隋 時(shí)，辛 軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110004）

早期宮頸癌18F－FDG PET/CT顯像盆腔高攝取淋巴結(jié)的良惡性鑒別

隋 時(shí)，辛 軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110004）

目的：探討早期宮頸癌18F－FDG PET/CT顯像中盆腔高攝取淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別。方法：回顧性分析53例具有18FFDG高攝取原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)的早期宮頸癌患者的資料，以手術(shù)病理為參照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmean）、腫瘤代謝體積（MTV）、糖酵解總量（TLG）是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，并對(duì)各曲線進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果：共有76枚18F－FDG高攝取淋巴結(jié)納入研究。轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組之間短徑、SUVmax、SUVmean、MTV、TLG 比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均＜0.05），相應(yīng)曲線下面積分別為 0.76、0.87、0.86、0.67、0.79，敏感度分別為 60.61%、75.76%、72.73%、54.55%、66.67%，特異度分別為 86.05%、88.37%、88.37%、76.74%、81.40%；SUVmax與短徑、MTV、TLG之間，SUVmean與MTV之間、MTV與TLG之間比較ROC曲線具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。結(jié)論：18F－FDG PET/CT對(duì)早期宮頸癌盆腔內(nèi)高攝取淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別具有一定價(jià)值，SUVmax、SUVmean是相對(duì)較好的指標(biāo)。

宮頸腫瘤；氟脫氧葡萄糖F18；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2014年1月—2016年6月于我院核醫(yī)學(xué)科PET/CT中心行18F－FDG PET/CT檢查的53例宮頸癌患者的資料?；颊吣挲g24～68歲，中位年齡46歲。其中鱗狀細(xì)胞癌49例 （中分化35例，高－中分化5例，高分化、中－低分化、低分化各3例），子宮內(nèi)膜樣腺癌2例 （中分化和低分化各1例），小細(xì)胞癌 2 例。FIGO（2009）分期為Ⅰb1～Ⅱa2期。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首次經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)宮頸癌且未治療，隨后接受根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前1周內(nèi)行PET/CT檢查，經(jīng)目測法可觀察到確切的18F－FDG高攝取的原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)。其中18F－FDG高攝取淋巴結(jié)定義為放射性分布高于本底，且最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）≥1。

1.2 儀器及顯像劑

采用GE Discovery PET/CT Elite掃描。18FFDG由本中心自行合成，采用GE公司MiniTrace回旋加速器和Tracer－Lab FX FDG合成模塊，放射化學(xué)純度＞99%。

1.3 顯像方法及條件

患者空腹6 h以上 （空腹血糖＜10mmol/L），按體質(zhì)量3.7MBq/kg靜脈注射18F－FDG。注射后患者安靜、平臥休息40～60min，排尿后行PET/CT檢查。CT掃描：首先行CT Scout掃描，參數(shù)120 kV，10mA。然后行ACCT掃描，采用螺旋掃描，層厚3.75mm，螺距 0.984∶1，管電壓 120 kV，應(yīng)用自動(dòng) mA（15～180mA，噪聲指數(shù)18），全身掃描范圍為顱頂至股骨中段。圖像重建：衰減校正圖像采用70 cm Wide AC，診斷圖像采用50 cm Std。PET掃描圖像采用3D模式，一般采集8～9個(gè)床位，每個(gè)床位采集1.5min。采用 70 cm FOV Viewpoint HD （+TOF）、Sharp IR、Filter cutoff 5、Subsets 24、Iteration 2 掃描模式及重建，重建矩陣192×192。檢查過程中患者保持平靜呼吸。

1.4 采集數(shù)據(jù)

在ADW 4.5工作站上將PET重建圖像與CT圖像進(jìn)行融合。將盆腔18F－FDG高攝取的淋巴結(jié)分成8個(gè)區(qū)域，即雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)。選取其中不受生理性攝?。ㄈ缒c管、輸尿管、血管）或病理性攝取干擾，且無因相互融合或距離較近以致PET圖像上放射性濃聚影相連者。首先在CT圖像上測量各淋巴結(jié)的短徑；利用PET VCAR single軟件，應(yīng)用估計(jì)閾值（estimated threshold，其中threshold=0.5）方法，自動(dòng)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行感興趣區(qū)勾畫，獲得各個(gè)淋巴結(jié)的SUVmax、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmean）、糖酵解總量（TLG）、腫瘤代謝體積（MTV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用MedCalc 15.2.2軟件，結(jié)果表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，判定轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的 SUVmax、SUVmean、TLG、MTV 是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。選取具有差異的指標(biāo)，繪制相應(yīng)的ROC曲線，獲得最佳診斷界值，并對(duì)各ROC曲線進(jìn)行兩兩比較（De-Long法）。

