李家亮，李 巖，劉文祥，黃 琦，苗鵬飛，李 想，高 上

大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的顯微手術(shù)治療

李家亮，李 巖，劉文祥，黃 琦，苗鵬飛，李 想，高 上

目的 探討大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的臨床特點及手術(shù)治療效果。方法 對32例大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均在神經(jīng)電生理聯(lián)合監(jiān)測下急診行開顱血腫清除并動脈瘤夾閉術(shù)，出院時根據(jù)GOS評分：4～5分23例，3分5例，2分2例，1分2例，出院后隨訪30例，隨訪時間3個月～6年，未見動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血。結(jié)論 神經(jīng)電生理監(jiān)測下盡早行開顱血腫清除并夾閉動脈瘤，可提高療效。

顱內(nèi)動脈瘤；大腦中動脈；血腫；顯微外科手術(shù)

大腦中動脈動脈瘤(middle cerebral artery aneurysms，MCAA)是常見的顱內(nèi)動脈瘤之一，占顱內(nèi)動脈瘤總數(shù)的18%～22%[1-4]，其中80%位于大腦中動脈分叉部，伴血腫發(fā)生率為30%～50%[5,6]。由于大腦中動脈部位特殊，解剖關(guān)系復(fù)雜，且患者Hunt-Hess分級較高，所以MCAA合并血腫的患者致殘率及致死率較高，預(yù)后較差。2010-01至2016-09我科對32例MCAA破裂合并血腫的患者在神經(jīng)電生理監(jiān)測下采用顯微手術(shù)治療，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 32例中，男14例，女18例，年齡12～75歲，平均48歲。32例均表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴不同程度的意識障礙。術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大1例。

1.2 影像學(xué)檢查 32例均行頭顱CT檢查，表現(xiàn)為外側(cè)裂區(qū)血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫量20～55 ml。31例行頭顱CTA檢查確診為MCAA，15例行全腦DSA檢查。1例術(shù)前出現(xiàn)腦疝的患者在外院只行頭顱CT檢查示基底節(jié)區(qū)血腫，未來得及行頭顱CTA或DSA檢查，術(shù)前高度懷疑大腦中動脈瘤破裂出血，直接行開顱血腫清除，探查發(fā)現(xiàn)MCAA并夾閉之。動脈瘤大小：直徑≤5 mm 10例，6～10 mm 14例，11～25 mm 6例，>25 mm 2例。同時合并前交通動脈動脈瘤2例，后交通動脈動脈瘤2例。動脈瘤部位：大腦中動脈主干3例，分叉部28例，遠端1例。

1.3 手術(shù)治療 所有患者均急診在全麻下神經(jīng)電生理監(jiān)測下行額顳開顱血腫清除并動脈瘤夾閉術(shù)。根據(jù)血腫的部位先切開顳上回或額下回，清除部分血腫，待腦壓下降后，再經(jīng)側(cè)裂近端依次打開視神經(jīng)池、頸動脈池和外側(cè)裂池底部釋放腦脊液降低腦組織張力，由頸內(nèi)動脈向遠端探查大腦中動脈主干、M1段、分叉部及M2段，尋找并夾閉動脈瘤。但血腫清除不要過多，尤其是靠近動脈瘤部位的血腫，不要過早清除，否則在沒有分離顯露好載瘤動脈前，動脈瘤提前破裂出血而導(dǎo)致被動局面。若清除部分血腫后腦壓仍高，腦組織腫脹明顯，可行側(cè)腦室穿刺放液降低顱內(nèi)壓，盡可能避免強行牽開額顳葉。若術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測指標(biāo)的異常改變，立即采取撤除臨時阻斷夾、調(diào)整動脈瘤夾或減輕腦組織的牽拉等措施，盡可能使監(jiān)測指標(biāo)恢復(fù)正常(圖1)。若術(shù)中動脈瘤一旦破裂出血，一定要沉著冷靜，用大號吸引器或雙吸引器吸凈破口處出血，迅速用動脈瘤夾臨時夾閉破口處，或用臨時阻斷夾阻斷大腦中動脈M1段控制出血，再分離夾閉動脈瘤。

2 結(jié) 果

32例中，去除骨瓣減壓7例。術(shù)中動脈瘤破裂3例，均迅速用大號吸引器吸凈破口處出血，用臨時阻斷夾暫時阻斷大腦中動脈M1段，再分離夾閉動脈瘤。對瘤頸寬大或呈分葉狀不規(guī)則形動脈瘤，對動脈瘤重新塑形后用多枚動脈瘤夾閉。2例伴發(fā)前交通動脈瘤的患者同時予以夾閉，2例伴發(fā)同側(cè)后交通動脈瘤的患者同時予以夾閉。

