葉小赟

（青島市市南區(qū)金門路街道仙游路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東青島266073）

社區(qū)慢性病防治的全科醫(yī)療模式和成效研究

葉小赟

（青島市市南區(qū)金門路街道仙游路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東青島266073）

目的分析和研究社區(qū)慢性病防治的全科醫(yī)療模式與成效。方法把本社區(qū)2014年4月～2016年4月慢性病防治工作做為本次研究對(duì)象，將全科醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)施前（2014年4月～2015年3月）、后（2015年4月～2016年3月）社區(qū)慢性病登記、患者慢性病相關(guān)知識(shí)掌握、慢性病治療與控制達(dá)標(biāo)等情況進(jìn)行回顧性分析與對(duì)比。結(jié)果全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識(shí)掌握率均高于全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前（P＜0.05），其中，實(shí)施前分別為85.2%、1.8%、2.2%、87.6%，實(shí)施后分別為100.0%、5.4%、6.7%、100.0%。全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率明顯高于全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前（P＜0.05），其中，實(shí)施前糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率分別為63.4%、65.2%，實(shí)施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率分別為84.6%、87.8%。結(jié)論將全科醫(yī)療模式應(yīng)用于社區(qū)慢性病防治工作中，其能夠有效控制慢性病患者病情進(jìn)展及預(yù)防慢性病發(fā)生，對(duì)保證社區(qū)居民身心健康均具有重要作用。

社區(qū)；慢性病；全科醫(yī)療模式；效果觀察

近些年來(lái)，隨著我國(guó)老年人口數(shù)量增加及人們生活水平提高，社區(qū)慢性病發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，其中糖尿病與高血壓是社區(qū)慢性病中最為常見(jiàn)兩種疾病類型，兩種病癥均屬終生性疾病，患者需要長(zhǎng)期服藥治療，其不僅給患者帶來(lái)較大痛苦，而且也給家庭與社會(huì)增加較大負(fù)擔(dān)。因此，如何加強(qiáng)慢性病管理以預(yù)防慢性病發(fā)生及控制患者病情進(jìn)展是社區(qū)醫(yī)生亟需解決問(wèn)題。本文將本社區(qū)2014年4月～2016年4月慢性病防治工作方法與效果進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)，旨在探討社區(qū)慢性病防治有效方法，現(xiàn)將內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 社區(qū)概況與慢性病管理方法

1.1 社區(qū)概況社區(qū)人口：社區(qū)內(nèi)戶籍居民4 254人、暫住居民2 658人、流動(dòng)人員約5 000人，總?cè)丝诩s為1.2萬(wàn)人。其中60歲以上老年人約為1 400人，占人口總數(shù)的11.7%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員構(gòu)成：管理人員3名；醫(yī)生7名；護(hù)士8名，其他技術(shù)人員8名。

1.2 慢性病管理方法全科醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)施前按常規(guī)醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)社區(qū)成員進(jìn)行慢性病管理：第一，當(dāng)患者來(lái)門診治療時(shí)，為其建立個(gè)人信息檔案，并定期給予患者隨訪，給予其進(jìn)行用藥及生活指導(dǎo)。第二，采用面對(duì)面講解或設(shè)置板報(bào)等方式給予患者或居民進(jìn)行慢性病相關(guān)知識(shí)健康宣教。

