陳吉利 曹婷怡 許斐平 王莎莎 鄭策

·臨床研究·

相干光斷層掃描術(shù)對白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后低視力的臨床觀察研究

陳吉利 曹婷怡 許斐平 王莎莎 鄭策

目的 運(yùn)用相干光斷層掃描術(shù)(OCT)研究無手術(shù)并發(fā)癥的白內(nèi)障患者在行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后低視力的臨床情況。方法 前瞻性臨床研究。共連續(xù)納入2014年4月至2016年4月于上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月的最佳矯正視力<0.3的患者72例(72只眼)，于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄最佳矯正視力(BCVA),并于術(shù)后1個(gè)月行OCT檢查。結(jié)果 入選患者的平均年齡為78.2歲。患者術(shù)后1個(gè)月BCVA小于0. 3者占5.1%。OCT檢查提示，導(dǎo)致患者術(shù)后低視力的原因有高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、黃斑前膜、視網(wǎng)膜劈裂癥、黃斑孔、視網(wǎng)膜色素變性。Logistic 回歸模型提示患者年齡是照成術(shù)后1個(gè)月低視力的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 在本研究中，術(shù)后1個(gè)月OCT檢查有助于了解患者術(shù)后低視力的原發(fā)病。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，低視力，光學(xué)相干斷層成像術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：333]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:333]

白內(nèi)障是全球及我國首位致盲性眼病，患者往往需要手術(shù)治療[1，2]。而目前已知白內(nèi)障復(fù)明惟一有效的方法是手術(shù)治療[3，4]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有切口小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床。但是仍然有部分患者即便手術(shù)過程順利，術(shù)后也因各種原因無法恢復(fù)正常視力，由于多數(shù)患者術(shù)前白內(nèi)障妨礙了對視網(wǎng)膜病變的術(shù)前臨床診斷，因此對這部分患者的術(shù)后結(jié)果評估及隨訪是臨床治療的重要步驟。本研究對從2014年至2016年在我院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)過程順利，無相關(guān)并發(fā)癥，但是在術(shù)后1個(gè)月仍然無法獲得正常視力的患者進(jìn)行臨床跟蹤隨訪，并使用OCT對患者進(jìn)行掃描，以分析白內(nèi)障術(shù)后低視力的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

研究收集了自2014年4月至2016年4月于在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)白內(nèi)障患者1613例(男性789例，女性824例)。其入選標(biāo)準(zhǔn)為：患者為老年性白內(nèi)障患者在我院接受超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)，且術(shù)后1個(gè)月的最佳矯正視力(BCVA)小于等于0.3。排除標(biāo)準(zhǔn)為：先天性，外傷性或者其他并發(fā)性白內(nèi)障患者，既往有青光眼或者視網(wǎng)膜脫離等疾病，既往有其他眼科手術(shù)史，OCT影像質(zhì)量不高(信號強(qiáng)度低于7)。所有入組患者術(shù)前常規(guī)接受裂隙燈、檢眼鏡、眼壓、B型超聲檢查，使用IOLMaster(Carl Zeiss公司)測量角膜曲率和眼軸長度，采用第三代計(jì)算公式SRK-T 公式計(jì)算人工晶狀體屈光度。本研究通過上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院論理委員會(huì)同意，并遵守赫爾辛基宣言中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

二、手術(shù)

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前30 min沖洗結(jié)膜囊，淚道，美多麗散瞳，奧布卡因表面麻醉點(diǎn)眼表面麻醉。

2.手術(shù)方法：所有手術(shù)均由一位有超過5千例白內(nèi)障超聲乳化經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師施行，均植入非球面折疊型人工晶狀體。主要手術(shù)步驟：于透明角膜緣行單平面透明角膜主切口和側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，行直徑5～6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離和水分層晶狀體核及皮質(zhì),吸除混濁白內(nèi)障(Dorc 公司 Associate 超聲乳化儀)，囊袋內(nèi)植入折疊型IOL。術(shù)后手術(shù)眼予以妥布霉素、地塞米松等滴眼液滴眼。

