高 楠，牟培源，白媛媛，周寧新

（中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽中心，北京 100088）

腹腔鏡超聲與經(jīng)皮超聲引導(dǎo)肝癌射頻消融治療的圍手術(shù)期效果

高 楠，牟培源，白媛媛，周寧新

（中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽中心，北京 100088）

目的：觀察腹腔鏡超聲與經(jīng)皮超聲引導(dǎo)肝癌射頻消融治療的圍手術(shù)期效果。資料與方法：66例肝癌患者共85個病灶，分為腹腔鏡超聲組與經(jīng)皮超聲組（每組各33例），在腹腔鏡超聲與經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下行射頻消融治療，術(shù)后采用超聲觀察治療區(qū)聲像圖及彩色多普勒血流變化，并結(jié)合血生化及術(shù)后并發(fā)癥情況等初步評價圍手術(shù)期效果。結(jié)果：兩組患者均成功完成超聲引導(dǎo)射頻消融治療，成功率100%。經(jīng)皮超聲組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及總住院時間少于腹腔鏡超聲組，一過性肝功能損傷輕于腹腔鏡超聲組（P＜0.05）。腹腔鏡超聲組中 11.63%（5/43）在術(shù)前未檢出病灶（0.5～1.5 cm），術(shù)中 45.45%（15/33）的患者同時聯(lián)合其它切除術(shù)，88.37%（38/43）的病灶毗鄰重要臟器，本組術(shù)后并發(fā)癥少于經(jīng)皮超聲組。兩組術(shù)后1周復(fù)查超聲，經(jīng)皮超聲組10個腫瘤內(nèi)部或邊緣探及少許血流信號，其余病灶未探及明確血流信號；術(shù)后次日血生化指標（轉(zhuǎn)氨酶等）一過性增高，出院前均恢復(fù)或趨于正常；圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡超聲與經(jīng)皮超聲在引導(dǎo)射頻消融治療肝癌中可發(fā)揮精確定位、實時監(jiān)測的作用，不但取得了較為滿意的圍手術(shù)期效果，腹腔鏡超聲的應(yīng)用還拓寬了射頻消融方法的適用范圍，腹腔鏡超聲在今后微創(chuàng)外科發(fā)展中必將成為不可缺少的部分。

肝腫瘤；導(dǎo)管消融術(shù)；腹腔鏡檢查；超聲檢查，介入性

肝癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在最常見的惡性腫瘤中位列第5，在男性中是第2位致死的相關(guān)癌癥[1]，它可因慢性肝炎或肝硬化引起。2002—2008年在美國肝癌 5年生存率為 15%，2000—2007年在歐洲肝癌5年生存率大約為12%，在一些低收入國家5年生存率僅為5%[2－3]。肝移植雖為較好的治療方法，但由于肝源受限及其與患者需求之間的差異，患者在等待肝源時由于腫瘤進展而死亡[4]，為此可以實施射頻消融治療，原位滅活或降低腫瘤負荷，為肝移植提供充足時間。經(jīng)皮超聲（Percutaneous ultrasound，PUS） 引導(dǎo)技術(shù)已在肝癌射頻消融治療中得到廣泛應(yīng)用，但不適用于特殊部位的肝癌治療，應(yīng)用范圍受限，為此我們在國內(nèi)較早地開展腹腔鏡超聲 （Laparoscopic ultrasound，LUS）引導(dǎo)技術(shù)，拓寬了超聲引導(dǎo)射頻消融適應(yīng)癥的范圍?，F(xiàn)將LUS與PUS引導(dǎo)肝癌射頻消融治療的圍手術(shù)期效果，總結(jié)報告如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2014年5月—2016年6月在我院肝膽中心行超聲引導(dǎo)射頻消融微創(chuàng)治療的肝癌患者，66例肝癌患者共85個肝內(nèi)病灶，原發(fā)性肝癌52例，肝轉(zhuǎn)移癌14例。LUS組33例，其中原發(fā)性肝癌31例，轉(zhuǎn)移癌2例，均為肝門部膽管癌肝轉(zhuǎn)移，共43個肝內(nèi)病灶；PUS組33例，其中原發(fā)性肝癌23例，轉(zhuǎn)移癌10例，轉(zhuǎn)移癌包括結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移5例、肝門部膽管癌肝轉(zhuǎn)移3例、乳腺癌及卵巢癌肝轉(zhuǎn)移各1例，共42個肝內(nèi)病灶。