圖1 破裂大腦中動脈動脈瘤伴發(fā)血腫顯微手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測圖

術(shù)后復(fù)查頭顱CT合并腦梗死7例，其中2例合并大面積腦梗死，5例合并腔隙性腦梗死。并發(fā)腦積水行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)4例。術(shù)后死亡2例，Hunt-Hess分級Ⅳ級、Ⅴ級的患者各1例，另外1例Ⅴ級的患者術(shù)后植物生存，其余5例Ⅳ級的患者，術(shù)后2例植物生存，2例重殘，1例生活自理。

隨訪3個月至6年，未見動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血。按GOS評分：恢復(fù)良好或生活自理者23例，重殘4例，植物生存2例，死亡1例。典型病例見圖2。

圖2 破裂大腦中動脈瘤伴發(fā)血腫的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查

A.術(shù)前頭顱CT檢查示右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫；B.術(shù)前頭顱CTA檢查示右側(cè)大腦中動脈動脈瘤；C.術(shù)后頭顱CTA檢查示右側(cè)大腦中動脈動脈瘤夾閉后

3 討 論

3.1 臨床特點 顱內(nèi)動脈瘤破裂常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，但合并顱內(nèi)血腫者亦不少見?；颊呔憩F(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴不同程度意識障礙。MCAA 80%位于大腦中動脈分叉部，其破裂出血后常形成額葉或顳葉血腫，出血量大，占位效應(yīng)明顯，Hunt-Hess分級較高，病情多較重，進展快，易發(fā)展為腦疝，致殘率及致死率較高，預(yù)后較差。Shimda等[7]對47例MCAA合并血腫的患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在出血24 h內(nèi)清除血腫并夾閉動脈瘤，其中25例效果較好，18例術(shù)后死亡。本組32例中，23例手術(shù)效果較好，2例死亡。因此，一旦頭顱CTA檢查確診為MCAA破裂合并血腫的患者，或頭顱CT檢查高度懷疑MCAA破裂合并血腫的患者，不管Hunt-Hess分級如何，只要病情允許，均應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫并夾閉動脈瘤。MCAA破裂合并血腫易誤診為高血壓外囊出血，特別是有高血壓病史者，極易誤診為高血壓腦出血，應(yīng)注意鑒別，高血壓腦出血時頭顱CT檢查多表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腦實質(zhì)內(nèi)出血，易破入腦室，很少合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，而MCAA破裂出血形成血腫者，頭顱CT檢查均可見到蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)前仔細閱片，可以鑒別。對頭顱CT檢查懷疑有MCAA破裂出血合并血腫的患者，可行頭顱CTA檢查，以明確診斷[8]。CTA檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑大于2 mm的動脈瘤，診斷符合率達94%～98%，具有無創(chuàng)、快捷、可顯示動脈瘤與臨近血管結(jié)構(gòu)三維關(guān)系等特點，可作為破裂動脈瘤的首選檢查方法[9-11]。

3.2 手術(shù)治療 大腦中動脈瘤通常具有復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，如瘤頸較寬、形狀不規(guī)則和周圍毗鄰重要分支血管等，大多數(shù)患者適于開顱手術(shù)夾閉動脈瘤。

3.2.1 手術(shù)入路 一般采用額顳開顱，翼點或擴大翼點入路，通常有三種途徑分離夾閉動脈瘤，即外側(cè)裂內(nèi)側(cè)途徑、外側(cè)裂外側(cè)途徑及經(jīng)顳上回或額下回入路，對MCAA破裂出血合并血腫的患者，更適合經(jīng)顳上回或額下回入路，先清除部分血腫后，使腦壓下降，可減輕對腦組織的牽拉，便于尋找和夾閉動脈瘤。根據(jù)動脈瘤及血腫的位置，一般采取多種途徑聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.2 術(shù)中注意事項 在夾閉動脈瘤前不要徹底清除血腫，否則動脈瘤提前破裂出血，導(dǎo)致被動局面，應(yīng)首先分離、顯露出載瘤動脈；對寬頸動脈瘤、分葉狀較復(fù)雜動脈瘤，需用多個動脈瘤夾塑形后夾閉。若需臨時阻斷載瘤動脈，一般阻斷時間不應(yīng)超過10 min，若需長時間阻斷，應(yīng)采用間歇阻斷法，且阻斷的位置應(yīng)在豆紋動脈發(fā)出的遠側(cè)。大腦中動脈與穿支血管關(guān)系密切，術(shù)中應(yīng)仔細分離動脈瘤瘤頸，防止術(shù)中誤夾穿支血管導(dǎo)致腦梗死。術(shù)中要注意選擇合適的動脈瘤夾，在放置動脈瘤夾時，應(yīng)避免載瘤動脈和M2段分支血管的狹窄及扭曲。對術(shù)前發(fā)生腦疝及腦組織腫脹明顯的患者，術(shù)中應(yīng)去除骨瓣減壓，使患者安全度過術(shù)后腦水腫關(guān)。

