劉衛(wèi)華 王軍

·臨床研究·

小牛血去蛋白提取物和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠對(duì)超聲乳化術(shù)后淚膜影響

劉衛(wèi)華 王軍

目的 觀察白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)后應(yīng)用小牛血去蛋白提取物和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠對(duì)術(shù)后淚膜的影響。方法 臨床病例對(duì)照研究。對(duì)2014年4至10月在北京同仁眼科中心選取60歲以上行白內(nèi)障超聲乳化患者78例(78只眼)，術(shù)后1～7 d所有患者均應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼4次/d，術(shù)后8～30 d應(yīng)用普拉洛芬滴眼液4次/d， 按信封法隨機(jī)將患者分為A、B、C 3組，各為26例。A組為對(duì)照組不再加藥；術(shù)后1～30 d B組加用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠；C組加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠。觀察A、B、C 3組術(shù)前、術(shù)后7 d、30 d淚膜破裂時(shí)間(BUT)及角膜熒光素染色(FL)、基礎(chǔ)淚液分泌(Schirmer I)。結(jié)果 A、B、C三組術(shù)前BUT、FL、Schirmer I差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d A組FL較術(shù)前增加，BUT較術(shù)前減少，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)。術(shù)后7 d C組FL分值較A組B組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)。術(shù)后7 d B組BUT較A組、C組增加，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02，P<0.05)。結(jié)論 超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后早期淚膜的穩(wěn)定性下降，應(yīng)用牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠更利于術(shù)后早期角膜上皮的修復(fù),應(yīng)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠組術(shù)后早期可延長BUT,加快術(shù)后早期淚膜恢復(fù)。

超聲乳化術(shù)；淚膜；小牛血去蛋白提取物; 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子

[臨床眼科雜志，2017，25：342]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:342]

目前研究表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可影響淚膜的穩(wěn)定性和淚液分泌,并導(dǎo)致患者術(shù)后干眼,淚膜穩(wěn)定性下降。本研究通過二種藥物臨床應(yīng)用觀察對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜的影響，以便于指導(dǎo)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后合理用藥。隨機(jī)選取我院白內(nèi)障中心就診白內(nèi)障手術(shù)患者，分為3組，設(shè)對(duì)照組和術(shù)后分別聯(lián)合應(yīng)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠或重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠，觀察術(shù)后淚膜變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年4至10月到我院眼科白內(nèi)障中心就診患者78例(78只眼)，年齡60歲以上，除外糖尿病和高度近視眼患者，晶狀體核硬度3級(jí)。按信封法隨機(jī)將患者分為A、B、C 3組。A組對(duì)照組26例患者，男性12例，女性14例，平均年齡(69.5±7.8)歲；B組26例患者術(shù)后應(yīng)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，其中男性14例，女性12例，平均年齡(72.3±8.6)歲；C組26例患者術(shù)后應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠，男性14例，女性12例，平均年齡(71.8±10.2)歲，所有患者手術(shù)前3 d應(yīng)用妥布霉素滴眼液點(diǎn)手術(shù)眼4次/d。

所有患者均由同一位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生行超聲乳化術(shù)。術(shù)前60 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液4次點(diǎn)眼散瞳，進(jìn)入手術(shù)室后鹽酸丙美卡因滴眼液3次點(diǎn)眼表面麻醉，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。采用3.0 mm透明角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除核及皮質(zhì)，折疊人工晶狀體囊袋內(nèi)植入。

二、術(shù)后用藥

所有患者術(shù)后1～7 d應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，8～30 d應(yīng)用普拉洛芬滴眼液4次/d。A組為對(duì)照組，不再加藥，術(shù)后(1～30 d)B組聯(lián)合應(yīng)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠3次/d,C組聯(lián)合應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠2次/d。

三、檢查方法

觀察A、B、C 3組術(shù)前、術(shù)后7、30 d的淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色、基礎(chǔ)淚液分泌檢查，了解淚膜。

(1) 淚液分泌量檢查：基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I)，表面麻醉下將濾紙置于下穹隆瞼結(jié)膜囊中外1/3處，閉眼， 5 min后檢查濾紙潤濕的長度判斷淚液分泌情況。

(2) 淚膜穩(wěn)定性評(píng)價(jià)：淚膜破裂時(shí)間(BUT)測定，10 g/L熒光素鈉染色液滴于患者結(jié)膜囊，囑患者輕輕眨眼數(shù)次，使熒光素在角結(jié)膜上均勻分布。使用10倍鈷藍(lán)光觀察，從最后一次瞬目到第一個(gè)干燥斑出現(xiàn)的時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間。測量3次，取其平均值。

(3) 角膜熒光素染色(FL):陽性反應(yīng)角膜上皮缺損，將角膜分為4個(gè)象限，無染色為0分，有染色分輕、中、重3級(jí)，共0～12分，<1分正常[1]。

