郭斌+楊柱+唐東昕+羅莉+王鏡輝

摘要：問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）教學(xué)模式是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，它能夠促進(jìn)深度學(xué)習(xí)，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。PBL在臨床帶教中的應(yīng)用有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、解決問題的能力、臨床思維能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)配合能力以及對重要概念和理論的深層次剖析和理解的能力。將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，對腫瘤科臨床實(shí)習(xí)生大有幫助。本文探討PBL教學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，以期為臨床教學(xué)提供一些參考意見。

關(guān)鍵詞：問題式學(xué)習(xí)；腫瘤內(nèi)科；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)生

中圖分類號：G642.4；R73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2017）04-0056-03

Abstract： Problem-based learning （PBL） is a student-centered teaching method， which can promote the depth of learning， and play students learning initiative. The application of PBL in clinical teaching can help students develop the abilities of self-study， problem solving， clinical thinking， communication skills， teamwork， and deep analysis and understanding of important concepts and theories. The application of PBL teaching model in clinical teaching of tumor internal medicine can offer great help for clinical interns in oncology. This article explored the application of PBL teaching model in clinical practice teaching of tumor internal medicine， with a purpose to provide some references for clinical teaching.

Key words： problem-based learning （PBL）； tumor internal medicine； clinical teaching； medical students

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)邁入臨床實(shí)際學(xué)習(xí)的第一步，是培養(yǎng)臨床思維的第一課，如何能讓學(xué)生走好這關(guān)鍵的一步，提高臨床學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維，對帶教老師是一個考驗(yàn)和難題[1]。腫瘤科作為一個專科，學(xué)生在校學(xué)習(xí)的腫瘤學(xué)內(nèi)容分散于其他學(xué)科中，因此學(xué)生的腫瘤學(xué)知識體系并不完善[2]。問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）教學(xué)模式自1969年在加拿大Macmaster大學(xué)首先試行以來，得到了許多國家醫(yī)學(xué)院校的推廣和應(yīng)用，其培養(yǎng)和發(fā)掘?qū)W生的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生為解決問題主動查閱相關(guān)資料的能力[3]，歸納整理所學(xué)的知識與技能的能力，使零散孤立的知識片化作整體的知識鏈的能力[4]。因此，我們將PBL教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識對案例實(shí)際問題進(jìn)行分析，通過自學(xué)探索解決問題的方法，在實(shí)踐中取得了良好的帶教效果。

1 腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)滯后于腫瘤發(fā)展，實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)以后不能夠形成系統(tǒng)的思考問題和解決問題的思路，其原因主要有3個。

第一，腫瘤內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)的重要分支，除了具有一般內(nèi)科學(xué)的共性之外，還有跨越多學(xué)科系統(tǒng)相互交叉等自身特點(diǎn)，作為一門獨(dú)立學(xué)科，腫瘤內(nèi)科學(xué)尚無統(tǒng)一的專科教材和教學(xué)大綱，有關(guān)腫瘤內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容多分散在病理學(xué)及各臨床學(xué)科如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等的課程中講授[5]，因此，學(xué)生普遍存在知識結(jié)構(gòu)不完整，對具體某種腫瘤疾病缺乏一個整體的認(rèn)識，綜合運(yùn)用知識的能力不足。第二，腫瘤學(xué)科發(fā)展日新月異，腫瘤內(nèi)科疾病病情錯綜復(fù)雜，治療模式多種多樣，包括化學(xué)藥物治療、分子靶向藥物治療、中醫(yī)中藥治療以及免疫和基因治療等，診療指南不斷更新，新的抗腫瘤藥物和新的療法隨著醫(yī)學(xué)研究不斷涌現(xiàn)[6]，而零散在各學(xué)科中的腫瘤內(nèi)容沒有得到及時的更新，存在一定的缺陷甚至有錯誤的觀點(diǎn)。第三，臨床醫(yī)學(xué)生在腫瘤內(nèi)科見習(xí)、實(shí)習(xí)周期較短，而腫瘤治療周期相對較長，學(xué)生往往只能接觸到某一疾病某一階段的治療過程，而無法對全部治療和結(jié)果進(jìn)行了解，對學(xué)生來說，全面和正確地運(yùn)用腫瘤基礎(chǔ)和臨床知識，對腫瘤疾病做一個全面分析與綜合判斷，其難度相當(dāng)大[4]。

