楊海超 許漢標(biāo) 石崇軍 鄧錦標(biāo)

(1 廣東省惠州市第二婦幼保健院綜合外科，惠州市 516000；2 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，惠州市 516002)

免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)的臨床應(yīng)用▲

楊海超1許漢標(biāo)1石崇軍2鄧錦標(biāo)2

(1 廣東省惠州市第二婦幼保健院綜合外科，惠州市 516000；2 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，惠州市 516002)

目的 探討免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療小兒隱睪的臨床療效和安全性。方法 將62例單側(cè)隱睪癥患兒隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組(30例)給予傳統(tǒng)氣腹后腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)，觀察組(32例)給予免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)。術(shù)后比較兩組臨床療效和安全性。結(jié)果 兩組手術(shù)均獲成功。觀察組手術(shù)時(shí)間為(42.5±6.2)min，術(shù)中出血量為(4.2±1.4)mL，住院時(shí)間為(3.3±0.4)d，與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間(43.8±7.1)min、術(shù)中出血量(4.1±1.2)mL、住院時(shí)間(3.2±0.4)d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后聲嘶、咳嗽的發(fā)生率為28.1%(9/32)，顯著低于對(duì)照組的63.3%(19/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組發(fā)育情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療小兒隱睪具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)效果及安全性與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)相當(dāng)。

免氣腹腹腔鏡；隱睪固定術(shù)；隱睪

隱睪是兒科臨床常見的一種外科疾病，有高位隱睪、低位隱睪兩種。其中，高位隱睪臨床多采用傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)進(jìn)行治療[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下高位隱睪下降固定術(shù)在治療高位隱睪中的應(yīng)用越來越廣，而又以免氣腹術(shù)的應(yīng)用受到了越來越多的重視[3-4]。我院在臨床實(shí)踐中采用免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療小兒隱睪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年3月至2015年9月我院收治的單側(cè)隱睪癥患兒中選取62例，均行腹部及泌尿系彩超檢查，證實(shí)為隱睪癥并排除手術(shù)禁忌證。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。其中，觀察組32例，年齡0.6～4(2.5±1.2)歲；對(duì)照組30例，年齡0.6～4(2.1±1.3)歲。兩組患兒在年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 給予免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)：其中20例采用氣管插管全麻，12例采用靜脈全麻+腰骶麻，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍孔小切口，常規(guī)用5 mm套管穿刺進(jìn)入腹腔，經(jīng)套管插入5 mm 30°小兒腹腔鏡。腹壁懸吊方法：取手術(shù)麻醉頭架一個(gè)，套好無菌腔鏡塑料套，固定于患側(cè)大腿外側(cè)，用1枚小號(hào)布巾鉗鉗夾患側(cè)腹股溝上方腹壁皮膚，用10F紅色橡膠導(dǎo)尿管作為牽引繩穿過布巾鉗指環(huán)，將患側(cè)腹壁向上提拉，鏡下見術(shù)野顯露滿意后用中彎鉗將導(dǎo)尿管鉗夾固定于麻醉頭架的橫梁上，完成腹壁的懸吊。腹腔鏡直視下放置其余兩枚3 mm trocar,插入分離鉗及剪刀。游離隱睪、精索血管、輸精管的手術(shù)操作過程同常規(guī)氣腹腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)。術(shù)中可預(yù)先經(jīng)過患側(cè)陰囊外側(cè)皮紋交界處取一切口，由助手經(jīng)該切口沿腹股溝管插入吸引器或拉鉤，推拉牽引術(shù)野的組織，協(xié)助暴露術(shù)野，使手術(shù)操作更加便利。精索及輸精管充分游離后，由該切口經(jīng)腹股溝管將睪丸引出至患側(cè)陰囊，常規(guī)用縫線將睪丸固定于患側(cè)陰囊皮下肉膜窩內(nèi)，關(guān)閉陰囊外側(cè)切口，撤除器械，關(guān)閉腹壁切口。

