顧平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,石家莊,050031)

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中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)專家講座答疑第六講失眠

顧平

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,石家莊,050031)

主講老師簡(jiǎn)介：顧平,女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科及老年病科主任，腦功能檢查室主任。

中國(guó)睡眠研究會(huì)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠與心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠障礙專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組委員，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)睡眠障礙主業(yè)委員會(huì)副主委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)常委，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)(ADC)常委，河北省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、秘書長(zhǎng)，河北省中老年保健協(xié)會(huì)常委，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病分會(huì)主任委員，河北省心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任委員。

失眠是臨床最常見(jiàn)的睡眠障礙，2002年10個(gè)國(guó)家失眠流行病問(wèn)卷調(diào)查顯示，45.4%的中國(guó)人經(jīng)歷不同程度的失眠，其中25%達(dá)到失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)中國(guó)睡眠研究會(huì)公布的睡眠調(diào)查結(jié)果，2010年中國(guó)成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的失眠發(fā)生率。尤其值得重視的是，目前心理障礙的發(fā)病率大幅度上升，其中相當(dāng)多的患者以睡眠障礙為突出主訴。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～64%的嚴(yán)重失眠未被識(shí)別，70%的慢性失眠患者不會(huì)主動(dòng)與醫(yī)師討論問(wèn)題。

在本課中，顧平教授圍繞失眠障礙，詳細(xì)講解了失眠、慢性失眠障礙、短期失眠障礙、特殊人群的失眠以及失眠的治療。

1 失眠

什么是失眠？它指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)于睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能(疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知損害等)的一種主觀體驗(yàn)。導(dǎo)致失眠的病因很多，主要有以下9個(gè)方面：

1)社會(huì)心理因素：應(yīng)激反應(yīng)；

2)環(huán)境因素：嘈雜、光照、環(huán)境變化等；

3)生理因素：饑餓、飽食、疲勞等；

4)精神疾?。航箲]、抑郁；

5)藥物與食物因素：酒精、咖啡、藥物依賴等；

6)睡眠節(jié)律變化：夜班、跨時(shí)區(qū)旅行；

7)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病；

8)生活行為因素：日間休息過(guò)多；

9)性格特征：完美主義、強(qiáng)迫。

失眠的發(fā)病機(jī)制是由易感因素、促發(fā)因素、惡化因素共同作用。

1)易感因素：包括生物學(xué)、心理因素；

2)促發(fā)因素：社會(huì)因素、生活應(yīng)激、疾病等；

3)惡化因素：在床上從事非睡眠活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床、不規(guī)律作息等。

失眠的病史采集跟其他的疾病是類似的，需要針對(duì)過(guò)去的疾病進(jìn)行系統(tǒng)回顧，詢問(wèn)是否存在心境障礙、焦慮障礙等；回顧藥物的應(yīng)用史；回顧過(guò)去2～4周總體睡眠狀況以及家族史、個(gè)人經(jīng)歷等。病史采集的同時(shí)，需要進(jìn)行體格檢查，包括常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神心理狀況檢查等。

而睡眠輔助檢查常常分為主觀評(píng)估以及客觀評(píng)估。主觀評(píng)估，包括一系列的量表，常用的如：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)、艾森克個(gè)性問(wèn)卷、漢密爾頓焦慮抑郁量表等?？陀^評(píng)估包括PSG監(jiān)測(cè)、多次睡眠潛伏期試驗(yàn)、體動(dòng)記錄儀等。

2 慢性失眠障礙

慢性失眠障礙(Chronic Insomnia Disorder,CID)頻繁而持續(xù)的睡眠起始和維持困難、導(dǎo)致個(gè)體對(duì)于睡眠時(shí)間或質(zhì)量不滿足，并存在白天覺(jué)醒期間的功能受損。它涵蓋了慢性失眠、原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、共病性失眠、起始和維持睡眠障礙、兒童行為性失眠、睡眠發(fā)生相關(guān)障礙、條件(環(huán)境)限制性睡眠障礙。普通人群患病率為6%～10%。慢性失眠可增加精神疾病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌與免疫功能障礙以及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。

怎樣才能確診慢性失眠障礙(CID)呢？主要從以下幾點(diǎn)判斷：

1)主訴：入睡困難、睡眠維持困難、早醒、不能在適宜的時(shí)間上床、不能獨(dú)自睡眠。兒童和青年人入睡潛伏期和覺(jué)醒時(shí)間大于20 min，中老年人入睡潛伏期和覺(jué)醒時(shí)間大于30 min。早醒：早于所期望起床時(shí)間30 min等；