2 結(jié)果

病理結(jié)果證實(shí)術(shù)中所得1 011枚淋巴結(jié)中有64枚為轉(zhuǎn)移，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均為反應(yīng)性增生。納入研究的76枚淋巴結(jié)中有33枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，具體分布見表1。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間各參數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。各參數(shù)的診斷效能見表3。參數(shù)間ROC曲線的兩兩比較表明SUVmax與短徑、MTV、TLG之間，SUVmean與 MTV之間、MTV與 TLG之間ROC曲線具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表4。相應(yīng)的ROC曲線見圖1。

表1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所占比例

表2 兩組淋巴結(jié)間參數(shù)的比較

表3 不同參數(shù)的診斷效能

表4 ROC曲線間的兩兩比較（P值）

3 討論

18F－FDG PET/CT目前廣泛應(yīng)用于宮頸癌術(shù)前分期，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值已得到證實(shí)[1－2]。雖然目前通用的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)并不涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)于治療方案的選擇也有重要影響。傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)取得的淋巴結(jié)標(biāo)本有90%以上為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而較大范圍的淋巴結(jié)清除常引起較多并發(fā)癥，如淋巴囊腫、神經(jīng)血管損傷及術(shù)后粘連等[3]，因此術(shù)前對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確識(shí)別具有重要意義。

圖1 各參數(shù)的ROC曲線。Figure 1.ROCs of the parameters.

臨床上常將除急性淋巴結(jié)炎、壞死性淋巴結(jié)炎及特異性淋巴結(jié)炎以外的淋巴結(jié)非特異性炎癥及炎性增生性病變統(tǒng)稱為反應(yīng)性增生。由于18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，也會(huì)被肉芽組織或炎性細(xì)胞攝取，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)常導(dǎo)致PET假陽性。Sironi等[1]報(bào)道的16枚PET陽性淋巴結(jié)中有3枚為反應(yīng)性增生；Monteil等[4]報(bào)道的4枚PET陽性淋巴結(jié)中2枚為反應(yīng)性增生。Lv等[5]報(bào)道的78枚PET陽性腹部淋巴結(jié)（含盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）中17枚為假陽性，包括5枚反應(yīng)性增生。反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的鑒別成為臨床診斷的重要問題。

總體上看，本研究中的5個(gè)指標(biāo)在兩組淋巴結(jié)病變中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更大，代謝水平更高。但各參數(shù)在兩類淋巴結(jié)病變的分布中均有重疊，有一定的診斷限度，可同時(shí)為假陽性（圖2）或假陰性（圖3）。

圖2 女，52歲，宮頸中分化鱗癌Ⅰb2期。左閉孔淋巴結(jié)，短徑=16.5mm，MTV=3.82 cm3，SUVmax=13.27，SUVmean=7.20，TLG=27.55 g。病理為反應(yīng)性增生。 圖3，4 女，54歲，宮頸中分化鱗癌Ⅱa2期。圖3示左髂內(nèi)淋巴結(jié)，短徑=4.2mm，MTV=1.09 cm3，SUVmax=3.51，SUVmean=2.11，TLG=2.30 g。圖4示左閉孔淋巴結(jié)，短徑=8.4mm，MTV=2.13 cm3，SUVmax=11.01，SUVmean=5.37，TLG=11.44 g。病理均為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Figure 2. The left obturator lymph node of a 52-year-old female with moderately differentiated squamous cell cervical cancer,stageⅠb2.Short axis=16.5 mm,MTV=3.82 cm3,SUVmax=13.27,SUVmean=7.20,TLG=27.55 g.The lymph node was confirmed to be reactive hyperplasia.Figure 3,4. 54-year-old female with moderately differentiated squamous cell cervical cancer,stageⅡa2.Figure 3 showed her left internal iliac lymph node,short axis=4.2mm,MTV=1.09 cm3,SUVmax=3.51,SUVmean=2.11,TLG=2.30 g.Figure 4 showed her left obturator lymph node,short axis=8.4mm,MTV=2.13 cm3,SUVmax=11.01,SUVmean=5.37,TLG=11.44 g.Both the lymph nodes were confirmed to be metastasis.

