吳昌昊，何仁良

(浙江醫(yī)院 心臟外科，浙江 杭州 310013)

健康科學臨床研究

老年患者同期行心臟瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床研究

吳昌昊，何仁良

(浙江醫(yī)院 心臟外科，浙江 杭州 310013)

目的 總結(jié)老年患者同期行心臟瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床特點和圍術(shù)期處理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2013年1月至2015年1月同期行瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術(shù)治療的37例65歲以上老年患者的臨床資料。結(jié)果 37例患者共搭橋74支，其中乳內(nèi)動脈31支，大隱靜脈43支。瓣膜病變中，二尖瓣合并三尖瓣病變19例，主動脈瓣病變3例，二尖瓣合并主動脈瓣合并三尖瓣病變15例。行主動脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)16例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)18例。術(shù)后死亡2例，1例死于低心排綜合征死亡，1例死于肝功能衰竭。術(shù)后主要并發(fā)癥：急性腎功能不全5例，術(shù)后二次開胸止血1例，胸骨愈合不良1例，惡性心律失常1例，腦梗塞1例，治療后均痊愈出院。術(shù)后1、3、6、12月患者左室舒張末內(nèi)徑均較術(shù)前顯著縮小(均P<0.05)；自術(shù)后3月起患者左心室射血分數(shù)(EF)較術(shù)前顯著增加(均P<0.05)。結(jié)論 細致的圍術(shù)期管理是老年患者同期行心臟瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術(shù)成功及術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

老年；心臟瓣膜??；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。还跔顒用}搭橋術(shù)；瓣膜置換術(shù)

由于我國人口基數(shù)較大，且地區(qū)間發(fā)展不平衡，故心臟瓣膜病仍是困擾我們的一大問題。而隨著生活的發(fā)展、人口老齡化，瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率逐漸上升。本研究回顧分析我院同期行瓣膜置換合并冠狀動脈搭橋術(shù)治療的65歲以上老年患者的病例資料，總結(jié)其臨床特點及圍術(shù)期處理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月—2015年1月同期行瓣膜置換合并冠狀動脈搭橋術(shù)治療的65歲以上老年患者臨床資料。本組共37例，男26例，女11例；年齡65～73歲，中位年齡70歲。其中風濕性心臟病28例，主訴“胸悶、氣促”，心臟聽診可及相應(yīng)瓣膜聽診區(qū)雜音，術(shù)前冠脈CT篩查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，冠脈造影確診；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例，主訴“胸痛”，入院后心臟聽診聞及瓣膜區(qū)雜音，超聲心動圖確診瓣膜病變；合并高血壓21例，肝功能異常6例，腎功能異常11例，糖尿病10例，其中6人合并有2～3種基礎(chǔ)疾病?；颊咝g(shù)前心臟彩超示：左心室射血分數(shù)(EF)51.83±10.66%，左室舒張期內(nèi)徑(LVEDD)57.48±15.62 mm，術(shù)前心功能分級(NYHA):Ⅰ級6例，Ⅱ級11例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例。其中冠狀動脈單支病變17例(其中10例為左主干)，2支病變12例，2支以上病變8例。瓣膜病變中，二尖瓣合并三尖瓣病變19例，主動脈瓣病變3例，二尖瓣合并主動脈瓣合并三尖瓣病變15例。同時合并室間隔缺損1例，室壁瘤1例，心房顫動21例，左心房血栓5例，升主動脈瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻常規(guī)正中開胸，在中低溫體外循環(huán)下手術(shù)。取乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用。插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動脈，順行灌注(無主動脈病變患者)或直接經(jīng)冠狀動脈開口灌注(主動脈瓣病變患者)至心臟停搏。待心臟停跳后結(jié)合血管造影情況探查血管走形，選取適當?shù)奈呛喜课?，行大隱靜脈—冠狀動脈遠端吻合，近端游離備用，暫不予吻合。阻斷主動脈后，處理心內(nèi)病變?nèi)缱笮姆垦ㄇ宄?，二尖瓣置換，以及主動脈瓣置換、三尖瓣成形、室壁瘤切除等。術(shù)中應(yīng)用順行灌注+冠狀動脈竇逆行關(guān)注+冠狀動脈橋灌注行心肌保護，待完成瓣膜手術(shù)等心內(nèi)操作后，再行左乳內(nèi)動脈—前降支吻合及靜脈橋的近端吻合。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組37例患者中行主動脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)16例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)18例，其中行機械瓣置換31例，生物瓣6例。37例患者共搭橋74支，單支橋血管16例，2支橋血管13例，3支及以上橋血管8例。所選橋血管材料均為乳內(nèi)動脈及大隱靜脈，其中乳內(nèi)動脈31支，大隱靜脈43支。同期行左心房血栓清除術(shù)5例，升主動脈置換1例，室間隔缺損修補+室壁瘤切除1例。全組平均手術(shù)時間358.7±64.4 min，平均體外循環(huán)時間125.5±46.7 min，平均阻斷時間68.8±41.0 min，其中術(shù)中再次轉(zhuǎn)機2例。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后死亡2例，死亡率為5.41%。死亡原因：1例因低心排血量綜合征死亡，1例因肝功能衰竭死亡。余35例順利出院。術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征7例，圍術(shù)期行IABP輔助治療7例，6例痊愈，1例搶救無效死亡。嚴重肝功能不全3例，1例同時合并低心排血量綜合征，糾正低心排后，因嚴重肝功能不全致多器官功能衰竭搶救無效死亡。術(shù)后急性腎功能不全5例，其中行床旁血濾2例，治療后均痊愈。術(shù)后二次開胸止血1例，胸骨愈合不良1例，惡性心律失常1例，腦梗塞1例，治療后均痊愈出院。本組患者呼吸機輔助時間15.1±5.1 h，術(shù)后ICU時間76.7±34.5 h。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪20～36個月，1例患者于術(shù)后26個月失訪；患者于術(shù)后1、3、6、12、24、36個月來我院行超聲心動圖復(fù)查，結(jié)果顯示：術(shù)后1年內(nèi)各時間點患者左室舒張末內(nèi)徑均較術(shù)前顯著縮小(均P<0.05)；自術(shù)后3月起患者左心室射血分數(shù)(EF)較術(shù)前顯著增加(均P<0.05)；見表1?；颊哂谛g(shù)后12、24、36個月行冠狀動脈CTA復(fù)查，隨訪患者中2例靜脈橋在24個月復(fù)查時已堵塞，余搭橋血管均通暢。