三、術(shù)后隨訪

患者分別于術(shù)后1周、1個(gè)月復(fù)診，復(fù)查視力、BCVA、眼壓、并在術(shù)后1月對低視力患者行OCT檢查。采用Carl Zeiss公司生產(chǎn)的頻域OCT(Cirrus OCT，軟件版本號6.0)，掃描模式為黃斑區(qū)5線高清掃描方模式，對黃斑區(qū)進(jìn)行掃描。OCT圖像的入選標(biāo)準(zhǔn)為信號強(qiáng)度7分以上。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Excel 2003 (Excel 2003, Microsoft, Redmond, WA)，SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA)。被檢查者的年齡以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。患者的性別，相關(guān)全身疾病以及術(shù)后OCT觀察到的眼底疾病情況用的構(gòu)成比表示。使用非條件Logistic回歸對患者的性別、年齡、相關(guān)疾病(高血壓，糖尿病)等進(jìn)行分析，研究造成術(shù)后低視力的影響因素。

結(jié) 果

研究收集了自2014年4月至2016年4月于在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，排除青光眼、視網(wǎng)膜脫離及色素膜炎等并發(fā)性白內(nèi)障(103例，6.8%)，術(shù)中發(fā)生后囊破裂、玻璃體脫出，白內(nèi)障核塊掉入玻璃體腔等手術(shù)并發(fā)癥(19例，1.2%)后，共計(jì)1519例患者納入研究(男性633例，女性886例)患者的基本情況見表1。根據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO) 提供的盲及低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，最佳矯正視力 ( BCVA) 介于0. 05～0.3之間判定為低視力，小于 0. 05 判定為盲。總計(jì)有72例(72只眼)患者(5.1%)術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)候的BCVA低于0.3.其中，OCT檢查揭示患者眼底病變的構(gòu)成及其比例見表2。將相關(guān)變量分別引入非條件Logistic 回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果見表3,模型χ2檢驗(yàn)，χ2=615.043，P= 0.000,提示Logistic 回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中患者年齡是照成術(shù)后1個(gè)月低視力的危險(xiǎn)因素，而性別和相關(guān)全身疾病則未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 白內(nèi)障手術(shù)患者的的基本情況(1519只眼)

表2 白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月低視力的OCT檢查結(jié)果(72只眼)

表3 術(shù)后1個(gè)月低視力相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討 論

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已經(jīng)成為治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式[1，2]。但是仍然有部分患者即使術(shù)前無手術(shù)禁忌證，手術(shù)過程順利，在術(shù)后無法恢復(fù)正常視力。影響白內(nèi)障患者的術(shù)后視力恢復(fù)原因主要有術(shù)前伴有眼底病變，以及超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后的并發(fā)癥。本研究于術(shù)后1個(gè)月對患者進(jìn)行評估，希望能夠?qū)⑿g(shù)后短期手術(shù)反應(yīng)對結(jié)果造成的影響盡量降低，以提高檢查的準(zhǔn)確性[6，7]。

在本組研究中，白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后低視力比率為5.1%，低于其他研究術(shù)后低視力的比率[3，4，6，7]。可能與本研究執(zhí)行了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前要求血糖，血壓分別嚴(yán)格控制在8 mmol/L和160/90 mmHg以下，此外手術(shù)醫(yī)生擁有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)并發(fā)癥低(1.2%，低于國際標(biāo)準(zhǔn)。)[8]。在本研究中，并運(yùn)用OCT在術(shù)后1個(gè)月對患者的視網(wǎng)膜進(jìn)行評估，提示造成術(shù)后低視力的主要原因?yàn)楦叨冉曅悦}絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，老年性黃斑變性和糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

合并有高度近視的白內(nèi)障是超聲乳化手術(shù)的難點(diǎn)。術(shù)前白內(nèi)障影響了對眼底的檢查，傳統(tǒng)的散瞳眼底照相，B超等都無法做到明確診斷，尤其是無法對視網(wǎng)膜的萎縮或者其他病變進(jìn)行精準(zhǔn)的定量研究。OCT是一種非接觸性，非侵入性、高分辨率的生物組織斷層成像技術(shù)[9]。通過術(shù)后1個(gè)月對患者進(jìn)行OCT檢查。我們發(fā)現(xiàn)高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致術(shù)后低視力的主要原因之一。王進(jìn)達(dá)等報(bào)道了不同近視程度的患者術(shù)后恢復(fù)情況不同，其中術(shù)后BCVA高于0.5的比例為介于45% ～ 97%[10]。我們在前期工作中也對這類患者進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示盡管部分患者術(shù)后低視力的情況沒有改變，但是明顯提高了脫盲的比率(盲的構(gòu)成比從術(shù)前的66%降低到術(shù)后1個(gè)月25%)，這說明超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療高度近視合并白內(nèi)障是一種安全、有效的方法。