2)日間功能：疲勞、注意力損害、社交或職業(yè)能力下降、心境障礙、日間困倦、動(dòng)力下降、工作或駕駛出錯(cuò)、緊張、頭痛、睡眠焦慮等；

3)不能被沒(méi)有足夠機(jī)會(huì)或適宜環(huán)境所解釋；

4)每周需發(fā)生3次或以上，持續(xù)3個(gè)月或以上，并且不能被其他睡眠障礙所解釋。

CID的發(fā)展過(guò)程：1)首次失眠發(fā)作多發(fā)生于青年期；2)失眠發(fā)生可呈隱匿性(多在幼童期出現(xiàn)過(guò)失眠癥狀)或急性(常伴隨應(yīng)激事件：如離別、親人去世等)；3)當(dāng)應(yīng)激事件消除后，睡眠紊亂易感的人群易發(fā)展為CID。

CID要和睡眠與覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙、睡眠與覺(jué)醒時(shí)相提前障礙、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者、不寧腿綜合征、周期性腿動(dòng)、呼吸相關(guān)性睡眠障礙以及其他睡眠障礙進(jìn)行鑒別診斷。

CID的治療包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療可避免藥物的不良反應(yīng)和藥物濫用，主要有失眠認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy-Insomnia,CBT-I)，它的短期療效與藥物相近，且維持時(shí)間長(zhǎng)于藥物。我們需要制定綜合治療策略：首先與患者討論其期望晝夜癥狀改善的程度、治療進(jìn)展的監(jiān)測(cè)、可能的不良反應(yīng)，力求達(dá)成一致；其次解決共病問(wèn)題。

CID藥物治療的目的是為了改善睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間緩解癥狀，使得總睡眠時(shí)間大于6 h，睡眠效率大于80%，形成床和睡眠間的良好而明確的關(guān)系，改善睡眠相關(guān)性心理障礙以及改善睡眠相關(guān)性日間損害障礙。

藥物治療的原則：

1)總體原則：按需、間斷、足量；

2)個(gè)體化：從小劑量開(kāi)始給藥，達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量；

3)按需服藥、間斷治療；

4)療程:短于4周的藥物干預(yù)可連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需每個(gè)月定期評(píng)估；每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)睡眠情況全面評(píng)估。

當(dāng)推薦的治療劑量無(wú)效、產(chǎn)生耐藥性、出現(xiàn)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)、與治療其他疾病的藥物有相互作用以及使用超過(guò)6個(gè)月時(shí)，我們需要考慮換藥。

什么情況下，我們可以給患者停藥呢？當(dāng)他睡眠得到改善、失眠原因去除可考慮停藥。不能突然停藥，以免引起失眠反跳。當(dāng)停藥出現(xiàn)癥狀反復(fù)或其他一些精神癥狀，需要重新進(jìn)行評(píng)估及選擇藥物治療。減藥應(yīng)該逐步減少藥量或連續(xù)服藥改為間斷服藥。

3 短期失眠障礙

短期失眠障礙(Short-term Insomnia Disorder,STID)又稱適應(yīng)性失眠、急性失眠，曾稱為一過(guò)性失眠、一過(guò)性精神性失眠癥、應(yīng)激相關(guān)性失眠。與應(yīng)激、沖突或引起情緒明顯波動(dòng)的心理及環(huán)境變化相關(guān)?？砂l(fā)生于任何年齡，確切患病率不明，成人1年患病率為15%～20%。常見(jiàn)于女性和老年人。短期失眠需要同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：

1)主訴：入睡困難、睡眠維持困難、早醒、不能在適宜的時(shí)間上床、不能獨(dú)自睡眠；

2)日間功能：疲勞、注意力損害、社交或職業(yè)能力下降、心境障礙、日間困倦、動(dòng)力下降、工作或駕駛出錯(cuò)、緊張、頭痛、睡眠焦慮；

3)不能被沒(méi)有足夠機(jī)會(huì)或適宜環(huán)境所解釋；

4)少于3個(gè)月，不能被其他睡眠障礙解釋。

促發(fā)短期失眠障礙的原因包括人際關(guān)系改變或破壞、職業(yè)性應(yīng)激、個(gè)人財(cái)產(chǎn)損失、喪親、患病以及改變睡眠或作息時(shí)間等。無(wú)論是年輕還是老年人群，面對(duì)應(yīng)激事件都可能發(fā)生急性失眠。STID臨床表現(xiàn)有夜間失眠癥狀、白天的不適感。許多STID患者的失眠癥狀隨時(shí)間而緩解，部分患者最終演變成CID。因此STID要及時(shí)處理，以免發(fā)展為CID。

