要慢一到兩個赫茲，而它的θ節(jié)律，特別是在兒童患者中，我們可以看到一個θ節(jié)律爆發(fā)，這是1型發(fā)作性睡病、猝倒型發(fā)作性睡病極為特征的腦電表現(xiàn)。從這個角度上來說猝倒發(fā)作，它不完全是REM睡眠的發(fā)作，只是在腦電圖上它表現(xiàn)的類似于REM睡眠的一種腦電節(jié)律。