老年性黃斑變性已經(jīng)是西方國家的主要致盲性疾病之一，而對于合并有AMD的患者，是否進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)還存在爭論。Armbrecht等的研究發(fā)現(xiàn)合并有AMD的輕度白內(nèi)障患者術(shù)后視力無明顯改變[11]。我國王鳳翔等研究則提示[12]，白內(nèi)障患者術(shù)后沒有出現(xiàn)AMD加重的情況，且大部分患者均能從手術(shù)中獲益。需要指出的是，隨著這幾年抗VEGF藥物的使用，大大提高了這類患者的視覺質(zhì)量。對術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密的跟蹤隨訪，尤其是運(yùn)用OCT監(jiān)測術(shù)后黃斑區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度可以預(yù)測視功能恢復(fù)情況，從而及時(shí)對這類患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，最終協(xié)助部分患者提高視力。

隨著我國糖尿病的發(fā)生率逐漸增加，糖尿病患者接受白內(nèi)障手術(shù)治療也有增加的趨勢[13]。目前的研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生是由于血糖紊亂導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管的完整性破壞和視網(wǎng)膜微循環(huán)紊亂。而超聲乳化白內(nèi)障吸出手術(shù)本身也可刺激導(dǎo)致的血-視網(wǎng)膜屏障破壞和炎癥反應(yīng)，使得血管通透性增加[14]。因此，對這部分患者即使手術(shù)后也要進(jìn)行長時(shí)間的跟蹤隨訪。OCT對觀察眼底各層結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化擁有獨(dú)特的優(yōu)勢，可為眼底病變的早期診斷提供客觀準(zhǔn)確的信息。

在本研究中，OCT發(fā)現(xiàn)的其他導(dǎo)致術(shù)后低視力的原發(fā)疾病還包括黃斑水腫、黃斑前膜、視網(wǎng)膜劈裂癥、黃斑孔、視網(wǎng)膜色素變性。既往有研究報(bào)道超聲乳化術(shù)后，炎癥介質(zhì)的釋放導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞[15]，黃斑囊樣水腫的發(fā)生率可達(dá)3%[16，17]。吳強(qiáng)等運(yùn)用OCT研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)與術(shù)前視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生的部位有關(guān)[18]。有報(bào)道指出，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)現(xiàn)的黃斑視網(wǎng)膜前膜、黃斑孔很可能在術(shù)前已經(jīng)存在，而OCT則是診斷這類疾病的直接可靠的工具。本研究中還有一例患者術(shù)后眼底彩照提示視網(wǎng)膜骨樣細(xì)胞沉著，我們在此基礎(chǔ)上對其進(jìn)行了電生理檢查，發(fā)現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素變性。

必須提及本研究也存在不足。首先本研究的隨訪時(shí)間僅僅局限于術(shù)后1個(gè)月，某些術(shù)后并發(fā)癥如黃斑水腫，視網(wǎng)膜脫離，黃斑裂孔等可能發(fā)生在手術(shù)1個(gè)月以后[3，15]，為此本研究擬在未來工作中繼續(xù)對入選患者進(jìn)行臨床研究，以彌補(bǔ)這一局限。 另外，OCT本身也可以對病變部位進(jìn)行精確的定量測量[9]，相關(guān)量化改變則未被研究，這也是本研究的遺憾之一。

綜上所述，本研究對無手術(shù)并發(fā)癥的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療后1個(gè)月仍然無法獲得正常視力的患者進(jìn)行臨床跟蹤隨訪，并運(yùn)用OCT在術(shù)后1個(gè)月對患者的視網(wǎng)膜進(jìn)行評估。結(jié)果顯示術(shù)后低視力的危險(xiǎn)因素為患者年齡，OCT檢查提示造成術(shù)后低視力的主要原因?yàn)楦叨冉曅悦}絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，老年性黃斑變性和糖尿病性視網(wǎng)膜病變。本研究結(jié)果有助于進(jìn)一步拓展OCT的臨床方面的運(yùn)用，并有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查無法發(fā)現(xiàn)的眼底病變，從而及時(shí)對這類患者進(jìn)行進(jìn)一步治療，最終提高患者的術(shù)后有效視力和生活質(zhì)量。

[1] 張士元. 我國白內(nèi)障的流行病學(xué)調(diào)查資料分析. 中華眼科雜志，1999，35:336-340.