表1 手術(shù)前后患者心功能比較(n=35)

3 討 論

隨著我國百姓生活水平的不斷提高，心腦血管疾病在人群中的發(fā)病率逐年上升[1]。西方國家瓣膜病合并冠心病發(fā)病率為20%～40%，而國內(nèi)有文獻報道678例風濕性瓣膜病患者中12%合并冠心病。隨著我國人口的不斷老齡化，心臟瓣膜病同時合并冠心病的老年患者也將不斷增多。由于老年患者常存在多種基礎(chǔ)疾病，對于此類患者同期行心臟瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術(shù)仍是一個難點[2]，因此對于此類手術(shù)圍術(shù)期的處理顯得尤為重要。

3.1 術(shù)前評估及準備 術(shù)前需詳細對高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病進行評估，同時積極治療控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病。對于實施該手術(shù)的患者我們考慮左心功能的評估尤為重要，如左心室射血分數(shù)(EF)<40%，而無急診手術(shù)指癥，建議先予保守治療，待心功能改善后限期行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)中處理

3.2.1 橋血管的選擇與處理 目前公認左乳內(nèi)動脈(LIMA)—前降支吻合是CABG的金標準，故本組患者前降支橋血管首選左側(cè)乳內(nèi)動脈，其他橋血管多選擇大隱靜脈。搭橋時應(yīng)根據(jù)狹窄情況，選擇最佳的吻合位置。老年患者由于有多種基礎(chǔ)疾病，且心功能欠佳，圍術(shù)期發(fā)生心梗往往是致命的。因此術(shù)中對血管橋位置、長度的選擇需特別注意，避免血管橋的牽拉和折疊，同時可將血管橋的外膜固定于心臟表面，使血管橋緊貼心臟走形，防止圍術(shù)期因血管橋扭轉(zhuǎn)、牽拉導致心梗的再發(fā)。高齡患者心肌多有退變，而合并冠脈病變的患者，心肌往往處于慢性缺氧狀態(tài)，所以對于術(shù)中心肌保護尤為重要。國內(nèi)許多相關(guān)臨床研究已證實，采用順逆灌并結(jié)合橋灌技術(shù)具有良好的心肌保護效果[3]，該方法能減少心臟停跳缺血時間，減少心肌缺血損傷，且對于心功能差和腎功能衰竭的患者有明顯益處[4]。對本組患者我們也采用冠狀動脈順行灌注聯(lián)合冠狀靜脈竇逆行灌注并結(jié)合冠狀動脈橋灌注心肌停跳液，以減少患者心肌缺血再灌注損傷，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。同時，老年患者同期行冠脈搭橋和換瓣手術(shù)，對患者心功能影響較大，特別是長時間的體外循環(huán)，易造成低心排。為克服此困難，我們術(shù)中重點吻合分支廣和對室壁運動有重要影響的病變血管,對狹窄以遠血管呈彌漫性病變且管腔狹小、或靶血管短小且分布范圍小的分支血管可放棄搭橋,以盡可能縮短主動脈阻斷時間，避免體外循環(huán)時間過長導致低心排等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 病變瓣膜的處理 本組患者瓣膜病變較嚴重，瓣膜粘連、鈣化明顯，無法行瓣膜成形，故均采用瓣膜置換術(shù)。對于該類患者根據(jù)多年經(jīng)驗及相關(guān)文獻，術(shù)中對二尖瓣環(huán)鈣化嚴重的，切除瓣膜時寧少勿多,保護后瓣及瓣下結(jié)構(gòu),預(yù)防左心室破裂[5]。