羅春霞 劉妙秋 曾麗云 余海華 黃福娣 羅三娣

集束化護(hù)理在老年危重患者人工氣道管理中的應(yīng)用

羅春霞 劉妙秋 曾麗云 余海華 黃福娣 羅三娣

目的:探討集束化護(hù)理在清除老年危重患者人工氣道分泌物，預(yù)防肺部感染發(fā)生及氣管導(dǎo)管痰痂堵管，縮短氣道護(hù)理工時的應(yīng)用效果。 方法：2015年10月～2016年9月入住ICU建立人工氣道老年危重患者128例，隨機(jī)等分成試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組應(yīng)用集束化氣道護(hù)理方法；對照組應(yīng)用傳統(tǒng)氣道護(hù)理方法，比較兩組肺部感染、痰痂堵管、氣道護(hù)理工時及入住ICU時間。結(jié)果:兩組肺部感染，痰痂堵管及氣道護(hù)理工時比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組入住ICU時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：集束化氣道護(hù)理老年危重患者人工氣道能加強(qiáng)氣道濕化，有效清除氣道分泌物，減少氣管導(dǎo)管痰痂堵管的發(fā)生，阻止細(xì)菌黏附，降低肺部感染率，縮短氣道護(hù)理工時。

集束化護(hù)理；老年人；危重癥；氣道管理

據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年末我國60歲及以上老人已經(jīng)達(dá)到2.22億左右，占人口總比例16.1%[1]。老年危重患者人群也不斷增多，老年危重患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜、多變，隨時可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，加之老人的脊柱后凸，胸廓前后徑增大，胸廓變形日趨明顯，膈肌張力降低，下移，造成胸廓容量增加，肺泡和終末支氣管被動擴(kuò)張，呼吸道分泌物滯留其中，不易排出，成為病原體的良好培養(yǎng)基，故老年患者容易罹患肺部感染[2]。呼吸道管理是疾病治療成功的重要措施之一,也是預(yù)防肺部感染，減輕老年患者痛苦的有效方法。本研究應(yīng)用集束化氣道護(hù)理有效保持老年危重患者人工氣道通暢，降低堵管率，減少院內(nèi)肺部感染的發(fā)生，減輕護(hù)理工作量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年9月入住我院ICU建立人工氣道的老年危重患者，排除入院已診斷及入院48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染的患者， 共128例，其中男83例，女45例。年齡最大89歲，最小60歲，平均(69.80±7.20)歲。隨機(jī)將其分為對照組和試驗(yàn)組，兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)方法即分散進(jìn)行人工氣道管理，護(hù)理措施包括口腔護(hù)理每日2次；及時吸痰，體位管理，使用呼吸機(jī)患者呼吸機(jī)管道管理，濕化管理，霧化吸入，肺部物理療法等。試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行人工氣道管理，集束化護(hù)理方案包括科室通過成立一個循證小組，制定相關(guān)措施，集束化護(hù)理老年危重患者的人工氣道。集束化護(hù)理方法包括：一步體位指沒有禁忌半坐臥位，即床頭提高30°～45°。二步霧化指嚴(yán)格無菌技術(shù)加藥(注射用水+布地奈德+沙丁胺醇)；氧氣驅(qū)動霧化裝置；準(zhǔn)確有效霧化，用時約15 min。三步胸背部叩擊:(1)背部。①對側(cè)肺下緣至主氣道。②近側(cè)肺下緣至主氣道。③對側(cè)肺外緣至主氣道。④近側(cè)肺外緣至主氣道。⑤主氣道自下而上。按照由下而上、由外向內(nèi)、由對側(cè)至近側(cè)、最后沿主氣道方向的原則，每步6～8次叩擊，用時約5 min。(2)胸部兩側(cè)。沿著腋中線自下而上，用時約2 min。(3)胸前區(qū)。自下而上，胸骨兩側(cè)，避開心前區(qū)，用時約2 min。四步無菌技術(shù)操作下經(jīng)人工氣道吸痰，用時約3 min。五步經(jīng)氣管導(dǎo)管膨肺吸痰，向氣管導(dǎo)管注入生理鹽水3～5 ml，給予約800 ml潮氣量擠壓球囊3～5次，刺激再次咳嗽，使肺部痰液松動，易于排痰，再經(jīng)人工氣道吸痰，用時約5 min。六步口腔護(hù)理，時間約3 min。循證小組成員按照順序連續(xù)操作一個循環(huán)，時間約30 min，每6 h一個循環(huán)，每日4次。實(shí)踐指導(dǎo)實(shí)施人員協(xié)同責(zé)任護(hù)士進(jìn)行臨床實(shí)踐，醫(yī)師作為霧化用藥指導(dǎo)。