2 PBL教學(xué)在腫瘤科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)案例以器官系統(tǒng)為中心進(jìn)行撰寫，選擇具有代表性的具體病例。以肝癌為例，案例中隱含的內(nèi)容包括肝臟解剖與組織結(jié)構(gòu)，生理功能，肝癌的流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體征、相應(yīng)的腫瘤學(xué)標(biāo)記物、診斷與腫瘤TNM分期、治療與預(yù)后、最新的基礎(chǔ)與臨床研究擴(kuò)展問題等知識點(diǎn)[4]，在案例中適當(dāng)加入預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)患溝通等方面的內(nèi)容，讓學(xué)生在關(guān)注醫(yī)學(xué)知識之余，潛移默化的提升綜合素質(zhì)[7]。

2.1 PBL教學(xué)安排

每個PBL案例通常分3次小組討論課完成，每次討論課持續(xù)時間為2～3 h左右。第一次討論課首先由帶教老師進(jìn)行暖場，接下來由學(xué)生自主推薦或者小組成員推選出主席和記錄員，隨后大家互相介紹認(rèn)識，暖場的話題和主題可以盡量寬泛，其關(guān)系到后續(xù)案例討論能否順利開展，同學(xué)是否積極參與，老師能否把握引導(dǎo)作用，帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行案例學(xué)習(xí)[8]，時間分配大概為20 min；隨后帶教老師發(fā)給每位同學(xué)第一幕（疾病發(fā)生過程），同學(xué)展開討論，小組成員集思廣益，分辨出關(guān)鍵信息和病人的問題，記錄員把小組成員提供的信息和問題做好記錄，期間帶教老師可以對學(xué)生未發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵問題和知識點(diǎn)進(jìn)行提問，時間分配大約50 min；隨后帶教老師發(fā)給小組成員第二幕（體格檢查），小組成員根據(jù)臨床檢查、體格檢查等信息獲取更多判斷信息，同時根據(jù)所涉及知識點(diǎn)展開討論，時間分配大概50 min。第二次討論課根據(jù)第一次討論課中匯集的問題由本次課的主席主持，深入討論，記錄員做好發(fā)言記錄及重點(diǎn)知識點(diǎn)匯總，時間分配約為2 h；討論結(jié)束后帶教老師下發(fā)第三幕（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及診斷結(jié)論），小組成員根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查等更多詳細(xì)信息進(jìn)行討論，時間分配約為1 h。第三次討論課，根據(jù)第二次討論中匯集的問題由主席主持分別展開討論，記錄員做好發(fā)言記錄，時間分配約為2 h；討論結(jié)束后，每個同學(xué)反饋學(xué)習(xí)心得，時間分配約為30 min，最后帶教教師對本小組成員學(xué)習(xí)案例過程進(jìn)行點(diǎn)評，時間分配約為30 min。

2.2 PBL教學(xué)中帶教老師的角色與作用

首先，由PBL案例撰寫老師對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，讓PBL帶教老師了解案例的學(xué)習(xí)目標(biāo)、關(guān)鍵詞、課程安排以及每次討論的學(xué)習(xí)重點(diǎn)、提示問題和帶教注意事項(xiàng)等。PBL教學(xué)正式開始前帶教老師應(yīng)該認(rèn)真?zhèn)湔n，對教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)流程有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備，從而能夠?qū)W(xué)生討論的進(jìn)程、深度和廣度有很好的把握，使每個學(xué)習(xí)目標(biāo)盡可能被涉及到。在討論過程中，帶教老師不能只坐在一旁一言不發(fā)，而要有效地使用提問來推動討論的進(jìn)程，調(diào)動每個同學(xué)的積極性，形成互動討論，避免成為個人輪流匯報(bào)，注重培養(yǎng)學(xué)生的探討精神和團(tuán)隊(duì)精神。同時幫助學(xué)生提高專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會責(zé)任感。在整個案例學(xué)習(xí)結(jié)束后，帶教老師應(yīng)要求小組進(jìn)行匯總[9]，幫助學(xué)生評價學(xué)習(xí)結(jié)果，帶教老師在教學(xué)過程中應(yīng)記錄筆記，對學(xué)生表現(xiàn)給予評價，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)行為和參與討論的質(zhì)量[10]。

