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基于焦點小組訪談法建立自動化外科電子特護記錄單的研究

陸欣欣，王曉杰，王杜漸，郭明華

[目的]探討基于臨床需求建立的電子特護記錄單自動化功能臨床應(yīng)用效果。[方法]對9名從事臨床護理工作的資深護士進行焦點訪談，根據(jù)訪談結(jié)果設(shè)計自動化外科電子特護記錄單，并在臨床推廣使用，比較自動化外科電子特護記錄單與手工記錄特護記錄單書寫時間、病歷整潔度、內(nèi)容質(zhì)控結(jié)果。[結(jié)果]根據(jù)2輪焦點小組訪談結(jié)果設(shè)計的自動化電子特護記錄單在護士記錄時間、病歷整潔度及內(nèi)容質(zhì)控方面優(yōu)于手工記錄(P<0.05)。[結(jié)論]電子特護記錄單的自動化功能設(shè)計節(jié)約了護士的記錄時間，減少了轉(zhuǎn)抄發(fā)生的錯誤。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的飛速發(fā)展，護理記錄電子化成為醫(yī)院信息化發(fā)展的重點。護理記錄單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是重要的法律文件，護士手工書寫特護記錄費事、費力且不能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。目前,國內(nèi)雖報道有應(yīng)用電子護理病歷或電子護理記錄的文獻，但仍處于點選或簡單的計算功能應(yīng)用[1-3]。為在外科普通病房實現(xiàn)電子特護記錄并最大自動化，進一步節(jié)省護士時間，減少錄入錯誤，進行電子特護記錄功能自動化的相關(guān)研究顯得尤為重要。焦點小組訪談法目前被廣泛運用于臨床各個領(lǐng)域[4-8]，能夠?qū)ρ芯繂栴}進行深度挖掘。本研究旨在通過焦點小組訪談方法對電子特護記錄的自動化功能進行探討，與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的工程師共同進行軟件開發(fā)，最終實現(xiàn)特護記錄整個過程的最大自動化，包括表頭記錄、液體記錄、生命體征記錄、出入量計算、體溫單引流名稱和量的記錄等，大大節(jié)約時間，降低記錄錯誤，從而最大化保障護理安全。

1 對象與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法，抽取9名臨床工作經(jīng)驗豐富的護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：目前從事臨床一線護理工作，工作年限為8年及以上，熟練進行特護記錄的書寫并掌握特護記錄的要求。本研究訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談人員信息一覽表

1.2 方法

1.2.1 研究方法 建立研究小組，組員包括研究者及1名軟件工程師。首先，由研究者與軟件工程師共同探討和設(shè)計電子特護記錄運行的后臺及展示界面。本研究電子特護記錄的后臺存儲是Cache數(shù)據(jù)庫，前臺展現(xiàn)界面用的是Java Script語言的Extjs框架，可以與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)兼容。其次，對目前臨床的特護記錄內(nèi)容進行整理、分類，根據(jù)內(nèi)容制定訪談提綱。主要訪談問題：①普通科室是否有必要進行特護記錄電子化？②您認(rèn)為特護記錄電子化主要包括哪些功能？③目前的一般電子護理記錄有哪些自動化功能？④您認(rèn)為電子特護記錄需要具備哪些自動化功能？⑤請您詳細(xì)談一談電子特護記錄的哪些內(nèi)容需要實現(xiàn)自動化？⑥您認(rèn)為這些自動化功能應(yīng)該如何最佳體現(xiàn)？⑦您認(rèn)為電子特護記錄單的模塊需要有哪些？第三，確定訪談時間、地點并告知訪談對象。訪談前1 d與入選的9名訪談對象再次取得聯(lián)系并確認(rèn)；由研究者主持訪談，在研究團隊中選擇2名人員擔(dān)任訪談助理，準(zhǔn)備訪談所需物品。為保證訪談順利，訪談開始前向所有訪談對象介紹訪談目的。訪談過程中，按照訪談提綱組織發(fā)問、推動訪談圍繞主題深入開展。在訪談對象知情同意的情況下，采取錄音、筆錄的方法對訪談內(nèi)容進行記錄。訪談過程中及時澄清、確認(rèn)相關(guān)信息，以保證資料的準(zhǔn)確性和完整性。

1.2.2 資料收集 由研究者和訪談助理進行資料收集。本研究進行2輪焦點小組訪談。第1輪訪談：使用訪談提綱對訪談對象進行訪談，每位訪談對象均根據(jù)訪談提綱表達了自己的觀點，共用時120 min。根據(jù)第1輪的訪談結(jié)果制作電子特護記錄單的模塊及功能，專家針對第1輪形成的內(nèi)容進行補充及修改，本次訪談時間為70 min。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后，由研究者及研究團隊中另外2名研究人員對訪談筆記和錄音資料進行整理。先由1人將錄音轉(zhuǎn)為漢字，另外1人進行校對。最后3人進行資料整合并提取關(guān)鍵信息，并最終形成焦點小組訪談結(jié)果。

1.2.4 實施與修訂 工程師根據(jù)訪談結(jié)果，實現(xiàn)臨床護士記錄所需的功能，上線經(jīng)過1個月的調(diào)試和試用，保證程序較穩(wěn)定，然后在臨床中推廣應(yīng)用，應(yīng)用過程中根據(jù)臨床實際使用情況進行進一步的修改、完善，如將特護記錄的出入量及各種引流量自動導(dǎo)入電子體溫單。