4 特殊人群的失眠

老年人失眠一般是指60歲以上人群的失眠。表現(xiàn)為平均睡眠時(shí)間減少，入睡潛伏期延長(zhǎng)，睡眠連續(xù)性下降，喚醒閾值減低，淺睡眠增多，晝夜節(jié)律改變，早睡早起型睡眠多見(jiàn)。

女性是失眠的高發(fā)人群，女性失眠發(fā)病率約為同齡男性1.5倍～2倍，造成女性失眠高發(fā)的原因主要是因?yàn)榕愿星榧?xì)膩且較為脆弱、多思多慮，隨著年齡增大，抗壓能力減退，各種壓力易導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)。其次在女性的月經(jīng)期、孕期、更年期的生理波動(dòng)可顯著影響睡眠。顧教授還分別介紹了女性經(jīng)前緊張綜合征、圍生期失眠、圍絕經(jīng)期失眠的失眠特點(diǎn)。

對(duì)于兒童，充足的睡眠是保障腦細(xì)胞新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、成熟的必要條件，對(duì)兒童的體格、情緒、認(rèn)知及社會(huì)適應(yīng)性等各方面具有重要作用。新生兒需要超過(guò)70%的睡眠時(shí)間，3～4歲幼兒需要12 h，學(xué)齡期兒童需要9～10 h，大于7歲的兒童需要8～9 h。而國(guó)內(nèi)學(xué)齡兒童存在睡眠不足的問(wèn)題。

兒童失眠的原因包括快節(jié)奏的學(xué)習(xí)方式、考試的心理壓力、高科技產(chǎn)品的影響、睡眠環(huán)境不良、軀體疾病、飲食習(xí)慣不良、精神障礙等。

幼童失眠主要有2個(gè)亞型，分別為入睡相關(guān)型和強(qiáng)制入睡型，均與看護(hù)者或父母的行為高度相關(guān)。

兒童失眠可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒，通常不及成人嚴(yán)重。兒童不善于語(yǔ)言表達(dá)，更多表現(xiàn)為疲勞、瞌睡、注意力分散、情緒不穩(wěn)定、多動(dòng)、該就寢時(shí)不愿上床等。

5 相關(guān)問(wèn)答

1)來(lái)自長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的崔麗霞提問(wèn)：我有一位患者，黛力新己用4個(gè)月停藥一天再次失眠，患者準(zhǔn)備懷孕，請(qǐng)問(wèn)如何調(diào)整用藥？

答：如果這個(gè)患者是失眠患者，那她失眠肯定大于4個(gè)月了，屬于慢性失眠。如果不是失眠患者，吃黛力新說(shuō)明她有情緒問(wèn)題，如果是焦慮抑郁，黛力新只對(duì)輕中度的焦慮抑郁情緒有效，對(duì)中重度的是無(wú)效的，停藥會(huì)癥狀復(fù)發(fā)。黛力新屬于神經(jīng)遞質(zhì)類的調(diào)節(jié)藥物，可以調(diào)節(jié)5-HT、DA、NE，不能突然停藥，也不宜長(zhǎng)期服用。

其次，就是黛力新吃了幾片？如果是早一片中午一片的話，那么這時(shí)候你先選擇減藥，減成一片，然后再減成隔日，最后逐漸停藥，也許她不會(huì)出現(xiàn)這種停藥綜合癥導(dǎo)致的失眠。如果她原來(lái)就是失眠，那說(shuō)明失眠沒(méi)有完全治好、情緒問(wèn)題也沒(méi)有完全好轉(zhuǎn)，這時(shí)她是不是能夠懷孕或者是懷孕的最好時(shí)機(jī)呢？希望你跟她進(jìn)行探討，如果患者是抑郁焦慮情緒，一定要做一個(gè)情緒評(píng)估，因?yàn)檫@樣的患者焦慮情緒往往非常的嚴(yán)重，焦慮情緒不緩解，想懷孕也是非常困難的，需要正規(guī)治療。