全科醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)施后按全科醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)社區(qū)成員進(jìn)行慢性病管理：（1）健康檔案建立：在居委會(huì)幫助下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員入戶為居民進(jìn)行體檢，并建立個(gè)人健康檔案；居民健康檔案建立后，工作人員根據(jù)居民健康狀況將其分為3組：健康人群組、高危人群組、慢性病患者組。對(duì)于高危人群組居民與慢性病患者采用跟蹤、隨訪方式給予其連續(xù)性用藥、行為干預(yù)。（2）開(kāi)展慢性病一級(jí)預(yù)防：通過(guò)多媒體宣傳、設(shè)立宣傳欄、發(fā)放宣傳單、定期舉行慢性病相關(guān)知識(shí)講座等方式，讓社區(qū)內(nèi)居民知曉健康生活方式對(duì)慢性病預(yù)防與治療效果影響等，使其均能逐步養(yǎng)成良好生活習(xí)慣與文明生活方式，以預(yù)防慢性病發(fā)生。（3）開(kāi)展慢性病二級(jí)預(yù)防：對(duì)于高危人群側(cè)重慢性疾病相關(guān)知識(shí)宣教，教會(huì)患者正確測(cè)血壓、測(cè)血糖及記錄方法，每月對(duì)高危人群行血糖、血壓監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)早治療。（4）開(kāi)展慢性病三級(jí)預(yù)防：對(duì)于高血壓、糖尿病患者側(cè)重疾病治療與預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者掌握高血壓、糖尿病用藥、急救要點(diǎn)等，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整用藥方案，對(duì)于血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)患者，積極協(xié)助其尋找原因，杜絕引發(fā)疾病發(fā)展不良因素發(fā)生，以達(dá)推遲疾病發(fā)展目的[1]。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前、后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識(shí)掌握率及糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將組間對(duì)比數(shù)據(jù)均輸入SPSS 13.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識(shí)掌握率均高于全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前（P＜0.05），其中，實(shí)施前分別為85.2%、1.8%、2.2%、87.6%，實(shí)施后分別為100.0%、5.4%、6.7%、100.0%。見(jiàn)表1。

表1 全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前、后社區(qū)慢性病管理各指標(biāo)對(duì)比（%）

2.2 全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率明顯高于全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前（P＜0.05），其中，實(shí)施前糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率分別為63.4%、65.2%，實(shí)施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率分別為84.6%、87.8%。見(jiàn)表2。

表2 全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前、后糖尿病與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率比較（%）

3 討論

近些年來(lái)，隨著慢性病發(fā)病率增加，慢性病防治也越來(lái)越多受到人們關(guān)注。由于慢性病屬終生性疾病，患者需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥治療，往往給家庭及社會(huì)帶來(lái)較沉重負(fù)擔(dān)。另外，隨著慢性病病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致患者致殘、致死率較高。因此，預(yù)防慢性病發(fā)生與控制慢性病患者病情進(jìn)展對(duì)減輕患者痛苦及節(jié)省醫(yī)療資源均具有積極意義[2]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)居民治療疾病與預(yù)防保健的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其不僅為患者就醫(yī)提供了方便，而且因醫(yī)療費(fèi)用低廉倍受居民所喜愛(ài)[3]。但常規(guī)醫(yī)療服務(wù)模式下對(duì)社區(qū)成員進(jìn)行慢性病管理，由于其缺乏主動(dòng)性，并未達(dá)到提高社區(qū)居民對(duì)慢性病重視度及對(duì)慢性病患者監(jiān)督與管理作用，致使管理效果欠佳。采用全科醫(yī)療服務(wù)模式后，社區(qū)工作人員下至家庭，為全區(qū)居民建立健康檔案，其不但讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)全區(qū)居民的健康情況做到了心中有數(shù)，而且也篩查出慢性病高危病例及患者[4]。通過(guò)三級(jí)預(yù)防管理，提高了健康人群對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)知曉度，使其能夠自覺(jué)規(guī)范自身日常行為，以預(yù)防慢性病發(fā)生；加強(qiáng)了對(duì)高危人群及慢性病患者監(jiān)督與管理，延緩了慢性病與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生速度，有助于提高了患者生活質(zhì)量[5-6]。

本研究中，將全科醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)施前（2014年4月～2015年3月）、后（2015年4月～2016年3月）社區(qū)慢性病登記、患者慢性病相關(guān)知識(shí)掌握、慢性病治療與控制達(dá)標(biāo)等情況進(jìn)行回顧性分析與對(duì)比，結(jié)果顯示，全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識(shí)掌握率均高于全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前，且實(shí)施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達(dá)標(biāo)率明顯高于全科醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前，說(shuō)明全科醫(yī)療服務(wù)模式的實(shí)施，有效促進(jìn)了患者健康意識(shí)的提高，也提高了患者對(duì)慢性知識(shí)的掌握水平，促進(jìn)其治療依從性的提高，因而有利于更好控制血壓、血糖，有利于慢性病的預(yù)防和預(yù)后的改善[7-8]。

綜上所述，將全科醫(yī)療模式應(yīng)用于社區(qū)慢性病防治工作中，其能夠有效控制慢性病患者病情進(jìn)展及預(yù)防慢性病發(fā)生，對(duì)保證社區(qū)居民身心健康均具有重要作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.040