1.2.5 臨床應(yīng)用效果驗證 通過收集使用自動化外科電子特護記錄單前后的數(shù)據(jù)進行臨床效果驗證。評價指標(biāo)：護理記錄的書寫時間(以熟練電腦操作及打字者為準(zhǔn))、病歷的整潔度(特護記錄上有無涂改、段落空格不一致，滿分為100分)、內(nèi)容質(zhì)控(是否有護理記錄漏寫、拷貝、錯誤，滿分為100分)。收集2016年4月1日—2016年4月30日手工記錄的特護記錄90份，2016年9月1日—2016年9月30日應(yīng)用自動化電子特護記錄護理記錄90份。

2 結(jié)果

2.1研發(fā)結(jié)果在焦點小組訪談法的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床需要研發(fā)了外科電子特護記錄單的自動化功能，最終建立了自動化外科電子特護記錄單。主要功能：自動插入已執(zhí)行液體，自動插入PDA上的生命體征，自動計算入量及出量，并可隨時計算，自動將特護24 h出入量及引流名稱和引流量插入體溫單上，日間小結(jié)時可以自動計算余液名稱和量。連續(xù)記錄特護的病人，特護記錄表頭自動帶入。病情記錄實現(xiàn)語音錄入，同時還設(shè)有書寫模板，常用符號快捷菜單等。

2.2自動化外科電子特護記錄單與手寫電子特護記錄單在記錄時間、病歷整潔度、內(nèi)容質(zhì)控方面比較(見表1)

表1 兩組護理記錄的記錄時間、病歷整潔度及內(nèi)容質(zhì)控的比較

3 討論

3.1基于焦點小組訪談法臨床需求，實現(xiàn)電子特護記錄單自動化傳統(tǒng)的手工特護記錄雖有統(tǒng)一的規(guī)范，但隨意性大，由于護士字體不一致，很難做到一致性[9]。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，護理記錄也逐漸實現(xiàn)電子化[1-3,10]，但因信息平臺研發(fā)者不了解臨床護理工作，應(yīng)用過程仍存在許多問題[11-12]，不能以臨床需求為導(dǎo)向，研發(fā)自動化電子特護記錄單。本研究通過焦點小組訪談法了解臨床需求，并以臨床需求為導(dǎo)向，建立自動化電子特護記錄單，使得特護記錄流程更加簡化，準(zhǔn)確性更高。如有訪談對象指出：“護士使用PDA執(zhí)行醫(yī)囑后，電子特護應(yīng)自動插入已執(zhí)行液體，這樣既節(jié)約時間，又能夠準(zhǔn)確無誤地記錄病人輸注的液體及執(zhí)行人。”還有訪談對象提出：“如能實現(xiàn)病情記錄語音自動錄入功能，將提高記錄速度”。本研究增設(shè)了語音錄入功能，大大提高了錄入速度，解決了部分老護士漢字輸入障礙問題[13]。

3.2應(yīng)用自動化電子特護記錄單，提高了護士工作效率電子特護自動化的實現(xiàn)，節(jié)省了臨床護士的記錄時間。臨床實踐驗證結(jié)果顯示：在沒有臨床信息采集系統(tǒng)的普通科室建立的自動化特護記錄與手工記錄相比，花費時間具有統(tǒng)計學(xué)差異，節(jié)約了四分之三的時間，能夠達到具有信息采集系統(tǒng)的特殊科室的效果[14-15]。特護記錄中95%的內(nèi)容為計算機系統(tǒng)自動插入或帶入，降低了護士在書寫或計算等方面出現(xiàn)的錯誤、涂改、重新抄寫等重復(fù)勞動的弊端，將護士從繁重的護理病歷書寫中解放出來，提高了護理工作效率，護士可以將節(jié)約的時間用于觀察病情、健康宣教等，真正做到將護士還給病人[16]。

3.3應(yīng)用自動化電子特護記錄單對特護記錄質(zhì)量的影響傳統(tǒng)手寫的特護記錄常出現(xiàn)格式不一致、字體潦草的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)錯誤后涂改等現(xiàn)象，護理記錄整潔度較差。自動化插入的液體、生命體征等格式統(tǒng)一、整潔。臨床驗證數(shù)據(jù)顯示：自動化電子特護記錄的整潔度與傳統(tǒng)手寫特護記錄比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。電子特護記錄不整潔主要表現(xiàn)在執(zhí)行人蓋章模糊、不齊以及重疊嚴(yán)重等。但從特護記錄的內(nèi)容質(zhì)控上來看，自動化電子特護記錄降低了書寫內(nèi)容不全面的發(fā)生率，因電子記錄通過語音自動錄入后可進行調(diào)整，確保內(nèi)容全面、正確。

護理工作信息化發(fā)展是一個必然趨勢，但信息化不等同于自動化，如何使護理信息化實現(xiàn)最大自動化，目前仍是臨床需關(guān)注的焦點。本研究通過焦點小組訪談法，從臨床一線進行挖掘，以臨床需求為導(dǎo)向，建立了更加快捷、方便的特護記錄方式。

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(本文編輯張建華)

Study on automated surgical electronic special care record list based on focus group interview method

LuXinxin,WangXiaojie,WangDujian,etal
(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

陸欣欣，主管護師，本科，單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院；王曉杰(通訊作者)、王杜漸、郭明華單位：100730，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院。

信息 陸欣欣，王曉杰，王杜漸，等.基于焦點小組訪談法建立自動化外科電子特護記錄單的研究[J].護理研究，2017，31(24)：3071-3073.

摘要：自動化電子特護記錄；焦點小組；訪談；書寫時間；病歷整潔度；內(nèi)容質(zhì)控

R197.323

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.041

：1009-6493(2017)24-3071-03

2017-04-11；

2017-07-25)