淋巴結(jié)短徑是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，既往多以1 cm作為診斷界值。本研究得出的淋巴結(jié)短徑的最佳診斷界值為11.5mm，與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)非常接近。盡管診斷效能不如SUVmax，但仍具有較高的特異度（86.05%）。由于短徑易于測得，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

圖5 女，51 歲，宮頸中分化鱗癌Ⅱa2 期。 右閉孔淋巴結(jié)，短徑=13.0mm，MTV=1.91 cm3，SUVmax=5.79，SUVmean=3.91，TLG=7.48 g。 病理為反應(yīng)性增生。 圖 6 女，24 歲，宮頸中分化鱗癌Ⅰb2 期。右閉孔淋巴結(jié)，短徑=13.6mm，MTV=2.48 cm3，SUVmax=3.94，SUVmean=2.27，TLG=5.63 g。 病理為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Figure 5. The right obturator lymph node of a 51－year－old female with moderately differentiated squamous cell cervical cancer,stageⅡa2.Short axis=13.0mm,MTV=1.91 cm3,SUVmax=5.79,SUVmean=3.91,TLG=7.48 g.The lymph node was confirmed to be reactive hyperplasia.Figure 6. The right obturator lymph node of a 24－year－old female with moderately differentiated squamous cell cervical cancer,stageⅠb2.Short axis=13.6mm,MTV=2.48 cm3,SUVmax=3.94,SUVmean=2.27,TLG=5.63 g.The lymph node was confirmed to be metastasis.

標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）是衡量組織攝取放射性示蹤劑的半定量指標(biāo)。SUVmax定義為病灶內(nèi)放射性攝取最高像素的SUV，而SUVmean則為應(yīng)用特定勾畫方式獲得的病灶區(qū)域內(nèi)所有像素的SUV平均值。本研究得出以6.98和3.91分別為二者診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最佳診斷界值。既往國內(nèi)報(bào)道[6]縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)SUVmax具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Kang等[7]報(bào)道將SUVmax=3.4作為縱隔淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷界值，具有較高的敏感度和特異度。這一差異可能由淋巴結(jié)的納入標(biāo)準(zhǔn)、病變部位、腫瘤病理類型等多種因素引起。

MTV、TLG是近年來報(bào)道較多的參數(shù)，用于反映病灶腫瘤負(fù)荷情況。MTV代表了勾畫獲得的病灶體積，而TLG則由SUVmean和MTV的乘積求得，涵蓋了病灶的放射性水平和體積的雙重因素。應(yīng)用MTV進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)評(píng)價(jià)的報(bào)道目前仍較少，Yang等[8]研究得出MTV的最佳界值為0.50 cm3，相應(yīng)敏感度為46.2%，特異度為94.0%，與本研究結(jié)果有較大差距，這是因?yàn)槠溲芯繉?duì)象為全部盆腔淋巴結(jié)而非高攝取淋巴結(jié)。應(yīng)用TLG判定淋巴結(jié)性質(zhì)國內(nèi)外尚無報(bào)道，本研究提示其不失為較好的指標(biāo)。二者的優(yōu)勢可能更多體現(xiàn)在預(yù)后評(píng)估上[9]。

通過ROC曲線分析表明，代謝參數(shù)（SUVmax、SUVmean）整體優(yōu)于體積參數(shù)（短徑、MTV），而綜合二者的TLG的診斷效能則位于其間。典型病例如圖4，5。這進(jìn)一步印證了通過代謝水平判定淋巴結(jié)性質(zhì)具有的優(yōu)越性。而其中SUVmax較SUVmean略優(yōu)，但ROC曲線不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于淋巴結(jié)體積小、代謝程度相對(duì)較低而使SUVmean易受部分容積效應(yīng)影響，而SUVmax受部分容積效應(yīng)的干擾相對(duì)較小。然而，亦有短徑為真陽性而其他參數(shù)均為假陰性的特殊病例，如圖6。