同時保留二尖瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)有利于術(shù)后左心室的血流動力學恢復(fù)[6]，有利于高齡患者術(shù)后心功能的恢復(fù)，減少圍術(shù)期低心排及左室破裂的發(fā)生。高齡患者的主動脈瓣膜病變往往鈣化嚴重，處理瓣環(huán)鈣化時我們采用掛勺鈍性分離,盡可能避免銳性切割，避免損害心臟傳導系統(tǒng)，引起房室傳導阻滯等心律失常。在行瓣膜置換等心內(nèi)操作的同時，注意左心系統(tǒng)充分引流，避免左室過度擴張，造成術(shù)后低心排的發(fā)生。

3.2.3 術(shù)中胸骨的保護 文獻報道高齡高危冠狀動脈搭橋患者的胸骨愈合不良發(fā)生率可高達7%-14.8%[7]。因老年患者多存在骨質(zhì)疏松(女性尤甚)，一部分患者同時合并糖尿病，而乳內(nèi)動脈移植也影響胸骨的愈合，術(shù)中需充分保護胸骨，避免胸骨骨折。如有必要，關(guān)胸時采用Robicsek法胸骨固定及改良Robicsek法固定胸骨。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后低心排綜合征是心臟直視術(shù)后死亡的主要原因，也是住院死亡的獨立危險因素。本組中1例患者術(shù)后死于低心排綜合征，1例患者死于嚴重肝功能不全，其早期也合并低心排血量綜合征?？紤]該患者如不并發(fā)低心排綜合征，其肝功能尚可能完全恢復(fù)。因此我們認為同期行瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術(shù)的高齡患者，其心功能的維護是重中之重。由于老年患者心肌收縮功能差，加之手術(shù)過程中心肌的損傷，極可能導致術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生。根據(jù)相關(guān)文獻報道術(shù)后若出現(xiàn)收縮壓低于90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低20%以上、少尿等情況，排除容量因素時需警惕低心排的發(fā)生[8]。必須及早識別并積極使用血管活性藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素等，而對于術(shù)后心功能明顯降低，藥物治療難以糾正的低心排應(yīng)及時安裝IABP或心臟輔助裝置(如ECMO等)。對于術(shù)前合有原發(fā)疾病者，應(yīng)積極治療相關(guān)原發(fā)疾病，術(shù)后患者應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，應(yīng)避免血壓劇烈波動，避免長效降壓藥物的應(yīng)用，引起血壓過低。術(shù)后注意拔管時機,在條件允許的情況下，盡早拔除氣管插管,老年患者由于血氧水平較低,若血壓、呼吸平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)無相關(guān)并發(fā)癥，肌力好,拔管時氧分壓水平要求可適當?shù)托?。對于老年患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全者，在藥物治療無法糾正的情況下，應(yīng)盡早行床旁血濾替代治療，以利于腎功能的恢復(fù)。

[1]高遠，袁忠祥.80歲以上老年人冠狀動脈旁路移植術(shù)合并瓣膜置換手術(shù)的臨床分析[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11(3):512-514.