四、統(tǒng)計(jì)方法

用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及單因素方差分析，檢驗(yàn)值為t和F，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者手術(shù)順利，術(shù)中無后囊破裂、無懸韌帶斷裂、無玻璃體脫出，人工晶狀體均置于在囊袋內(nèi)，各組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)眼壓升高，角膜水腫于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3組患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)檢查結(jié)果見表1～3。3組術(shù)前比較，Schirmer I、BUT、角膜熒光素染色3組間單因素方差分析比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),P值分別為0.878、0.658、0.553，F(xiàn)值分別為0.130、0.420、0.553。

經(jīng)脫水處理，泥渣含水率小于45%，可以直接用普通的工程車外運(yùn)，不會(huì)造成環(huán)境二次污染。湖塘河這類城區(qū)河道，沿岸只有居民區(qū)，沒有工業(yè)區(qū)，經(jīng)檢測，尾水指標(biāo)均小于國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)一類排放標(biāo)準(zhǔn)；底泥有機(jī)質(zhì)含量13.8%，符合土地改良用泥質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（表2），故本工程部分泥類被作為園林綠化用泥。

A組對(duì)照組26例患者，F(xiàn)L、BUT試驗(yàn)術(shù)后7 d與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02),角膜熒光素染色較術(shù)前增加，淚膜破裂時(shí)間較術(shù)前縮短，說明術(shù)后早期患者淚膜穩(wěn)定性下降。術(shù)后30 d FL、BUT、Schirmer I試驗(yàn)與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 A組(對(duì)照組)檢查結(jié)果

t值、P值均為術(shù)后與術(shù)前比較

表2 B組(小牛血去蛋取物眼用凝膠組)檢查結(jié)果

t值、P值均為術(shù)后與術(shù)前比較

B組26例患者術(shù)后應(yīng)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，F(xiàn)L術(shù)后7 d與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02),角膜熒光素染色較術(shù)前增加。術(shù)后30 d FL、BUT、SchirmerI試驗(yàn)與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

C組26例患者術(shù)后應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠， BUT術(shù)后7 d與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)，較術(shù)前明顯縮短，術(shù)后30 d FL、BUT、Schirmer I試驗(yàn)與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 C組(重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠組)檢查結(jié)果

t值、P值均為術(shù)后與術(shù)前比較

術(shù)后7 d 3組間淚膜破裂時(shí)間和角膜熒光素鈉染色差異有顯著性，P<0.02，組間多重比較，術(shù)后7 d B組 BUT較A組明顯延長P<0.02，較C組明顯延長P<0.05。組間多重比較，術(shù)后7 d C組FL染色值變化較A組和B組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)。見表4。

術(shù)后30 d兩組間各項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 術(shù)后7 d 3組檢查結(jié)果比較

表5 術(shù)后30 d 3組檢查結(jié)果比較

術(shù)后7 d重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠組(C組)角膜熒光素染色檢查與對(duì)照組和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠組(B組)相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)，C組術(shù)后7 d對(duì)角膜上皮有明顯修復(fù)。術(shù)后7 d小牛血去蛋白提取物眼用凝膠組(B組)淚膜破裂時(shí)間與對(duì)照組和C組相比明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02，P<0.05)。

討 論

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)具有組織損傷小、切口愈合快、術(shù)后散光小的優(yōu)點(diǎn)，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)眼干燥感、異物感、燒灼感及視物模糊等干眼癥狀。

白內(nèi)障手術(shù)引起術(shù)眼干澀感、異物感、燒灼感等眼部不適癥狀，主要有以下原因：(1)術(shù)前消毒劑、表面麻醉劑對(duì)眼部的刺激、毒性反應(yīng)與損傷。(2)手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)切口及術(shù)中操作會(huì)損傷部分角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞，減少黏蛋白的分泌量；術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫可減弱黏蛋白對(duì)眼表上皮的黏附能力；手術(shù)改變了術(shù)前角膜表面光滑彎曲度；因而導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降。手術(shù)后角膜知覺下降，瞬目次數(shù)減少。(3)術(shù)后炎癥：術(shù)后充血炎癥反應(yīng)，促使白細(xì)胞趨化和溶酶體酶的釋放，促使角膜的損害，加重干眼癥狀。(4)術(shù)后頻繁長期應(yīng)用多種含苯扎氯銨等防腐劑的滴眼液。防腐劑的毒性作用可減弱黏蛋白對(duì)眼表上皮的黏附力；藥物本身的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。(5)高齡患者因形成淚膜的一些眼表組織結(jié)構(gòu)：角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，瞼板腺、淚腺功能下降，下方球結(jié)膜易發(fā)生松弛，堆積于下穹窿，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。

徐明[4]等研究表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期淚膜穩(wěn)定性明顯下降,手術(shù)后淚膜脂質(zhì)層和黏液層受到的損害影響了淚膜的穩(wěn)定性,加用淚然后淚膜穩(wěn)定性明顯提高,提示白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期使用人工淚液利于淚膜恢復(fù)。蔡建園等[5]研究表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期淚膜會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化,使用1 g/L 透明質(zhì)酸鈉點(diǎn)眼可以加快術(shù)后早期淚膜功能的恢復(fù)。

堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGFs)作為角膜組織的正常成分，能使兔角膜傷口在短期內(nèi)形成較多的纖維組織，加快角膜傷口修復(fù)，促進(jìn)角膜后纖維膜形成，bFGF用于治療輕中度干眼癥、角膜手術(shù)和術(shù)后愈合不良、大泡性角膜炎亦有顯著療效[6]。 在病因治療的同時(shí)改善角膜表面的營養(yǎng)狀態(tài)可以促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的作用。研究表明小牛血去蛋白提取物主要含有小分子多肽、氨基酸、核苷酸等物質(zhì),其主要藥理作用是增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的攝取和利用,增強(qiáng)三磷酸腺苷的合成,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)送,促進(jìn)組織的修復(fù)和再生。利用羧甲基纖維素鈉為載體作為一種角膜潤滑劑,能使角膜表面潤滑,使新生長的角膜上皮不易脫落。

本研究白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用抗炎滴眼液含有苯扎氯銨等防腐劑可對(duì)眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性[7]，使細(xì)胞膜的滲透性發(fā)生改變，造成角膜上皮剝脫和BUT縮短[8]。術(shù)后應(yīng)用普拉洛芬滴眼液為非甾體類抗炎藥，作用為抑制前列腺素的生成和穩(wěn)定細(xì)胞膜，可減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生，是非特異性環(huán)氧酶(COX)抑制劑，不僅阻斷引起炎癥的COX2還阻斷具有發(fā)揮各種內(nèi)環(huán)境平衡作用維持正常生理的COX1，其對(duì)COX1的阻斷作用可能會(huì)損害眼表的正常生理功能，造成對(duì)角膜的損害，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。

淚膜破裂的發(fā)生機(jī)制是：每次瞬目均使淚膜重建：在瞬目的間歇期，部分淚液因蒸發(fā)而丟失，部分淚液流入穹隆部；隨著淚膜變薄，淚膜的脂質(zhì)層與黏蛋白層接近；當(dāng)脂質(zhì)層接觸到黏蛋白層臨界點(diǎn)時(shí)，眼表即出現(xiàn)干燥斑。因此淚膜破裂時(shí)間是衡量淚膜穩(wěn)定性的重要方法。

本研究對(duì)照組術(shù)后7 d與術(shù)前相比角膜熒光素染色增加，淚膜破裂時(shí)間減少，說明術(shù)后早期患者淚膜穩(wěn)定性下降。術(shù)后7 d 3組間淚膜破裂時(shí)間和角膜熒光素鈉染色差異有顯著性，術(shù)后7 d B組 BUT較A組、C組明顯延長，術(shù)后7 d C組FL染色值較A組和B組明顯減少。3組患者術(shù)后30 d FL、BUT、SchirmerI試驗(yàn)各組間比較差異無顯著性，與術(shù)前比較差異無顯著性，術(shù)后30 d淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)。

本研究通過二種藥物臨床應(yīng)用觀察對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜的影響，以便于指導(dǎo)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后合理用藥通過藥物觀察，應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠組術(shù)后早期角膜上皮損傷小，有利于角膜上皮的恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠可延長術(shù)后早期淚膜破裂時(shí)間，二種藥物均有利于術(shù)后早期淚膜的恢復(fù)。

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(收稿：2017-01-22)

Effects of deproteinized extract of calf blood and recombinant bFGF ophthalmic gel on the teal film after phacoemulsification

LiuWeihua,WangJun.

BeijingTongrenEyeCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingOphthalmology&VisualSciencesKeyLab.Beijing100730,China

Objective To evaluate the effects of deproteinized extract of calf blood and recombinant bFGF on the teal film after phacoemulsification. Methods From April to October 2014, 78 patients (78 eyes) diagnosed with age-related cataracts were enrolled in the study at Beijing Tongren Eye Center. Cataract patients were randomly divided into three groups. Postoperatively, all patients

topical tobramycin dexamethasone eye drops from day 1 to 7 and pranoprofen eye drops from day 8 to 30. Group A (26 eyes) was control group. Group B (26 eyes) received topical deproteinized extract of calf blood in addition, and group C (26 eyes) received topical bFGF in addition for 30 days. Corneal fluorescein staining (FL), break-up time (BUT), Schirmer I test (SIt) were observed preoperatively and postoperatively at 7 days and 30 days. Results At 7 days BUT reduced and corneal fluorescein staining increased significantly in control group (group A). At 7 days after surgery, significant differences were found between the 3 groups. FL were significantly less in group C, BUT were significantly longer in group B. At 30 days, there was no significant difference. Conclusions Tear film stability decreased in earlier period after phacoemulsification. bFGF can improve the restoration of corneal epithelial cells, and topical deproteinized extract of calf blood can increase BUT and accelerate the recovery of tear film.

Phacoemulsification; Teal film; Deproteinized extract of calf blood; bFGF

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.019

100730 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

王軍(Email:prince909090@163.com)