方軍波,沙婉芬,曹偉峰

（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200032）

“三合一”綜合療法治療肩周炎的療效觀察

方軍波*,沙婉芬,曹偉峰

（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200032）

目的 客觀評估“三合一”綜合療法在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎疼痛、功能方面的療效。方法 將60例肩周炎病人隨機分為兩組，一組為“三合一”綜合療法（局部封閉或臂叢麻醉+手法松解+功能鍛煉）治療組，另一組為口服藥物（莫比可）對照組，治療3周后觀察兩組效果。結(jié)果 干預(yù)后治療組治愈76.67%，顯效16.67%，有效6.67%；對照組治愈13.33%，顯效10.00%，有效46.67%，無效30.00%。治療組明顯優(yōu)于對照組。Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、評級及VAS疼痛評分，治療組干預(yù)后效果均明顯好于干預(yù)前（P＜0.001），組間比較治療組效果優(yōu)于對照組（P＜0.001）。結(jié)論 “三合一”綜合療法療效顯著，療程短，易于推廣，是社區(qū)治療肩周炎的適宜技術(shù)。

肩關(guān)節(jié)周圍炎；“三合一”綜合療法；莫比可；Neer肩關(guān)節(jié)功能評分；VAS疼痛評分

0 引言

肩關(guān)節(jié)周圍炎是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于50歲以上人群，女性多于男性，俗稱“五十肩”，也叫“凍結(jié)肩”，是由于老年退行性變及外傷、勞損等因素，致肩關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連性炎癥，引起患者肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)運動功能障礙甚至局部肌肉萎縮，嚴重影響患者的工作及正常生活[1]。目前社區(qū)門診中肩關(guān)節(jié)周圍炎患者多見，因此對于如何有效地治療本病、改善患者的疼痛及肩關(guān)節(jié)功能，是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者必須重視的一個課題。本院止痛門診于2014年9月至2015年12月，采用“三合一”綜合療法（局部封閉或臂叢麻醉+手法松解+功能鍛煉）治療肩周炎病人，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年9月至2015年12月，本院止痛門診就診的60名肩周炎病人隨機分組，其中治療組30名，男14例，女16例，年齡59～85歲，平均71.85歲；對照組30名，男13，女17，年齡61～84歲，平均73.12歲，兩組在性別、年齡上無明顯差異。干預(yù)前兩組病人的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、評級及VAS疼痛評分無明顯差異（P＞0.05，見表1、表2、表3）。

1.2 病例納入標準

1.2.1 診斷標準

按照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷與療效標準》關(guān)于肩周炎的診斷依據(jù)：①好發(fā)年齡在50歲左右，女多于男，右肩多于左肩，多為慢性發(fā)病，常因肩部受涼而發(fā)??；②有慢性勞損，感受風寒或外傷史；③肩部疼痛，漸進行加重，晝輕夜重，可向頸、耳、肩胛，前臂和手反射。肩關(guān)節(jié)上舉、后伸時疼痛，關(guān)節(jié)活動明顯受限，嚴重者肩臂肌肉萎縮；④肩峰下廣泛疼痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉、外旋后伸，后背上抬動作受限，不能做脫衣、梳頭、洗臉等動作；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可顯示骨質(zhì)疏松，或者肩袖鈣化。

1.2.2 排除標準

①確診為肩部其他疾患，如非原發(fā)性肩部疼痛、腫瘤患者；②血友病或其它出血傾向患者：③體質(zhì)極度虛弱患者：④血壓較高且情緒緊張者：⑤嚴重內(nèi)臟病急性發(fā)作期患者；⑥重度骨質(zhì)疏松患者；⑦對局麻藥品過敏者：⑧因其他原因不能配合治療者。

1.2.3 剔除標準

①入組后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者；②依從性≤80%，不按方案執(zhí)行者。

1.3 方法

1.3.1 兩組

符合入組標準的研究對象60名，采用隨機實驗設(shè)計方法（按簡單隨機數(shù)字表隨機分配）分為兩組，一組為“三合一”綜合療法治療組，另一組為口服藥物（莫比可）對照組。

1.3.2 療法

綜合療法治療組：根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動情況，分別產(chǎn)用局部封閉或臂叢麻醉，然后予以手法松解，回家后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。具體操作如下：

（1）局部封閉：患肢主動或被動外展、旋內(nèi)、旋后等不同姿勢及按壓患肩以確認最明顯的痛點，多位于喙突、肱骨結(jié)節(jié)溝、肩峰下，用確安奈德5mg+2%利多卡因2ml+VitB120.5mg+0.9%氯化鈉共10ml，每痛點2～3ml，每周1次，3次為1療程。

（2）臂叢麻醉：對于肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，夜間不能入睡，肩關(guān)節(jié)前屈＜60°，后伸＜15°，活動明顯受限的患者，經(jīng)患側(cè)肌間溝2%利多卡因2～3ml阻滯臂叢神經(jīng)。