3.2.3 術(shù)中監(jiān)測的價值 在動脈瘤夾閉術(shù)中我們采用體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和腦電圖聯(lián)合實時監(jiān)測腦功能，若術(shù)中阻斷載瘤動脈或誤夾穿支血管時，引起相支配區(qū)的腦組織缺血，即會出現(xiàn)波幅的降低或消失，提醒術(shù)者馬上采取措施，如撤除臨時阻斷夾或調(diào)整動脈瘤夾位置等，使監(jiān)測指標(biāo)恢復(fù)正常，可為術(shù)者的手術(shù)策略提供重要參考，可以保證手術(shù)順利進行。如術(shù)中采取微血管多普勒超聲、術(shù)中熒光血管造影等多種監(jiān)測手段，效果更為可靠。

總之，MCAA破裂出血合并血腫的患者，臨床癥狀較重，Hunt-Hess分級較高，致殘率及病死率較高，預(yù)后較差。3D-CTA是診斷MCAA破裂出血的快捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高的方法。在神經(jīng)電生理監(jiān)測下盡早行開顱血腫清除并夾閉動脈瘤，可提高療效，改善患者生存質(zhì)量。

[1] Dashti R, Hernesniemi J, Niemel M,etal. Microneurosurgical management of middle cerebral artery bifurcation aneurysms[J]. Surg Neurol, 2007,67(5):441-456.

[2] Rinne J, Ishii K, Shen H,etal. Surgical management of aneurysms of the middle cerebral artery [C]// Schmideck H H, Roberts D W, eds. Schmideck & Sweet operative neurosurgical techniques: indication, methods, and results. Philadephia: Saunders, 2006:1144-1166.

[3] Nanda A, Vannemreddy P. Surgical management of unruptured aneurysms: prognostic indicators[J]. Surg Neurol, 2002, 58(1): 13-19.

[4] Mc Carron M O, Nicoll J A. Cerebral amyloid angiopathy and thromblysis-related intracerebral haemorrhage [J]. Lancet Neurol, 2004, 3(8): 184-492.

[5] Heros R S, Fritsch M J. Surgical management of middle cerebral artery aneurysms[J]. Neurosurgery, 2001, 48(4): 780-786.

[6] 謝軒貴,游 潮. 經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)治療32例大腦中動脈瘤[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2006,11(11): 515-516.

[7] Shimoda M, Oda S. Mamata Y,etal. Surgical indications in patients with an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurysms[J]. J Neurosurg, 1997, 87(2): 170-175.

[8] Matsumoto M, Kasuya H, Sato T,etal. Can 3D-CT angiography(3D-CTA) replace conventional catheter angiography in ruptured aneurysm surgery? Our experience with 162 cases[J]. Fukushima J Med Sci, 2007,53(2):85-94.

[9] 許瑞雪, 劉榮耀. 多層螺旋CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療中的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2006, 5(2): 180-182.

[10] 李 輝,于如同,范月超,等. 3D-CTA、DSA對顱內(nèi)動脈瘤診斷價值的對比[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2009, 25(2): 110-112.

[11] 豐育功, 荊友斌, 張麗云, 等. 三維CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2009, 25(11): 996-998.

(2016-12-12收稿 2017-04-21修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Microsurgical treatment of ruptured middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma

LI Jialiang, LI Yan, LIU Wenxiang, HUANG Qi, MIAO Pengfei, LI Xiang, and GAO Shang.
Department of Neurosurgery, the First People’s Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

Objective To explore the clinical characteristics, diagnostic value and curative effect of three-dimensional CT angiography (3D-CTA) in middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma.Methods The clinical data of thirty-two patients with middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma was analyzed retrospectively.Results All the patients

craniotomy for evacuation of hematoma and clipped intracranial aneurysms under neuroeletrophysiological monitoring. When the patients were discharged, they were graded according to Glasgow Outcome Scale.Twenty-three patients got 4-5 scores, five patients 3 scores,two patients 2 scores, and two patients got 1 score. The follow-up ranged from three months to six years, and there was no recurrent aneurysm or re-bleeding postoperatively.Conclusions The three-dimensional CT angiography (3D-CTA) is a preferred method to diagnose ruptured middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma. Early craniotomy for evacuation of hematoma and clipped intracranial aneurysms under neuroeletrophysiological monitoring can improve the therapeutic effect.

intracranial aneurysm; middle cerebral artery; hematoma; microsurgery

李家亮，碩士，主任醫(yī)師。

476100，河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

R730.56