LUS組33例患者，男27例，女6例，年齡27～80 歲，平均（54.70±12.51）歲；腫瘤直徑 2.0～9.2 cm，平均（4.19±2.17） cm；Child A 級 29 例，Child B 級 4例；其中 HBV（+）為 31例，肝硬化為 31例；AFP平均 1 884.57 ng/mL，CA199 平均 405.96U/mL。消融病灶共43個，其中5個病灶術(shù)前未檢出，共消融96針。43個肝占位，38個毗鄰重要臟器（肝左外葉近腸管12個，近膈頂12個，膽囊旁10個，近肝門4個），其余部位5個。

PUS組33例患者，男27例，女6例，年齡35～88歲，平均（56.52±12.70）歲；腫瘤直徑 1.2～9.3 cm，平均（4.55±2.99） cm，Child A 級 30 例，Child B 級 3 例；HBV（+）24 例，肝硬化 22 例；AFP 平均 4661.12ng/mL，CEA 平 均 73.56 U/mL，CA199 平 均 164.00 U/mL，CA125為6 311 U/mL，CA153為300U/mL。 消融病灶共42個，共消融84針。13例射頻消融治療前行灌注化療栓塞術(shù)。

66例肝癌患者排除有凝血功能障礙、合并心腦肺疾病或嚴重腎功能損害的病人。

1.2 儀器

采用日本ALOKA－3500超聲診斷儀（ALOKA標配腹部超聲探頭及LUS探頭，型號分別為UST－9123、UST－MCl1.8731，頻率分別為 3.0MHz、8.0MHz），美國腹腔鏡設(shè)備（AIM型），美國RFA治療儀（RITA－1500X）。

1.3 方法

1.3.1 LUS組

麻醉成功后消毒，鋪無菌單。經(jīng)LUS引導(dǎo)手術(shù)，在病灶相應(yīng)部位切開皮膚約0.5 cm，氣腹針穿刺腹腔建立人工氣腹（腹內(nèi)壓維持在14mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）），于肚臍下方置入 12mm Trocar鞘穿刺放入監(jiān)視鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下放入操作Trocar。連接LUS探頭，探查確認病灶位置及是否有術(shù)前未知病灶。通過LUS引導(dǎo)避開血管以及膽管等重要結(jié)構(gòu)，精確定位，進行消融治療。治療結(jié)束后退針灼燒針道，避免出血和針道轉(zhuǎn)移（圖1～3）。

1.3.2 PUS組

PUS引導(dǎo)治療，超聲探頭涂耦合劑后放入無菌腔鏡套內(nèi)，超聲引導(dǎo)下對腫瘤進行定位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在病灶相應(yīng)部位切開皮膚約0.3 cm，PUS引導(dǎo)下將射頻針穿刺至腫瘤內(nèi)，治療后灼燒針道，徹底止血（圖4）。

1.4 觀察指標

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、病灶直徑及消融時間；觀察圍手術(shù)期有無并發(fā)癥；術(shù)后1周復(fù)查腹部彩超觀察消融區(qū)域及病灶血流情況，復(fù)查實驗室檢查（甲胎蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等），對LUS與PUS引導(dǎo)肝癌射頻消融治療的圍手術(shù)期效果進行初步評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。用t檢驗兩兩比較進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 LUS進行病灶定位。 圖2 RFA治療。 圖3 LUS檢出術(shù)前未見病灶（箭頭所示）。 圖4 PUS引導(dǎo)射頻消融治療。Figure 1. Lesion was located by LUS. Figure 2. Radiofrequency ablation. Figure 3. LUS identified lesion missed at preoperative imaging(arrow). Figure 4. Radiofrequency ablation guided by PUS.

2 結(jié)果

66例患者成功完成手術(shù)，成功率100%，圍手術(shù)期一般情況良好。LUS組消融病灶共43個，共消融96針；16例同時行腹腔鏡下粘連松解術(shù)，15例聯(lián)合切除其它部位（12例行術(shù)中膽囊切除術(shù)，2例行肝內(nèi)其余病灶切除術(shù)，1例行結(jié)腸癌切除術(shù)）。PUS組消融病灶42個，共84針。所有患者術(shù)后次日谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）一過性升高（表 1），白細胞及白蛋白一過性升高，出院前均降至較低水平或恢復(fù)正常，術(shù)后圍手術(shù)期甲胎蛋白（AFP）呈降低趨勢；術(shù)后1周內(nèi)超聲示10個PUS病灶內(nèi)部或周邊探及少許血流信號，其余患者均未探及明確血流信號。所有患者擬1月后復(fù)查CT，決定下一步治療方案。66例肝癌患者，50例經(jīng)病理證實，16例經(jīng)病史、AFP及CT/MRI診斷證實。