1.2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)：術(shù)前對(duì)患者陰囊和腹股溝進(jìn)行復(fù)查，膀胱排空。采用氣管插管全麻，仰臥位，在臍孔進(jìn)行切口，切口約5 mm，提起臍旁兩側(cè)的腹壁，用5 mm trocar穿刺進(jìn)入腹腔，常規(guī)建立CO2氣腹。將腹腔鏡置入之后檢測(cè)患者血管損傷情況以及后腸道、輸精管、雙側(cè)精索血管等情況，準(zhǔn)確找到隱睪位置后在臍部?jī)蓚?cè)的平髂棘水平的兩側(cè)行3 mm的切口，腹腔鏡直視下放置其余兩枚3 mm trocar,插入分離鉗及剪刀。之后用操作鉗將睪丸和精索血管與腹膜分離，在近睪丸的外側(cè)將腹膜切開并分離睪丸、輸精管和游離的精索血管，確保精索血管充分游離以便于手術(shù)中睪丸順利牽引至患側(cè)內(nèi)環(huán)口，之后把睪丸放置于同側(cè)的陰囊底部。之后行同側(cè)的陰囊肉膜間隙分離。最后經(jīng)陰囊的底部切口，將卵圓鉗置入腹腔，牽引出睪丸并固定于肉膜窩內(nèi)，最后在腹腔鏡下將內(nèi)環(huán)口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及不良反應(yīng)(聲嘶、咳嗽)等。兩組術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，行體格檢查及復(fù)查陰囊彩超，了解固定后的睪丸情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)育良好：睪丸有彈性且位于陰囊的底部，比健側(cè)睪丸略小，范圍為20%～10%，經(jīng)超聲檢查顯示血液供應(yīng)無異常；發(fā)育較差：睪丸無彈性且體積明顯縮小，位于陰囊的中部或以上，超聲結(jié)果顯示血液供應(yīng)較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)均獲成功。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果比較 觀察組中術(shù)后9例出現(xiàn)聲嘶、咳嗽，對(duì)照組19例出現(xiàn)聲嘶、咳嗽，觀察組聲嘶、咳嗽的發(fā)生率為28.1%，顯著低于對(duì)照組的63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組患兒發(fā)育情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組患者發(fā)育情況比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 腹腔鏡的應(yīng)用現(xiàn)狀 腹腔鏡手術(shù)一直以氣腹腹腔鏡作為主流。氣腹腹腔鏡技術(shù)不僅涉及了腹腔手術(shù)，而且在后腹腔手術(shù)中也得到了廣泛應(yīng)用，例如腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已成為治療腎囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。但隨著氣腹腹腔鏡應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，人們關(guān)注到人工氣腹可產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥及缺陷，如高碳酸血癥、皮下氣腫、膈疝、膈肌穿孔、氣胸、縱隔氣腫、心功能下降，并可損害機(jī)體紅細(xì)胞的免疫功能。此外，氣腹腹腔鏡要求氣管插管全麻，致使有全麻禁忌證的患者失去了接受腹腔鏡微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)[7-8]。為擺脫CO2氣腹及氣管插管全麻對(duì)腹腔鏡手術(shù)的限制，20世紀(jì)90年代初國(guó)外學(xué)者開始探索免氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)。

到目前為止，免氣腹懸吊腹腔鏡技術(shù)在腹腔手術(shù)中的應(yīng)用已得到了普遍認(rèn)可[9]。腹腔由于天然形成了一個(gè)解剖學(xué)空間，對(duì)于手術(shù)解剖熟練的術(shù)者，只要對(duì)腹腔的組織器官進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x和牽引，即可滿足手術(shù)操作的視野需要，無需人工氣腹來制造手術(shù)操作空間。對(duì)于免氣腹腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)來說，術(shù)中完全可以經(jīng)過用于固定睪丸的陰囊切口插入吸引器及拉鉤，利用這些器械的推拉作用擴(kuò)大手術(shù)視野和操作空間[10-11]。