1.3 效果觀察 對入選老年危重患者進(jìn)行入住ICU 24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHⅡ)；每周2次抽取下呼吸道分泌物行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；入住ICU時拍床邊胸片，查血常規(guī)，以后每3 d復(fù)查胸片，血常規(guī)，觀察記錄氣道分泌物性狀及量，肺部體征。比較兩組患者肺部感染發(fā)生率、ICU住院時間、痰痂堵管例數(shù)、每個患者每天集束化氣道護(hù)理時間。

1.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，排除發(fā)病前肺部感染。(1)咳嗽、咳膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀。(2)雙肺聽診有干濕啰音和(或)不同程度的肺實(shí)變體征。(3)體溫升高≥38.5℃，伴有外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高≥1.0×109/L。(4)X線胸片呈炎性改變。(5)痰痂堵管的癥狀：血氧飽和度下降情況(3%以上)、痰痂形成、氣道高壓持續(xù)報(bào)警、呼吸困難。凡入住ICU 48 h后出現(xiàn)上述5項(xiàng)中任意3項(xiàng)者即可診斷為并發(fā)肺部感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺部感染、痰痂堵管發(fā)生比較(表1)

表1 兩組患者肺部感染及痰痂堵管發(fā)生比較(例)

2.2 兩組患者入住ICU時間及氣道護(hù)理工時的比較(表2)

表2 兩組入住ICU時間及氣道護(hù)理工時的比較

3 討 論

3.1 集束化氣道護(hù)理能有效清除氣道分泌物，阻止細(xì)菌黏附，降低肺部感染發(fā)生率 傳統(tǒng)的氣道護(hù)理是單個措施起作用，而集束化氣道護(hù)理是集合每個措施集中發(fā)揮作用。集束化護(hù)理是2002年由美國健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，它將分散的有效的資源進(jìn)行優(yōu)化、整合，使其系統(tǒng)化和科學(xué)化[5]，經(jīng)臨床證實(shí)其每個元素都能改善患者結(jié)局，共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者結(jié)局。相對于針對單方面因素的單個措施，集束化已被證實(shí)能夠?qū)Χ嘁蛩氐呐R床問題進(jìn)行更有效的干預(yù)。

建立人工氣道是臨床搶救和治療老年危重患者呼吸道梗阻及呼吸衰竭等疾病的重要措施。但人工氣道的建立使氣道自身濕化作用明顯降低甚至消失，易出現(xiàn)氣道干燥，痰痂形成，吸痰困難等一系列問題。氣管導(dǎo)管的空腔是細(xì)菌生物膜生成聚集的場所，而生物膜的形成是院內(nèi)肺部感染的重要危險(xiǎn)因素。目前臨床上并沒有有效的方法來阻止生物膜的形成和脫落。據(jù)報(bào)道在生物膜形成前先有呼吸道分泌物的黏附與聚集,然后才有細(xì)菌的定植，因此有效清除氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物是阻止細(xì)菌黏附和生物膜形成、預(yù)防院內(nèi)肺部感染的關(guān)鍵。集束化氣道護(hù)理經(jīng)過每6 h 1次，每日4次，每次約30 min的氣道濕化，氣道分泌物有效清除；口腔清潔等管理，保持氣道通暢的同時保證了氣道清潔，有效清除氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物，阻止細(xì)菌黏附和生物膜形成，降低肺部感染發(fā)生率。