[2]崔少鵬，高奇英.60歲以上老年人心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療及影響因素[J]．山西醫(yī)科大學學報，2007，389(9)：828-830.

[3]王圣，程兆云，趙子牛，等.順逆灌結(jié)合橋灌技術(shù)在重癥冠心病搭橋術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]．中國動脈硬化雜志，2015，23(1)：87-89.

[4]楚天舒，葛建軍，趙智偉.不停跳冠脈搭橋心肌保護技術(shù)在冠脈搭橋合并瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學學報，2016，51(6)：897-899.

[5]袁忠祥，楊迪成.70歲以上瓣膜病患者心瓣膜置換術(shù)235例臨床分析[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(1)：72-74.

[6]毛建強，莊瑜，樊永亮，等.80歲及以上高齡患者行心臟瓣膜置換手術(shù)臨床分析[J]．上海交通大學學報：醫(yī)學版，2013，33(10)：1380-1383.

[7]Sá M， Soares E， Santos C，etal． Skeletonized left internal thoracic artery is associated with lower rates of mediastinitis in diabetic patients[J]． Rev Bras Cir Cardiovasc，2011，26(2):183-189．

[8]胡馗，洪濤，王春生，等.高齡患者主動脈瓣置換的手術(shù)風險及療效分析[J]．復(fù)旦大學學報：醫(yī)學版，2013，40(6)：704-709.

Clinical analysis of cardiac valve replacement conducted simultan eously with coronary artery bypass grafting for elderly patients

WU Chang-hao， HE Ren-liang

(DepartmentofCardiacSurgery，StateHospitalofZhejiangProvince，Hangzhou310013China)

Objective To understand the surgical characteristics of coronary artery bypass grafting conducted simultan eously with valve replacement and to develop insights into the perioperative work. Method A retrospective review was performed into the clinical data of 37 patients of over 65 years of age who were admitted to the hospital during the period from January 2013 to January 2015 and were subjected to coronary artery bypass grafting conducted together with cardiac valve replacement. Findings 74 grafts were performed which included 31 artery grafts and 43 vein grafts. Of the 37 patients of heart valve diseases， 19 had mitral valve lesion complicated with tricuspid valve lesions， 3 had aortic valve lesion， and 15 had multivalve lesion.3 patients underwent coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement(CABG+AVR)surgeries. 16 had coronary artery bypass grafting， mitral valve replacement and tricuspid valvoplasty(C)ABG+MVR+TVP surgeries. The other 18 patients

coronary artery bypass grafting， double valve replacement， and tricuspid valvoplasty(C)ABG+DVR+TVP surgeries. The surgeries resulted in two deaths. One died of low cardiac output syndrome and the other of liver failure.Postoperative complications included one case of reoperation for stan ching blood flow， 5 cases of renal failure， 1 case of sternal dehiscence， 1 case of malignant arrhythmia， and 1 case of cerebral infarction. All the patients with complications were treated and ended up in successful recovery. At 1，3， 6 and 12 months after surgery， the patients obtained less LVEDD as compared with before surgery (P<0.05). At 3， 6 and 12 months after surgery， the patients obtained favorable LVEF (P<0.05). Conclusion Meticulous perioperative management plays a crucial role in the process of recovery of elderly patients undergoing surgeries of coronary artery bypass grafting conducted simultan eously with valve replacement．

elderly patients; heart valve disease; coronary disease; coronary artery bypass grafting; cardiac valve replacement

2016-05-06

吳昌昊(1983-)，男，浙江湖州人，碩士，住院醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.018

R654.2

A

1674-6449(2017)03-0296-04