另外一個(gè)問(wèn)題就是如果患者是失眠癥，但打算懷孕，首先應(yīng)該用物理治療、認(rèn)知行為治療、加強(qiáng)體育鍛煉、規(guī)范睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，用這些非藥物治療的方式看她的睡眠能不能好轉(zhuǎn)。如果什么都準(zhǔn)備好了，針對(duì)黛力新這類藥，建議停三個(gè)月以后再開(kāi)始準(zhǔn)備懷孕。

這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)是明確這個(gè)患者的情緒問(wèn)題是有多嚴(yán)重、失眠問(wèn)題多嚴(yán)重。最早的基礎(chǔ)疾病是什么，為什么吃黛力新。如果做調(diào)整的話，針對(duì)失眠我們先用非藥物治療的方法看能不能解決問(wèn)題。

2)來(lái)自吉林市醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院的孫超提問(wèn)：對(duì)于腎功能衰竭患者的失眠，我們?cè)鯓又委熌茏龅桨踩钟行В?/p>

3)來(lái)自蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院的蔣玉琴提問(wèn)：前面課程中說(shuō)舒樂(lè)安定會(huì)改變通常睡眠模式，而佐匹克隆不會(huì)，患者停服舒樂(lè)安定，改服佐匹克隆，3天后患者焦慮了，渾身發(fā)冷不舒服，是藥物戒斷反應(yīng)還是焦慮情緒，如何調(diào)整藥？

答：首先，我認(rèn)為這個(gè)患者肯定有焦慮情緒，吃舒樂(lè)安定有效，吃佐匹克隆無(wú)效，那說(shuō)明舒樂(lè)安定控制的是他的焦慮情緒。沒(méi)有控制好焦慮情緒，用佐匹克隆效果是不好的。第二點(diǎn)還要了解吃了多長(zhǎng)時(shí)間的舒樂(lè)安定，我們知道在這些藥的替換過(guò)程當(dāng)中是逐漸減一種藥還要逐漸加另一種藥，不能突然停藥，突然停藥會(huì)出現(xiàn)反跳性的失眠。也容易出現(xiàn)停藥以后的戒斷反應(yīng)。

如果他是焦慮的問(wèn)題，我們用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥協(xié)助抗焦慮，既有鎮(zhèn)靜作用也能協(xié)助調(diào)整失眠。同時(shí)要逐漸減少舒樂(lè)安定的用量，改成佐匹克隆或右佐匹克隆，逐漸加一個(gè)藥減一個(gè)藥的方式，例如舒樂(lè)安定減到二分之一片，佐匹克隆或右佐匹克隆要吃到二分之一片，然后舒樂(lè)安定減少到四分之一片，佐匹克隆或右佐匹克隆要加到四分之三片，然后逐漸吃到一片，這樣可能就會(huì)減少停藥導(dǎo)致的失眠。

如果是單純的焦慮一定要先用抗焦慮治療，抗焦慮治療的藥物有很多種，如SSRI藥物、SNRI藥物、NaSSA類等。

4)來(lái)自內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院的孫枚提問(wèn)：失眠的患者因?yàn)閭€(gè)性因素導(dǎo)致的，如果個(gè)性問(wèn)題不解決，失眠痊愈可否實(shí)現(xiàn)？

答：個(gè)體因素有他的遺傳因素、性格因素等一系列素質(zhì)因素，但是這些問(wèn)題只是他的易感性因素，并不是他一定要失眠。就在同家族當(dāng)中也不一定每個(gè)個(gè)體都失眠，所以盡管個(gè)體因素非常重要，但是我們還要了解他為什么失眠了，跟他介紹“失眠的誘因和導(dǎo)致慢性失眠的維持因素”，讓他不要焦慮，這是很重要的健康教育。

有個(gè)體因素的時(shí)候，建議患者一定不要出現(xiàn)失眠的惡化因素，也就是導(dǎo)致我們失眠的維持因素，比如說(shuō)上床看書、看報(bào)、看電視、玩手機(jī)、玩ipad，在床上做跟睡眠(除性以外)無(wú)關(guān)的任何事情、多思多慮；還有就是不規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒周期，午睡過(guò)長(zhǎng)，白天的小睡過(guò)多等，越這樣做患者就越難以睡眠。通過(guò)睡眠衛(wèi)生教育，告訴他這樣做會(huì)加重失眠。