2.3 PBL教學(xué)考核方式

學(xué)生PBL學(xué)習(xí)考核成績是由4個部分組成：課后作業(yè)，上課表現(xiàn)，小組成員之間互評，根據(jù)教學(xué)案例的考試成績。⑴課后交作業(yè)情況占成績的20%，由帶教老師在每次討論課后根據(jù)學(xué)生上交作業(yè)的情況和質(zhì)量進(jìn)行評分，從而保證每名組員都能夠按討論課提出的問題進(jìn)行積極準(zhǔn)備；⑵上課發(fā)言情況占成績的20%，由帶教老師在每次PBL課程當(dāng)中對每位同學(xué)的發(fā)言表現(xiàn)、探討問題的積極程度進(jìn)行記錄和評分，激勵每名組員都能夠在討論課中積極參與小組發(fā)言與討論；⑶小組成員互評占成績的10%，由小組成員之間根據(jù)組員的表現(xiàn)情況進(jìn)行評價，以不記名的的方式提給帶教老師；⑷根據(jù)教學(xué)案例出題考試占成績的50%，由教研室根據(jù)教學(xué)案例涉及到的知識點(diǎn)出題進(jìn)行考試，主要由選擇題、簡答題和病例分析題等共同組成，從而監(jiān)測學(xué)生通過PBL學(xué)習(xí)是否真正的學(xué)到了應(yīng)該掌握的相關(guān)知識點(diǎn)。

3 討論

通過PBL教學(xué)在腫瘤內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)它能夠培養(yǎng)學(xué)生多方面的能力和素質(zhì)，能夠在醫(yī)學(xué)教育中達(dá)到美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow所提到的4項(xiàng)重要目標(biāo)即臨床知識的構(gòu)建，有效的臨床思維過程的發(fā)展，自主學(xué)習(xí)技能的培養(yǎng)，學(xué)習(xí)動力性的提高。與傳統(tǒng)臨床帶教相比，在PBL的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生自己提出問題并尋求答案，在尋求答案的過程中，學(xué)生不僅參考教科書，還會搜索大量的學(xué)習(xí)資料，增強(qiáng)了學(xué)生獲取知識的能力和技巧，同時學(xué)生會主動分析問題，拓展所學(xué)知識；分小組學(xué)習(xí)有利于提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)交流能力、合作學(xué)習(xí)能力和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生在PBL過程中能夠發(fā)現(xiàn)自己知識的不足，向其他同學(xué)學(xué)習(xí)新知識，提高表達(dá)技能和組織能力，同時通過分組討論能夠分享小組同學(xué)的觀點(diǎn)、驗(yàn)證想法、評估自己和其他同學(xué)對某一知識理解上的差距，在討論問題和處理不確定性問題的過程中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和參與性；通過一幕幕病例場景的展現(xiàn)，可以不斷地激發(fā)學(xué)生主動尋找與病例相關(guān)知識的興趣，從不同病例內(nèi)容解析中，培養(yǎng)學(xué)生從不同學(xué)科去探尋知識，如解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)等等，加深學(xué)生對跨學(xué)科概念和知識的理解，看到知識間的關(guān)聯(lián)性，學(xué)生還會在討論時對病例中出現(xiàn)的道德和倫理問題進(jìn)行探討和思考，對于當(dāng)今醫(yī)患突出問題進(jìn)行思考與判斷，加強(qiáng)了學(xué)生的批判性思維、推理和權(quán)衡證據(jù)的能力。

4 結(jié)語

PBL教學(xué)模式的應(yīng)用，培養(yǎng)了學(xué)生解決問題、靈活運(yùn)用知識的能力，也培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力、總結(jié)歸納及邏輯推理的能力[11]，能夠讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，將基礎(chǔ)理論、臨床知識與相關(guān)學(xué)科知識有機(jī)的聯(lián)系在一起[12]，顯著提高了實(shí)習(xí)教學(xué)效果，為今后開展科研和臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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