劉壽+楊惠蓮+吳萍+劉燕+王萬生+李杰

摘要：目前，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、臨床醫(yī)生的臨床技能的考核工具。我校業(yè)已開展了OSCE，覆蓋5個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，通過對(duì)參加OSCE的往屆和應(yīng)屆畢業(yè)生實(shí)施效果評(píng)估，基本實(shí)現(xiàn)了教學(xué)和考核目標(biāo)。但也存在實(shí)踐操作平臺(tái)不夠、站點(diǎn)設(shè)置多樣性不足和標(biāo)準(zhǔn)化病人遴選等主觀因素，今后完善和提高OSCE的空間較大。

關(guān)鍵詞：OSCE；醫(yī)學(xué)生；臨床技能

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）34-0097-02

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一種醫(yī)學(xué)臨床技能考試或考核，一般用于評(píng)價(jià)實(shí)醫(yī)學(xué)生的對(duì)臨床知識(shí)和臨床技能掌握的水平。OSCE的出現(xiàn)時(shí)適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作技能培養(yǎng)的產(chǎn)物，是每一個(gè)醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院和醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)依據(jù)不同醫(yī)學(xué)背景、專業(yè)要求、教學(xué)大綱等要求和技能考核要求制定的多站點(diǎn)式的有序、客觀的考核方法，但OSCE的使用存在逐步成熟和完善的發(fā)展過程?，F(xiàn)結(jié)合我校開展OSCE的現(xiàn)狀，對(duì)其在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作技能培養(yǎng)的作用進(jìn)行分析。

一、產(chǎn)生背景

OSCE是醫(yī)學(xué)教育上的一大進(jìn)步，在1975年被英國(guó)學(xué)者Harden提出[1]。至今OSCE已在全球形成了一種醫(yī)學(xué)教育的新型之風(fēng)。在美、英等發(fā)達(dá)國(guó)家的中OSCE已經(jīng)成為了他們對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力及循證醫(yī)學(xué)、臨床思維能力、理論與實(shí)踐的轉(zhuǎn)化等能力的考核。在OSCE考試中應(yīng)用醫(yī)學(xué)模具人及標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核[2]。在我國(guó)，1990年，在美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）項(xiàng)目資助下，華西醫(yī)科大等三所院開展了以SP為基礎(chǔ)的臨床技能教學(xué)研究。1996年，北京醫(yī)科大第一醫(yī)院首次用OSCE進(jìn)行護(hù)理畢業(yè)生的考核[3]。隨著“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global minimum essential requirements，GMER）”的試驗(yàn)性實(shí)施，相繼在很多所醫(yī)學(xué)院校都開展了OSCE考試，并且將其作為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，理論知識(shí)、臨床技能和人文關(guān)懷是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要的指標(biāo)，同時(shí)，OSCE也是檢測(cè)臨床教學(xué)水平的一個(gè)重要指標(biāo)，只有將這三者熟練的掌握，靈活應(yīng)用才能成為合格優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者[4]。我校開展OSCE考試起步較晚，我校結(jié)合國(guó)內(nèi)其他兄弟院校的OSCE實(shí)施和培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，立足自身情況，建立了5個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的OSCE考試。持續(xù)地對(duì)OSCE進(jìn)行完善。