其次，慢性失眠要正規(guī)的治療，藥物使用要足劑量、正規(guī)化，需要長(zhǎng)期服藥時(shí)要按需服用、間斷服用等。有情緒問(wèn)題一定要干預(yù)情緒問(wèn)題，注意共病的情緒問(wèn)題，焦慮抑郁問(wèn)題不解決失眠是治不好的。許多人焦慮抑郁問(wèn)題用抗焦慮藥抗抑郁藥治愈以后，根本不用吃鎮(zhèn)靜催眠藥也睡得非常的好。

由于個(gè)體的差異，可能有的患者一年當(dāng)中會(huì)反復(fù)發(fā)作、反復(fù)出現(xiàn)，好一段時(shí)間壞一段時(shí)間。這是完全可以按照自身的睡眠需求、是否愿意用藥物治療、是否想進(jìn)行非藥物的系統(tǒng)治療，這是決定治療成敗的關(guān)鍵，所以要跟患者進(jìn)行一個(gè)探討。藥物和非藥物治療可以解決絕大部分患者的睡眠問(wèn)題，或者說(shuō)能夠這次治愈，但下次可能他還會(huì)在壓力、應(yīng)激事件、疾病誘因等情況下再次失眠。那么我經(jīng)常會(huì)跟患者說(shuō)“我不可能保證你終生都能睡好，就像你得過(guò)一次感冒就終生不得感冒了嗎？這是一樣的道理。你的睡眠如感冒一樣會(huì)受許多因素的影響，如果下次失眠了，再接受正規(guī)的治療你仍然可以達(dá)到痊愈?！?/p>

5)來(lái)自重慶市精神衛(wèi)生中心的文晏提問(wèn)：對(duì)于長(zhǎng)期使用多種鎮(zhèn)靜藥物的慢性失眠患者，在采取CBTI治療的同時(shí)，想逐漸減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用，請(qǐng)問(wèn)在減停藥物時(shí)各種不同類型的鎮(zhèn)靜助眠藥物有一個(gè)較好的減停順序嗎？比如一般先減哪一類，后減哪一類。

伴有情緒問(wèn)題的患者，最后減的藥物是抗抑郁藥。要看他的情緒問(wèn)題是不是符合抑郁癥和焦慮癥的診斷，如果符合抑郁癥和焦慮癥的診斷，你要按焦慮癥抑郁癥的療程去吃藥，首發(fā)吃藥一年半到兩年，復(fù)發(fā)吃兩年到三年，三次復(fù)發(fā)終生服藥，而鎮(zhèn)靜催眠藥只是作為伴發(fā)失眠的輔助治療，情緒好轉(zhuǎn)，失眠藥物很容易停藥。

6)來(lái)自云南省玉溪市人民醫(yī)院的楊麗萍提問(wèn)：針灸治療對(duì)失眠有效嗎？如果有效，又有多少？另外治療失眠有無(wú)效果的客觀檢查是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)嗎？

答：首先要肯定針灸對(duì)治療的治療作用，它的證據(jù)級(jí)別目前還未明確，但是在中國(guó)的大樣本的隨機(jī)安慰對(duì)照試驗(yàn)當(dāng)中都表明，針灸百會(huì)、四神聰、申脈、照海這些穴位的時(shí)候是能顯著改善失眠癥狀，尤其它能增加慢波睡眠、改善睡眠效率、改善睡眠質(zhì)量，也經(jīng)過(guò)PSG監(jiān)測(cè)證實(shí)。所以說(shuō)針灸治療失眠或失眠伴有情緒問(wèn)題的患者還是有一定的療效，根據(jù)這個(gè)患者的情況和醫(yī)生的手法和針刺的穴位不同可能有所變動(dòng)。

此外，失眠治療有無(wú)效果的客觀檢查是PSG監(jiān)測(cè)。但不是所有的失眠患者均需要PSG監(jiān)測(cè)。失眠治療無(wú)效的時(shí)候，首先要評(píng)估患者的情緒問(wèn)題，如果有情緒問(wèn)題的話，我們要正規(guī)的抗抑郁治療。其次要了解患者有沒(méi)有OSAS和不寧腿綜合征、周期性腿動(dòng)的情況，或者是夜間的睡眠行為障礙，那么這些都是我們做PSG的指標(biāo)。