3.2 臨床應(yīng)用的心得體會(huì) 基于上述理論，筆者對(duì)免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)進(jìn)行了探索，取得如下體會(huì)。(1)優(yōu)點(diǎn)：①氣管插管全麻已成為非必需的麻醉方式，連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈全麻+腰骶麻也可完成手術(shù)，這不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且讓有呼吸道疾病不適合氣管插管的患者也能接受腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)治療；②可避免高碳酸血癥、皮下氣腫、膈疝、膈肌穿孔等人工氣腹的相關(guān)并發(fā)癥；③氣腹腹腔鏡需要密閉的環(huán)境來維持操作的空間和視野，如術(shù)中吸引導(dǎo)致腹壓降低、穿刺口漏氣、術(shù)中電凝產(chǎn)生煙霧等均會(huì)影響手術(shù)的連續(xù)性，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。免氣腹腹腔鏡手術(shù)可避免上述情況的影響。(2)遇到的問題及解決辦法：①手術(shù)空間相對(duì)狹小，但術(shù)中助手可通過經(jīng)皮通道插入細(xì)柄拉鉤，通過拉鉤的推拉作用協(xié)助術(shù)者暴露手術(shù)視野，可滿足手術(shù)的需要；②與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，免氣腹條件下腹腔鏡鏡頭活動(dòng)的空間相對(duì)較小，易觸碰到周圍組織器官，使鏡頭沾染血液及組織液。

免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)，避免了人工氣腹和全麻插管帶來的全身性風(fēng)險(xiǎn)，兼顧到了手術(shù)部位局部的微創(chuàng)以及全身的微創(chuàng)，真正體現(xiàn)了“微創(chuàng)”理念。該術(shù)式的不足之處是通過懸吊形成的手術(shù)操作空間相對(duì)局限，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。成人免氣腹懸吊腹腔鏡的應(yīng)用也已經(jīng)日益普及，專用器械不斷完善，小兒外科領(lǐng)域已經(jīng)越來越重視對(duì)小兒免氣腹腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用研究，報(bào)道日益增多。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后聲嘶、咳嗽的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組均無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)果提示了免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療小兒隱睪具有較好的療效和安全性。

綜上所述，將免氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療小兒隱睪具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)安全、效果滿意，手術(shù)的效果和安全性與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)相當(dāng)。該術(shù)式需要術(shù)者改變理念和操作習(xí)慣，雖然尚處于探索階段，但隨著小兒免氣腹懸吊腹腔鏡專用器械的不斷完善，其臨床應(yīng)用將不斷擴(kuò)大，其應(yīng)用價(jià)值值得重視。

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Clinical application of gasless laparoscopic orchiopexy to cryptorchidism

YANGHaichao1,XUHanbiao1,SHIChongjun2,DENGJinbiao2

(1DepartmentofComprehensiveSurgery,theSecondMaternalandChildHealthCareHospitalofHuizhou,Huizhou,Guangdong516000,China; 2DepartmentofUrinarySurgery,theThirdPeople′sHospitalofHuizhou,Huizhou,Guangdong516002,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of gasless laparoscopic orchiopexy in children with cryptorchidism. Methods Sixty-two children with unilateral cryptorchidism were randomly divided into two groups. Retroperitoneal laparoscopic orchiopexy and gasless laparoscopic orchiopexy were conducted in the control group (n=30) and the observation group (n=32) respectively. The clinical efficacy and safety were compared between the two groups after operation. Results The operations were completed successfully in both groups. There were no significant differences in the operative duration, intraoperative blood loss and hospital stay between the observation group [(42.5±6.2)min, (4.2±1.4)mL and (3.3±0.4)d, respectively] and the control group [(43.8±7.1)min, (4.1±1.2)mL and (3.2±0.4)d, respectively] (P>0.05). The postoperative incident rate of hoarseness and cough in the observation group was significantly lower than that of the control group [28.1%(9/32) vs 63.3% (19/30) ,P<0.05]. During postoperative followed-up of 6～12 months, there was no significant difference in the development status between the two groups (P>0.05). Conclusion For children with cryptorchidism, the gasless laparoscopic orchiopexy has the advantages of less trauma, faster recovery and fewer complications, and obtains similar efficacy and safety as conventional retroperitoneal laparoscopic orchiopexy.

Gasless laparoscopy; Orchiopexy; Cryptorchidism

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號(hào)：A2014807)

R 697+.22

B

1673-6575(2017)04-0465-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.04

2017-04-14

2017-06-10)