二、實(shí)施的組織和形式

1.OSCE的實(shí)施組織。我?，F(xiàn)有OSCE實(shí)施的一套成熟組織體系，是在有序、有組織的考試管理團(tuán)隊(duì)的組織下，醫(yī)學(xué)生為主體參與下完成的考核流程。從考試流程角度看，它涵蓋教學(xué)行政管理部門、試題制定專家組、考場(chǎng)規(guī)劃和設(shè)置組、評(píng)審專家組（包括SP）以及后勤保障組。從教學(xué)層面看，它的實(shí)施主體是臨床專業(yè)教師，體現(xiàn)和貫穿在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的講授和實(shí)踐教學(xué)全程，引導(dǎo)教師全面關(guān)注醫(yī)學(xué)生的綜合能力，注重學(xué)生各類臨床技能的培育；促進(jìn)學(xué)生臨床思維的建立；客觀、真實(shí)地考評(píng)學(xué)生在應(yīng)用所學(xué)知識(shí)、臨床技能、臨床思維和臨床決策等方面的綜合能力。從學(xué)生層面看，OSCE的推行糾正了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和態(tài)度，使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和動(dòng)手實(shí)踐參與度明顯提高，同時(shí)利用課余時(shí)間進(jìn)行臨床技能實(shí)踐培訓(xùn)人數(shù)增多，臨床技能培訓(xùn)平臺(tái)使用率顯著提高。

2.OSCE的考核實(shí)施。目前，OSCE的考核實(shí)施一般要求每個(gè)考生要經(jīng)過3—20個(gè)左右不同的考站，每個(gè)考站使用時(shí)間約5—15分鐘不等，且所有考生都要通過相同的考站。每個(gè)考站測(cè)試考生的一種臨床能力。在一些考站考生要進(jìn)行操作，在其他考站考生可能通過筆試形式回答問題，此問題可能與前面考站檢查過的SP有關(guān)或與同一考站的病人問題處理、病人的各項(xiàng)輔助檢查有關(guān)。每個(gè)操作性考站都有一個(gè)主考人，使用預(yù)先設(shè)計(jì)的檢核表格給考生打分。我校在客觀的、有序的、有組織的框架下，制定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中醫(yī)學(xué)專業(yè)、針灸專業(yè)、護(hù)理學(xué)專業(yè)、麻醉專業(yè)的“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”大綱，并不斷細(xì)化完善所制定的OSCE模式體系。以此來有效地測(cè)試學(xué)生分析、診斷、處理病人的能力，測(cè)試內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化病人、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。目前設(shè)置OSCE 8個(gè)基礎(chǔ)考站，分別為體格檢查基本技能、心肺聽診、問診、外科技能、影像片閱讀、病歷書寫、心電圖考核、化驗(yàn)單閱讀。在8項(xiàng)的基礎(chǔ)上根據(jù)以上5個(gè)專業(yè)特點(diǎn)依據(jù)各個(gè)專業(yè)特點(diǎn)再調(diào)整考站數(shù)。實(shí)施以我校醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心、中醫(yī)藥綜合實(shí)驗(yàn)室?？颊驹O(shè)置分長(zhǎng)站、短站，時(shí)間從5分鐘到10分鐘不等。成績(jī)由每個(gè)站點(diǎn)的主考人或SP使用預(yù)先設(shè)計(jì)的檢核表格對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三、實(shí)施效果

依據(jù)對(duì)我校參與過OSCE的往屆畢業(yè)生和應(yīng)屆畢業(yè)生調(diào)查顯示，學(xué)生對(duì)采用OSCE模式的認(rèn)可度較高，且對(duì)于這種考核形式持歡迎態(tài)度。往屆畢業(yè)生對(duì)其在臨床技能實(shí)踐能力的培養(yǎng)給予高度肯定。調(diào)查學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)的理論筆試考核方式造成了醫(yī)學(xué)生重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐操作技能掌握較差。傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評(píng)價(jià)方法單一、評(píng)價(jià)不全面的問題。同時(shí)認(rèn)為OSCE是通過運(yùn)用臨床模擬人或標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行的一系列多站式考試，是一種比較客觀、公平的臨床技能操作考試，能真實(shí)地反映考生的臨床操作技能。OSCE可以為將來的臨床工作和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定良好的基礎(chǔ)。我校以每年全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽為契機(jī)，開展相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)競(jìng)賽、臨床技能操作大賽、心肺復(fù)蘇急救大賽等活動(dòng)，在全校范圍內(nèi)擴(kuò)大OSCE的影響力，積極引導(dǎo)和開展相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步推行OSCE考核，增加考試成績(jī)中所占比重，體現(xiàn)出OSCE的集理論知識(shí)、操作技能和人文關(guān)懷為一體的綜合性考試特色，能全面綜合的考察考生將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力，彌補(bǔ)傳統(tǒng)筆試無法的不足。