SUVmean、MTV、TLG的數(shù)值均受多種因素影響，其中最重要的是感興趣區(qū)邊界的勾畫方式。既往文獻(xiàn)報(bào)道中無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有以SUV=2.5的絕對(duì)閾值法[9]、以感興趣區(qū)SUVmax的40%～42%[8，10]勾畫邊界及以縱隔血池[11]為參照標(biāo)準(zhǔn)等方法。本研究因以淋巴結(jié)作為研究對(duì)象，感興趣區(qū)較小，且淋巴結(jié)SUV變異較大，上述方法均不適用。 因此我們選用了估計(jì)閾值法，該方法應(yīng)用了迭代算法，得出適當(dāng)?shù)腟UVmax百分比作為感興趣區(qū)邊界。其勾畫結(jié)果與CT一致性較好，且不受操作者主觀因素的影響。

本研究的不足之處：①作為回顧性研究，圖像上的淋巴結(jié)與病理結(jié)果之間的一一對(duì)應(yīng)可能存在誤差。②存在選擇偏倚。部分患者因行放療或術(shù)前化療而排除；非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往18F－FDG攝取程度較低，其感興趣區(qū)勾畫較易受到本底干擾；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常多個(gè)淋巴結(jié)距離較近、融合或呈鏈狀而無法準(zhǔn)確勾畫邊界，這些淋巴結(jié)因測量困難而排除。③病例數(shù)較少。本研究納入的均為原發(fā)灶18F－FDG高攝取的病例，以避免特殊病理類型造成的假陰性，但仍存在病理類型和分化程度的異質(zhì)性。因而需要進(jìn)一步增加病例數(shù)，進(jìn)行亞組分析。

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The differential diagnosis of pelvic lym ph nodes w ith high FDG uptake in early－stage cervical carcinoma using18F－FDG PET/CT

SUI Shi,XIN Jun
(Department of Nuclear Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To differentiate the pelvic lymph nodes with high FDG uptake in early－stage cervical carcinoma using18F－FDG PET/CT imaging.Methods:Fifty－three cases with FDG avid primary lesions and pelvic lymph nodes were retrospectively analyzed.Short axis,SUVmax,SUVmean,MTV and TLG of the lymph nodes were compared between the metastasis group and non－metastasis group.The diagnostic efficacies of statistically significant parameters were calculated and compared.Results:Seventy－six18F－FDG high－uptake lymph nodes were included in the following analysis.All the 5 parameters mentioned above were statistically different(P＜0.05).The AUCs of short axis,SUVmax,SUVmean,MTV and TLG were 0.76,0.87,0.86,0.67,0.79,while their sensitivity and specificity were 60.61%,75.76%,72.73%,54.55%,66.67%,and 86.05%,88.37%,88.37%,76.74%,81.40%respectively.Statistical difference existed between ROCs of SUVmaxand short axis,MTV,as well as TLG,while the difference was also confirmed between SUVmeanand MTV,MTV and TLG(P＜0.05).Conclusion:18F－FDG PET/CT is useful in differentiating pelvic lymph nodes with high FDG uptake in early－stage cervical carcinoma.SUVmaxand SUVmeancan be promising parameters.

Cervix neoplasms;Fluorodeoxyglucose F18;Positron－emission tomography18F－FDG PET/CT顯像已經(jīng)廣泛應(yīng)用于宮頸癌的術(shù)前分期，多數(shù)病例的原發(fā)灶可見18F－FDG高攝取，部分病例伴有盆腔18F－FDG高攝取的淋巴結(jié)。結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果，這些淋巴結(jié)可為轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移，后者常由反應(yīng)性增生所致。術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確識(shí)別對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要的意義。本文通過回顧性分析，探討宮頸癌盆腔18F－FDG高攝取淋巴結(jié)的診斷。

R737.33；R817.4

A

1008－1062（2017）04－0273－04

2016－08－26；

2016－10－17

隋時(shí)（1987－），男，遼寧丹東人，醫(yī)師。 E－mail：suishiisfine＠126.com

辛軍，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110004。 E－mail：xinj＠sj－h(huán)ospital.org