還有一類患者，他可能有這種主觀性失眠(矛盾性失眠)，實(shí)際上他睡眠的總時(shí)間、睡眠覺(jué)醒節(jié)律或者睡眠效率都是好的，但是他自身覺(jué)得沒(méi)睡著覺(jué)。那么這時(shí)候我們需要做PSG監(jiān)測(cè)，給他看客觀的睡眠數(shù)據(jù)結(jié)果，跟他講明白，也許就會(huì)消除心中的這些疑慮。

7)甘谷縣人民醫(yī)院的楊平提問(wèn)：失眠10年的患者，年齡29歲，長(zhǎng)期服用小劑量的安眠藥，如阿普唑侖，氯硝西泮，請(qǐng)問(wèn)有沒(méi)有辦法停藥，另外，患者訴每次吃完午飯晚飯后都覺(jué)得發(fā)困疲倦，這正常嗎？還有像這種慢性失眠的人是不是不適合干值夜班的工作？

實(shí)際上我們正常人吃完飯的時(shí)候也會(huì)發(fā)困，這是因?yàn)槲覀兂燥栵埖臅r(shí)候，胃腸道的血液增加導(dǎo)致大腦供血不足，會(huì)導(dǎo)致有困倦的感覺(jué)。不建議這樣的失眠患者飯后就去睡覺(jué)，建議他飯后做一些運(yùn)動(dòng)，能緩解發(fā)困的情況，避免日間多次小睡而干擾夜間的睡眠質(zhì)量。

這種患者不適合干夜班的工作，容易失眠的患者要值夜班的話，更易引起失眠、晝夜節(jié)律的紊亂，反而導(dǎo)致睡眠的質(zhì)量很難調(diào)整。

8)來(lái)自河北醫(yī)大二院的孟愛(ài)宏提問(wèn)：男性，72歲，失眠患者病史40年，長(zhǎng)期吃艾司唑侖，依賴，無(wú)法停藥，一般晚上睡2～3 h，好的時(shí)候8點(diǎn)睡到凌晨1點(diǎn)，再吃艾司唑侖，伴抑郁癥狀，該如何治療呢？

答：首先他伴有抑郁癥狀，還要看他共病的軀體疾病和吃的哪些藥物，對(duì)睡眠有無(wú)影響，要進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估。第二要詢問(wèn)有沒(méi)有鼾癥、睡眠呼吸暫停的情況，如果有需要做PSG監(jiān)測(cè)。第三就是了解日間是不是間斷打盹，或長(zhǎng)時(shí)間臥床。這樣的患者，抗抑郁治療是首選，其次CBT-I也是失眠一線的治療。

9)來(lái)自河北省第六人民醫(yī)院劉倩和廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院的曾碧菲提問(wèn)：本身作為醫(yī)務(wù)工作者，但由于工作需要，我們一周要上3個(gè)大夜班2個(gè)小夜班，晚上有時(shí)喝咖啡提神，所以睡眠紊亂，白天犯困睡不實(shí)，晚上不值夜班也不困，入睡困難，請(qǐng)問(wèn)如何調(diào)理睡眠質(zhì)量？

答：實(shí)際上護(hù)士、醫(yī)生的睡眠障礙非常多，尤其這種晝夜節(jié)律的失調(diào)。首先，倒夜班不要太勤，比如說(shuō)你固定半年全是上大夜、固定半年全部上小夜，再半年固定全部上白班，這樣倒可能好倒一些。如果說(shuō)你三天兩頭的這樣折騰，頻繁的更換這個(gè)上班的時(shí)間，那你這個(gè)睡眠節(jié)律是非常紊亂的，很難調(diào)好的。

不上夜班的時(shí)候，白天的時(shí)候需要睡覺(jué)，盡可能規(guī)律作息時(shí)間，睡眠時(shí)建議用眼罩或護(hù)目鏡，一定要在黑暗的環(huán)境下去睡覺(jué)。也可以用褪黑素調(diào)整晝夜節(jié)律。同時(shí)需要做光療，也有助于晝夜節(jié)律的調(diào)整。這是比較系統(tǒng)的一些問(wèn)題，因人而異、個(gè)體化差異非常大，所以如果有問(wèn)題的話，可以私下來(lái)咨詢。

要注意喝咖啡的時(shí)間，前半夜喝咖啡是可以的，我不主張后半夜喝咖啡，后半夜喝咖啡會(huì)導(dǎo)致早上興奮性過(guò)高，下了夜班回家睡覺(jué)就顯得非常困難。更建議下夜班后早上不睡覺(jué)，然后去積累睡眠壓力，去運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)，然后吃完午飯?jiān)偎X(jué)，這樣睡眠質(zhì)量可能更好一點(diǎn)。