表1 術(shù)前及術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況（s）

表1 術(shù)前及術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶變化情況（s）

轉(zhuǎn)氨酶 術(shù)前 術(shù)后1 d t P LUS組PUS組ALT（U/L） 42.75±41.39 157.13±148.53 －4.47 ＜0.01 AST（U/L） 38.75±28.00 188.14±111.63 －7.40 ＜0.01 ALT（U/L） 38.63±37.25 82.65±44.70 －6.15 ＜0.01 AST（U/L） 41.88±35.78 113.92±56.07 －8.98 ＜0.01

LUS與PUS情況如下：①PUS組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及總住院時間少于LUS組，一過性肝功能損傷輕于LUS組，兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；病灶直徑及消融時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表 2）。 ②LUS 組 88.37%（38/43）的病灶位于重要臟器旁的特殊部位（毗鄰腸管、膈頂、膽囊旁及肝門），11.63%（5/43） 為術(shù)前未檢出病灶；PUS組病灶均位于非特殊部位。③術(shù)后并發(fā)癥：LUS組少于PUS組。LUS組術(shù)后一過性發(fā)熱9例，其中6例＞39.0℃；右上腹不適4例；切口痛3例。PUS組術(shù)后一過性發(fā)熱13例，其中3例＞39.0℃；肝區(qū)叩擊痛13例；皮膚輕度灼傷4例；胸水2例；氣胸1例。以上患者經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期未出現(xiàn)腸漏、膽漏及大出血等嚴重并發(fā)癥。

表2 66例患者治療情況（±s）

表2 66例患者治療情況（±s）

指標 LUS組 PUS組 t P病灶直徑（cm） 4.19±2.17 4.55±2.99 －0.59 ＞0.05術(shù)中出血量（mL） 41.97±54.32 1.64±2.17 4.27 ＜0.01消融時間（min） 35.45±19.39 28.21±12.65 1.550 ＞0.05手術(shù)時間（min） 127.21±37.27 46.67±19.51 11.10 ＜0.01術(shù)后住院時間（d） 8.61±2.61 4.94±1.77 6.84 ＜0.01總住院時間（d） 15.24±6.02 10.12±3.48 4.10 ＜0.01 ALT 手術(shù)前后差值（U/L） 110.12±152.25 45.91±37.25 2.360 ＜0.05 AST 手術(shù)前后差值（U/L） 149.37±115.95 72.04±46.09 －3.39 ＜0.05

3 討論

肝癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)為首選治療方法，但因患者身體狀況不同，能實施手術(shù)的患者并不多[5]，射頻消融治療為他們綜合治療提供時機。從傳統(tǒng)開腹手術(shù)跨越到可視狀態(tài)下微創(chuàng)治療，超聲扮演著“眼睛”的角色。LUS易于探查術(shù)前未檢出病灶[6]，在射頻消融治療前，先全面掃查肝臟，確定是否有遺漏病灶，能夠發(fā)現(xiàn)直徑0.5 cm的病灶，本組經(jīng)LUS掃查新發(fā)現(xiàn) 5 個病灶（0.5～1.5 cm），并且 LUS 可以對肝臟深部腫瘤進行精確定位，減少外科醫(yī)生觸覺反饋降低，實時引導(dǎo)針尖避開血管及膽管，消融時進行動態(tài)監(jiān)測，治療后檢查腫瘤消融效果。在行射頻消融治療時可聯(lián)合其它手術(shù)，本組16例同時行腹腔鏡下粘連松解術(shù)，12例術(shù)中切除膽囊，2例行部分病灶切除術(shù)，1例行結(jié)腸癌切除術(shù)。LUS因其微創(chuàng)的優(yōu)勢，可以提供安全治療空間，適用于臟器表面及PUS不能實施的部位[7－8]，并且可確定腫瘤邊緣及手術(shù)切緣，例如本研究中LUS組88.37%（38/43）的病灶位于重要臟器旁（毗鄰腸管、膈頂、膽囊旁及肝門），因此拓寬了射頻消融治療適應(yīng)癥的范圍。胡丙洋等[9－10]研究LUS引導(dǎo)射頻消融微創(chuàng)治療，術(shù)后并發(fā)癥較少、住院時間短，同時對外科醫(yī)生的經(jīng)驗及技能提出更高要求。PUS與LUS比較，雖然并發(fā)癥相對多，但其微創(chuàng)性更突出，本組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及總住院時間上優(yōu)于LUS組，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），因此適用于多次重復(fù)實施射頻消融治療的患者。但是PUS易受肺及胃腸氣體影響，存在盲區(qū)，不適用于近膈頂、腸管等特殊部位的病灶，因此射頻消融治療適用范圍也受到限制。Herbold等[11]、Lee等[12]認為LUS引導(dǎo)射頻消融治療術(shù)后住院時間短于開腹手術(shù)，術(shù)后粘連少于開腹手術(shù)，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開腹手術(shù)，Birsen等[7]指出LUS引導(dǎo)射頻消融治療的局部復(fù)發(fā)率為6%～14%。