[2] 趙家良, 在新形勢下繼續(xù)推進(jìn)我國的防盲治盲工作. 中華眼科雜志, 2011，47:769-772.

[3] Huang W,G Huang D Wang, et al.Outcomes of cataract surgery in urban southern China: the Liwan Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011，52:16-20.

[4] 韓宇. 高度近視白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)的臨床觀察. 眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27:42-44.

[5] Allen Foster;Clare Gilbert;Gordon Johnson;顧永昊;1988-2008全球盲的改變;實(shí)用防盲技術(shù);2009年01期.

[6] 丁建峰,王大博,王搖玲,等. 白內(nèi)障術(shù)后低視力的相關(guān)因素分析 國際眼科雜志，2016，11.

[7] 呂先進(jìn),肖向前,徐麗娟. 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力分析. 中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15:119-120.

[8] Daniel G.Ezra,Raj Aggarwal,Michel Michaelides，et al.Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents. Ophthalmology，2009,116:257-262.

[9] 程冰,劉奕志,劉杏，等.光學(xué)相干斷層成像術(shù)觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后黃斑變化. 中華眼科雜志, 2002, 38:265-267.

[10] 王進(jìn)達(dá),張景尚,李婧,等.高度近視合并白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后的視力預(yù)后及其影響因素-中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2014.

[11] Armbreeht AM，F(xiàn)indlay c，Kanchal S．et a1．Is catstract surgery justified in patients with age related macular degeneration? A Viaual function and quality of life assessment．Br J Ophthalmol，2000，84：1343-1348．

[12] 王鳳翔，何守志，王瑛．老年性黃斑變性合并白內(nèi)障的手術(shù)療效分析．中國實(shí)用眼科雜志，2004，22：363-365．

[13] Biro Z, Balla Z, Kovacs B. Change of foveal and perifoveal thickness measured by OCT after phacoemulsification and IOL implantation. Eye，2010，24:639-647.

[14] Falcao MS, Goncalves NM, Freitas-Costa P,et al.Choroidal and macular thickness changes induced bycataract surgery. Clin Ophthalmol，2014，8:55-60.

[15] Rossetti, L. and A. Autelitano, Cystoid macular edema following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2000，11: 65-72.

[16] Nelson ML,A Martidis.Managing cystoid macular edema after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol, 2003，14: 39-43.

[17] 董立紅. 超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療超高度近視白內(nèi)障療效觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11:1613-1615.

[18] 吳強(qiáng),李世瑋,陸斌,等.合并視網(wǎng)膜劈裂癥的高度近視眼超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的臨床觀察.中華眼科雜志,2011,47:303-309.

(收稿：2016-12-01)

Clinical evaluation of low vision in age-related cataract eyes after phacoemulsification using OCT

ChenJili,CaoTinyi,XuFeiping,WangShasha.

ShanghaiShibeiHospital,Shanghai200070;ZhengCe.JointInternationalEyeCenterofShantouUniversityandChineseUniversityofHongKong，Shantou,GuangdongProvince515041，China

Objective To evaluate low vision in age-related cataract eyes after phacoemulsification (Phaco) using optical coherence tomography (OCT). Methods In this prospective study, we consecutively recruited 72 low vision underwent uncomplicated phacoemulsification. Post-operative visits were performed at 1 month. Best corrective visual acuity (BCVA) was measured and OCT was used to evaluate the fundus. Results The mean age was 78.2 years. The ratio of low vision 1 month post operation was 5.1%.The main finding of OCT evaluation were degenerative myopia, age-related macular degeneration, diabetic retinopathy, macular oedema, epiretinal membrane, retinoschisis, macular hole，retinitis pigmentosa. Logistic regression shows the age was risk factor to cause low vision after surgery. Conclusions In this study, OCT shows great advantage in evaluating retinal disease after Phaco surgery。

Cataract;Phacoemulsification;Low vision;Optical coherence tomography

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.016

上海市衛(wèi)計(jì)委科研課題(編號：20134466)；上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(編號：ZK2015B26)

200070 上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院(陳吉利、曹婷怡、許斐平、王莎莎)；515041 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心(鄭策)

陳吉利(Email:corneachen@163.com)