（3）手法松解：局部封閉或臂叢麻醉生效后，第一步，術(shù)者在患側(cè)，用同側(cè)手在腋部下按住患側(cè)肱骨頭，另一手握住其肘部，緩慢上舉，期間可聞及撕脫聲；第二步，讓患肢屈曲放于胸前，用一手按住患肩，另一手握住其肘部，以肩為圓心，上臂為半徑，緩慢內(nèi)收、上舉、外展、循環(huán)往復，在此期間可聽到粘連分解聲；第三步，讓病人取坐位，用同側(cè)手按住病人肩關(guān)節(jié)，另一手握住手掌，做后伸摸背動作，至肩側(cè)最高位，期間也可聞及分離聲。

（4）功能鍛煉：①患者取立位，患肢放松下垂，然后用力做肢體的前、后、上舉擺動及畫圈運動5分鐘，一日三次。②側(cè)面爬墻，患者患側(cè)肩對墻，兩腿并立，上體正直，距離墻邊為一臂左右，患者上肢稍屈外展上舉，食指貼于墻上，患側(cè)上肢隨食指、中指和無名指輪流向上爬，而逐漸外展、上舉，達到最高限度后，用手掌撐住墻壁，兩膝關(guān)節(jié)彎曲，借助自身重力向墻做外展上舉壓臂動作。③擦背運動，患者分腿站立，拿一條毛巾，健手在上，患手在下，依靠健手握住毛巾一端，患手握住另一端，做擦背運動5分鐘。

口服藥物對照組：莫比可（7.5mg/片），每日1次，每次1片，連服3周。

1.3.3 療效評定標準

（1）療效標準根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷與療效標準》擬定。①治愈：肩部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動范圍正?；蚪咏＃庹埂?0°，前屈上舉≥160°，屈肘內(nèi)旋達T9胸椎以上，屈肘外旋指尖達對側(cè)上耳輪。②顯效：肩部疼痛及壓痛基本消失，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善外展≥75°,前屈上舉≥150°,屈肘內(nèi)旋達T12以上，屈肘外旋指尖達對側(cè)顳部。③有效：疼痛及壓痛均減輕，關(guān)節(jié)活動范圍有改善，但尚未達到以上標準。④無效：肩部疼痛及壓痛無明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍較治療前無變化。

（2）Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)是目前應(yīng)用最為廣泛的肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。根據(jù)Neer百分制評定標準，疼痛：35分，功能：30分，運動限制（活動）：25分，解剖復位：10分。術(shù)后總評定分數(shù)≥90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。

（3）VAS疼痛評分。是將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛，根據(jù)自身的疼痛程度在在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受； 7分-10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3 .4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、評級及VAS疼痛評分采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

干預(yù)后治療組治愈76.67%，顯效16.67%，有效6.67%；對照組治愈13.33%，顯效10.00%，有效46.67%，無效30.00%（見表4）。治療組明顯優(yōu)于對照組。

2.2 Neer肩關(guān)節(jié)功能評分

干預(yù)前治療組68.83±12.28，對照組69.47±10.55，無明顯差異（P=0.831，見表1）。干預(yù)后治療組92.53±5.94，對照組75.80±11.40，兩組前后比較均有改善（P＜0.001，見表1），組間比較治療組效果好于對照組（P＜0.001，見表1）。

表1 Neer肩關(guān)節(jié)功能評分

表2 Neer肩關(guān)節(jié)功能評級

表3 VAS疼痛評分

表4 干預(yù)后療效評定

2.3 Neer肩關(guān)節(jié)功能評級

干預(yù)前治療組、對照組中，差/中、良/優(yōu)均為23例、7例對照組，無差異（p=1，見表2）。干預(yù)后治療組效果明顯（P＜0.001，見表2），干預(yù)后對照組效果不明顯（P=0.085，見表2），組間比較治療組效果好于對照組（P＜0.001，見表2）。

2.4 VAS疼痛評分

干預(yù)前治療組5.30±1.82，對照組4.93±1.76，無明顯差異（P=0.431，見表3）。干預(yù)后治療組0.30±0.65，對照組3.63±2.17，兩組前后比較均有改善（P＜0.001，見表3），組間比較治療組效果好于對照組（P＜0.001，見表3）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎多見于中老年病人，是由于老年退行性變及外傷、勞損等因素，致肩關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連性炎癥，引起患者肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)運動功能障礙甚至局部肌肉萎縮，嚴重影響患者的工作及正常生活。文獻中治療本病的方法較多，如口服止痛藥物、針灸、局部封閉、按摩、理療等，但實際操作中，上述治療措施單獨施行時其療效均存在一定的局限性[2]。如口服一般止痛藥或非甾體抗炎藥只能一過性緩解疼痛，對關(guān)節(jié)功能改善不明顯；針灸、推拿對于止痛、功能改善有一定作用，但療程較長，有些患者因為不能忍受疼痛而放棄治療；同樣，單純的理療效果也不明顯。