射頻消融治療是治療肝癌最常用的熱消融方法，利用高頻交流電改變離子在電場中的運動方向，通過離子震蕩、摩擦產(chǎn)熱。LUS引導(dǎo)射頻消融的并發(fā)癥較少，發(fā)生率約 4%，病死率約 0.4%[7，13]。 PUS 適用于引導(dǎo)非特殊部位射頻消融治療，LUS引導(dǎo)射頻消融治療與PUS相輔相成，更適用于特殊部位腫瘤的消融，可以發(fā)揮更大作用，降低腫瘤負荷，為肝癌患者綜合治療做好前期準備，同時為合并肝硬化及肝功能差不能耐受手術(shù)患者提供一種有效可行的治療方式[14]。張玉奇[15]對46例LUS引導(dǎo)下射頻消融患者隨訪3月，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。本研究探討LUS與PUS引導(dǎo)射頻消融治療圍手術(shù)期效果，遠期療效還有待于進一步隨訪與總結(jié)。

總之，LUS與PUS引導(dǎo)射頻消融治療的圍手術(shù)期效果滿意，LUS引導(dǎo)射頻消融治療肝癌并發(fā)癥少、安全性較好，在術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評估中與PUS相輔相成，并發(fā)揮不可替代的作用，LUS在今后微創(chuàng)外科發(fā)展中必將成為不可缺少的部分。

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Perioperative effects of radiofrequency ablation in the treatment of hepatic malignancies under the guidance of laparoscopic ultrasound and percutaneous ultrasound

GAO Nan,MU Pei-yuan,BAI Yuan-yuan,ZHOU Ning-xin
(Center of Hepatobiliary,PLA Rocket Force General Hospital,Beijing 100088,China)

Objective:To investigate the perioperative effects of radiofrequency ablation in the treatment of hepatic malignancies under the guidance of laparoscopic ultrasound and percutaneous ultrasound.Materials andMethods:A total of 66 patients with 85 lesions were divided into two groups(n=33),and treated with laparoscopic ultrasound－guided and percutaneous ultrasound－guided radiofrequency ablation.To get evaluation of perioperative effects preliminarily,all patients were followed up with ultrasonography and blood tests,etc.Results:Two groups of patients were successfully completed ultrasound－guided radiofrequency ablation.The amount of bleeding,operative time,postoperative hospital stay,total hospital stays and liver injury of the percutaneous ultrasound group were less than those of the laparoscopic ultrasound group(P＜0.05).Laparoscopic ultrasound identified 5 new lesions(11.63%)missed at preoperative imaging(0.5～1.5 cm),and intraoperative 45.45%(15/33)of the patients combined with other resection,while 88.37%(38/43)lesions adjacent to the vital organs.Also,the postoperative complications were less than percutaneous ultrasound group.Only a little color signal was shown in ten lesions of percutaneous ultrasound group,while color Doppler flow imaging showed no color signal in other patients of both groups.In the perioperative period,the transaminase was increased transiently,laboratory studies demonstrated that it decreased to normal range finally,and no severe complications occurred.Conclusion:By laparoscopic ultrasound and percutaneous ultrasound,the lesions can be located accurately and the ablation zone can be visualized in real－time.The application of laparoscopic ultrasound could not only get satisfied effects in perioperative period,but also broaden the application scope of radiofrequency ablation.With the development of ultrasound－guided technique,laparoscopic ultrasound will play a significant role in minimally invasive surgery.

Liver neoplasms;Catheter ablation;Laparoscopy;Ultrasonography,interventional

R735.7；R815；R445.1

A

1008－1062（2017）04－0291－03

2016－07－22

高楠（1990－），女，甘肅天水人，在讀碩士研究生。 E－mail：gn1003＠126.com

牟培源，中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽中心，100088。 E－mail：pymu＠sina.com