11)來(lái)自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的趙敏醫(yī)生提問(wèn)：失眠對(duì)于腦功能的影響和臨床可選擇的評(píng)估、檢查有哪些？

答：首先，失眠是一個(gè)主觀的癥狀，所以說(shuō)我們先選主觀的量表進(jìn)行檢測(cè)，比如焦慮抑郁的量表、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、睡眠嚴(yán)重程度量表、Epworth嗜睡量表、睡眠信念等這些量表。

第二，我們要了解患者有沒(méi)有共病的疾病和精神問(wèn)題。如果有共病的軀體疾病，是需要做軀體疾病的檢測(cè)，還要了解軀體疾病的藥物是不是對(duì)失眠有影響，你要做一個(gè)全面的考慮，比如說(shuō)癡呆的患者，晚上吃的安理申睡眠不佳可以放到早上來(lái)吃，這樣就不影響他的睡眠。

還有影像學(xué)的檢測(cè)或PSG監(jiān)測(cè)是否需要做，是要根據(jù)這個(gè)患者共病的其他睡眠障礙疾病和腦部疾病去做選擇的。PSG監(jiān)測(cè)主要是監(jiān)測(cè)共病OSAS、不寧腿綜合征、周期性腿動(dòng)、夜間睡眠行為障礙的失眠患者。如果患者有神經(jīng)變性病、如帕金森疊加綜合征、帕金森病、癡呆等患者早期都可以表現(xiàn)為睡眠的問(wèn)題?？梢宰龀Ｒ?guī)的影像學(xué)檢查MRI等。如果僅為失眠的患者，靜息態(tài)腦功能影像學(xué)或葡萄糖代謝PET的檢查可以用于科研。

12)來(lái)自河南省精神衛(wèi)生中心睡眠醫(yī)學(xué)科的趙媛媛提問(wèn)：臨床中大部分失眠的患者基本上都是N3期的減少甚至缺失，但目前來(lái)說(shuō)沒(méi)有一個(gè)確切的藥物可增加N3期，請(qǐng)問(wèn)顧老師有沒(méi)有什么好的辦法或是藥物能增加N3期深睡眠？第二個(gè)問(wèn)題，相當(dāng)一部分N3期減少或缺失的患者，主觀缺乏睡眠感，臨床上認(rèn)知治療效差，有沒(méi)有什么好的辦法？

缺乏N3期失眠的患者，首先，除了認(rèn)知治療以外，需要增加日間的運(yùn)動(dòng)量、白天睡眠驅(qū)動(dòng)力、睡眠壓力；第二，可以使用增加N3期睡眠的藥物，米氮平和曲唑酮這類藥都不成癮不依賴，可以調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量，但是這類藥物除了調(diào)節(jié)5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)，同時(shí)還阻斷組胺H-1受體和α1受體，可能導(dǎo)致白日嗜睡、頭暈、低血壓等問(wèn)題。

13)來(lái)自寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院的莊麗頻提問(wèn)：如有患者告訴你已經(jīng)10年沒(méi)睡著了，經(jīng)PSG檢查基本正常。像這樣睡眠感缺乏的怎么治療？它的病理機(jī)制是什么？

答：這樣患者就是主觀性失眠或者叫矛盾性失眠。首先，要跟患者說(shuō)清楚什么是主觀性失眠，讓他看他的多導(dǎo)睡眠圖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)健康宣教，糾正他的錯(cuò)誤觀念。其次，我們讓他加強(qiáng)白天的運(yùn)動(dòng)量，增加晨間的光照，積累日間的睡眠壓力，這也是非常重要。讓他自我感覺(jué)到更疲勞一點(diǎn)，他晚上睡得更好一點(diǎn)。

這些病理機(jī)制現(xiàn)在還不是很確切，但不代表這個(gè)患者不需要干預(yù)，在ICSD-3睡眠-覺(jué)醒障礙分類上已經(jīng)沒(méi)有主觀性失眠這個(gè)診斷，把它歸到慢性失眠，目前認(rèn)為這些患者還是有一定的病理生理基礎(chǔ)的，將來(lái)也有可能發(fā)展成一些情緒問(wèn)題或者睡眠問(wèn)題，所以還是需要進(jìn)行非藥物干預(yù)，而且要隨診。