四、存在的不足與體會(huì)

由于醫(yī)學(xué)生規(guī)模的不大擴(kuò)大，客觀上存在“人多，平臺(tái)少，練習(xí)不足，技能不熟練”的現(xiàn)狀；相當(dāng)一部分學(xué)生因心理素質(zhì)不高、自我展現(xiàn)能力不足呈現(xiàn)出“理論知識(shí)掌握扎實(shí)、實(shí)踐考試得分低”的現(xiàn)象；SP病人的選拔和培訓(xùn)受到客觀條件的限制出現(xiàn)人數(shù)不足、質(zhì)量不高、經(jīng)費(fèi)少的現(xiàn)實(shí)。

因此，為了更好將OSCE的全面考核和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作技能效能發(fā)揮好，我們?nèi)孕枳龊靡韵聨讉€(gè)方面：第一，因地制宜，逐步推進(jìn)，及時(shí)完善OSCE考試大綱，逐步增設(shè)站點(diǎn)，建立和完善OSCE考試題庫(kù)，實(shí)現(xiàn)考試多樣性，標(biāo)準(zhǔn)唯一性的考核目標(biāo)。第二，考評(píng)師資的遴選和培訓(xùn)，在現(xiàn)有評(píng)委專家?guī)斓幕A(chǔ)上，進(jìn)一步補(bǔ)充和遴選擴(kuò)充評(píng)委專家?guī)欤豢荚嚽斑M(jìn)行考評(píng)培訓(xùn)，降低評(píng)分的主觀性。第三、臨床實(shí)踐技能教學(xué)的全程化。在條件成熟的醫(yī)學(xué)專業(yè)深入研討，制定翔實(shí)、可行的教學(xué)大綱，在教學(xué)中老師帶領(lǐng)、學(xué)生參與，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)意識(shí)和動(dòng)手能力。第四、搭建好臨床技能實(shí)踐平臺(tái)，提高開放度。在現(xiàn)有的臨床、中醫(yī)專業(yè)的臨床技能實(shí)踐平臺(tái)的基礎(chǔ)上，增設(shè)培訓(xùn)內(nèi)容，豐富實(shí)踐教學(xué)，提高高質(zhì)量的實(shí)踐平臺(tái)，建立開放制度，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生可用、想用、能用的平臺(tái)。第五、加大投入，實(shí)現(xiàn)SP病人的全程參與。在專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的支持下，制定SP的遴選制度、培訓(xùn)入選SP、增加SP評(píng)分比例，實(shí)現(xiàn)全程參與的持續(xù)發(fā)展。第六，加大對(duì)OSCE模式的評(píng)估和完善機(jī)制。綜合管理、教學(xué)、實(shí)踐平臺(tái)搭建等環(huán)節(jié)；涵蓋教師、學(xué)生、醫(yī)院等對(duì)象；貫徹教—學(xué)—用全程，不斷探索、完善OSCE考核系統(tǒng)，通過綜合評(píng)估指導(dǎo)臨床技能培養(yǎng)、優(yōu)化培養(yǎng)方案、規(guī)范考核制度，最終達(dá)到對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能綜合考查的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]張偉，王海平，袁桂英，等.我國(guó)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的現(xiàn)況分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：143-144.

[2]任靜波，陸召軍.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)采用多站式考評(píng)（OSCE）在本科生技能考核中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（5）：19-21.

[3]王景瑞，趙佳星，鄧強(qiáng)宇，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生考核中實(shí)施現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（1）：9-12.

[4]涂文記，楊萍，潘慧，等.臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)考試之客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院與臨床，2015，35（7）：1004-1007.