3.2 集束化氣道護(hù)理能降低氣管導(dǎo)管痰痂堵管發(fā)生率 建立人工氣道后，由于吸入氣體濕化由氣管支氣管樹完成,使呼吸道黏膜失水；如機(jī)械通氣增加通氣量，使呼吸道水分蒸發(fā)增加；經(jīng)氣管導(dǎo)管高流量吸氧或氣道濕化不充分使呼吸道黏膜干燥；吸痰管外拉時帶出殘留在導(dǎo)管內(nèi)的黏痰被機(jī)械通氣或氧氣氣流吹干，導(dǎo)致痰痂形成。濕化不足,分泌物黏稠，不易排出，增加痰痂形成。老年危重患者存在脊柱后凸，胸廓前后徑增大，胸廓變形日趨明顯，膈肌張力降低，下移，造成胸廓容量增加，肺泡和終末支氣管被動擴(kuò)張，呼吸道分泌物滯留其中，不易排出，痰痂容易形成[6]。集束化氣道護(hù)理在傳統(tǒng)的持續(xù)氣管導(dǎo)管濕化基礎(chǔ)上，增加每6 h 1次霧化吸入，及經(jīng)氣管導(dǎo)管膨肺吸痰，加強(qiáng)人工氣道濕化，使支氣管及以下痰液松動，易于痰液排出，加之無菌技術(shù)吸痰，能有效清除氣道分泌物，降低痰痂堵管的發(fā)生率。同時經(jīng)氣管導(dǎo)管膨肺吸痰能有效保持氣管導(dǎo)管通暢，改善老年患者血氧飽和度，預(yù)防肺不張，增加肺順應(yīng)性，利于通氣，減少肺部并發(fā)癥[7]。

3.3 集束化氣道護(hù)理能減少老年危重患者氣道護(hù)理工作量 傳統(tǒng)的氣道護(hù)理是單個措施獨(dú)立執(zhí)行，護(hù)士在為患者霧化、胸部物理療法、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理等操作頻率及時間不定，護(hù)理工時分散，平均護(hù)理工時增加。而集束化氣道護(hù)理是將多個有效的護(hù)理措施集中，整合進(jìn)行，是一種預(yù)防性的綜合護(hù)理方案，在降低肺部感染發(fā)生率及氣管導(dǎo)管痰痂堵管的效果下，能有效縮短護(hù)理工時，減少護(hù)士工作量。集束化氣道護(hù)理措施集中，間斷進(jìn)行，增加老年危重患者氣管導(dǎo)管耐受性，有效改善患者通氣情況，有助于氣道治療。

本研究的集束化氣道護(hù)理方法降低肺部感染發(fā)生率及氣管導(dǎo)管痰痂堵管率，縮短氣道護(hù)理工時。但每天集束化氣道護(hù)理頻次缺乏患者個體差異性，是本研究的缺陷，集束化氣道護(hù)理實(shí)施的個體化合理頻次有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐研究。

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(本文編輯 陳景景)

Application of cluster nursing in artificial airway management in critical elderly patients

LUO Chun-xia,LIU Miao-qiu,ZENG Li-yun,et al

(Sanming Second Hospital,Sanming 366000)

Objective:To explore the effects of cluster nursing in the removal of artificial airway secretions in critically ill patients with old age and to prevent the occurrence of pulmonary infection and tracheal catheters as well as to shorten the application of airway care. Methods: A total of 128 critical elderly patients admitted in ICU to establish article airway from October 2015 to September 2016 were selected and they were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was treated with intensive airway care. The control group was treated with traditional airway nursing. Compared the two groups in lung infection, sputum scrapping, airway care hours and stay ICU time. Results:There was significant difference between the two groups in lung infection, phlegm obstruction in tube and airway care(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in ICU hospitalization time(P>0.05). Conclusion: The artificial airway can strengthen the airway humidification, effectively remove the airway secretions, reduce the occurrence of tracheal tube sputum scrapping, prevent bacterial adhesion, reduce lung infection rate and shorten the airway nursing hours.

Cluster nursing;Elderly;Critical illness;Airway management

366000 三明市 福建省三明市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

羅春霞:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2017-04-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.056