14)來(lái)自蕪湖市第四人民醫(yī)院的劉偉提問(wèn)：有些農(nóng)村老年患者晚上沒(méi)事做，每晚天一黑就睡，常在夜里兩三點(diǎn)即醒來(lái)，從總的睡眠時(shí)間有6、7 h，白天勞作不是特別影響，這方面的有什么好建議或處理的嗎？

答：這些患者屬于睡眠時(shí)相提前的老年人，如果他沒(méi)有睡眠質(zhì)量的問(wèn)題，自己不主訴睡不好覺(jué)，然而白天精力十足，可以不干預(yù)不治療。如果這個(gè)患者抱怨說(shuō)早醒，要告知因?yàn)樗迷缢孕训迷纾?～7 h睡眠對(duì)他是足夠用的，所以不用太緊張。

如果他過(guò)度的要求說(shuō)：我還要睡得很好、我半夜不能醒、那么，早起來(lái)我沒(méi)事干、我心煩，產(chǎn)生共病情緒問(wèn)題的時(shí)候，我們需要調(diào)整情緒，同時(shí)需要睡前光療使睡眠時(shí)限延遲，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療，每周或每?jī)芍茏屗七t15 min睡覺(jué)，延遲到9點(diǎn)或10點(diǎn)鐘睡覺(jué)，這樣可以避免早醒。

15)來(lái)自山東威海精神衛(wèi)生中心的張翠紅提問(wèn)：患者主訴少眠，一夜只睡3～5 h，但白天沒(méi)有任何不適，勸做多導(dǎo)睡眠不做，只要求開(kāi)藥吃。我們醫(yī)生該怎么辦？

答：想著把患者的病全部治愈，這其實(shí)是很難的一個(gè)情況。首先說(shuō)一覺(jué)只睡3～5 h，他白天沒(méi)有不適，不診斷為失眠。有可能這個(gè)患者就是短睡者，不用也不需要任何藥物干預(yù)。他之所以要求藥物干預(yù)，是因?yàn)樗X(jué)得自己肯定是睡得時(shí)間太短，他有錯(cuò)誤的觀念認(rèn)為自己是失眠，所以我們可以通過(guò)睡眠衛(wèi)生教育他，只要你白天沒(méi)有癥狀，不要要求每晚睡7、8個(gè)小時(shí)，你可以用業(yè)余的時(shí)間做許多有意義的事情。

可以不用吃藥去干預(yù)這個(gè)睡眠，增加日間的活動(dòng)，增加睡眠壓力，日間多曬太陽(yáng)。還有就是不要短睡而影響情緒，如果一旦影響情緒，就要按焦慮情緒的治療方法去干預(yù)。

16)來(lái)自河北唐山玉田縣醫(yī)院的張秋蓮提問(wèn)：慢性失眠患者依從性差的問(wèn)題應(yīng)該怎么處理呢？

答：其實(shí)絕大部分慢性失眠患者的依從性是非常高的，并不是很差。依從性差的問(wèn)題有可能是你跟他的溝通有問(wèn)題。他對(duì)醫(yī)生是不是信任，他有沒(méi)有情緒問(wèn)題？第一，有情緒問(wèn)題的人，依從性差；第二，治療效果差的患者，依從性差；第三，他對(duì)醫(yī)生不信任，依從性差。否則一個(gè)慢性失眠的患者，他肯定是要經(jīng)常來(lái)開(kāi)藥的。

其次我們避免藥物成癮和依賴，需要醫(yī)生把握“見(jiàn)好就收”的原則，見(jiàn)好以后就減藥，就換成按需治療、間斷服藥，這樣來(lái)避免藥物的成癮性和依賴性。

再者，4周要進(jìn)行一個(gè)評(píng)估，如果4周后還在吃這樣藥物，要看它的療效、劑量和服用藥物的種類，要重新進(jìn)行一個(gè)規(guī)劃，要跟患者說(shuō)怎么減藥、怎么停藥，讓患者來(lái)依從你的建議和勸告。同時(shí)也要保證他能睡著覺(jué)，如果你在減藥、停藥的過(guò)程當(dāng)中，患者又睡不著覺(jué)了，他的依從性要比較差。

18)2017年，美國(guó)剛剛公布的AASM失眠指南第九條建議，建議不用曲唑酮治療成人睡眠起始困難和睡眠維持困難。請(qǐng)問(wèn)以后我們還建議用曲唑酮嗎？