李偉等[3]認為，在所有治療方法中，手法松解是改善肩關(guān)節(jié)功能最有效的手段，但單純的手法松解存在可能引起骨折、脫位以及神經(jīng)及周圍組織損傷等方面的不足。因而手法松解前需給予相應(yīng)的麻醉措施，具體包括局部封閉麻醉、臂叢或頸叢麻醉、硬膜外麻醉、靜脈麻醉等。通過局部封閉，使消炎鎮(zhèn)痛藥液直接達到病變部位，抑制局部無菌性炎癥反應(yīng)，擴張局部血管，促進局部血液循環(huán)，促進局部致痛物質(zhì)的排泄，改變局部組織的營養(yǎng)，緩解肌肉痙攣，從而達到治療作用，也為手法松解提供良好的麻醉基礎(chǔ)[4]。臂叢麻醉下手法松解粘連，具有良好的鎮(zhèn)痛及肌松，可提高一次性將粘連松解的成功率，有效避免松解過程中因肌抵抗造成副損傷甚至骨折或脫位的發(fā)生，對于粘連嚴重的“凍結(jié)肩”患者療效顯著?；颊呤冀K處于清醒狀態(tài)，有利于醫(yī)患溝通[5]。經(jīng)上述手法松解后，患者如因各種原因不能堅持功能鍛煉，仍可發(fā)生粘連，因此患者正確、規(guī)范的肩關(guān)節(jié)功能康復鍛煉也是疾病痊愈的重要一環(huán)[6]。

目前上海的二、三級醫(yī)院一般均設(shè)有止痛門診，對于肩周炎癥狀較輕的患者予以局部封閉治療，一般不做手法松解，不利于患者肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復；而對于癥狀嚴重的“凍結(jié)肩”患者，往往收住院后于臂叢或硬膜外麻醉或靜脈麻醉下行手法松解術(shù)，增加了患者的費用負擔；此外，患者自身的康復訓練對于肩關(guān)節(jié)功能的恢復非常重要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于就診方便，跟患者聯(lián)系緊密，易于溝通，能更好地指導患者進行康復訓練。

本研究采用“局部封閉或臂叢麻醉+手法松解+功能鍛煉”的“三合一”綜合療法治療肩周炎，按照《中醫(yī)病癥診斷與療效標準》，干預(yù)后治療組治愈76.67%，顯效16.67%，有效6.67%；對照組治愈13.33%，顯效10.00%，有效46.67%，無效30.00%。治療組明顯優(yōu)于對照組。Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、評級及VAS疼痛評分，治療組干預(yù)后效果均明顯好于干預(yù)前，組間比較治療組效果優(yōu)于對照組。因此本課題組認為 “三合一”綜合療法有更滿意的治療效果，相對單純的藥物、針灸、推拿等方法可明顯縮短療程，而同硬膜外麻醉、靜脈麻醉相比，局部封閉和臂叢麻醉的安全性更好，操作簡單易學，跟二、三級醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在費用、康復訓練等方面有自身獨特的優(yōu)勢，更適合在社區(qū)推廣應(yīng)用。

[1] 嚴雋陶,推拿學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009,224．

[2] 曾凡斌,王玲,袁莉.麻醉下手法松解治療肩關(guān)節(jié)周圍炎217例臨床報告[J].包頭醫(yī)學,2010,34（3）:135-136.

[3] 李偉,程少丹,徐洪亮.麻醉下手法松解治療肩關(guān)節(jié)周圍炎[J].按摩與康復醫(yī)學，2010.1（下）:26-27.

[4] 任紅梅.局部封閉結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎[J].延安大學學報（醫(yī)學科學版）,2010.8（2）:20-21.

[5] 曾凡斌,王玲,袁莉.麻醉下手法松解治療肩關(guān)節(jié)周圍炎217例臨床報告[J].包頭醫(yī)學,2010,34（3）:135-136.

[6] 沙婉芬,王良剛,張媛園.200例肩周炎病人治療臨床觀察[J].美國中華健康衛(wèi)生雜志,2002.12（5）:30.

Curative Effect Observation of "three in one" Combination Therapy on Scapulohumeral Periarthritis

FANG Jun-bo *, SHA Wan-fen, CAO Wei-feng
(Shanghai Xuhui District Xietu Street Community Health Service Center Shanghai 200032)

Objective To evaluate the efficacy of "three in one" combination therapy in the treatment of periarthritis of shoulder pain and function. Methods 60 cases of patients with scapulohumeral periarthritis were randomly divided into two groups, one group of "three in one" comprehensive therapy (or partial closure of brachial plexus anesthesia + manipulation and functional exercise therapy group), another group (Mobic) oral drug control group, to observe the effects of two groups after 3 weeks of treatment. Results after treatment, the treatment group was cured 76.67%, effective 16.67%, effective 6.67%, the control group was cured 13.33%, effective 10%, effective 46.67%, invalid 30%. The treatment group was better than the control group. Neer shoulder function score, rating and VAS pain score, the prognosis of the treatment group was significantly better than that before intervention (P＜0.001), and the effect of the treatment group was better than that of the control group (P＜0.001). Conclusion "three in one" comprehensive therapy has obvious curative effect, short course of treatment and easy popularization. It is the appropriate technique for treating periarthritis of shoulder in community.

Periarthritis of Shoulder; "three in one" Comprehensive Therapy; Meloxicam; Neer shoulder Function Score; VAS Score

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.11

方軍波，男，46歲