張百珂

·臨床研究·

高度近視患者的視野改變及屈光性角膜手術(shù)的效果觀察

張百珂

目的 觀察高度近視患者的視野改變特點(diǎn)，并對飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)和準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)的術(shù)后效果進(jìn)行探討與評價(jià)。方法 選取2010年1月至2013年10月于本院接受屈光性角膜手術(shù)的高度近視患者120例(共214只眼)為研究對象。視野檢查總結(jié)視野改變特點(diǎn)。將120例患者隨機(jī)分為觀察組(103只眼)與對照組(111只眼)各60例。觀察組采用SMILE術(shù)，對照組采用LASIK術(shù)。對比兩組術(shù)后的視力改善情況。結(jié)果 被檢查214只眼中53只眼(24.8%)視野正常。161只眼(75.2%)視野顯示不同程度的缺損。視野缺損特征包括：上方缺損59只眼(36.6%)，下方缺損28只眼(17.4%)，與盲點(diǎn)相連的束狀缺損15只眼(9.3%)，盲點(diǎn)外露11只眼(6.8%)，向心性縮小9只眼(5.6%)，旁中心暗點(diǎn)5只眼(3.1%)，不規(guī)則缺損44只眼(27.3%)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組的裸眼視力分別為(0.78±0.31)、(0.62±0.24)，矯正視力分別為(0.12±0.39)、(0.79±0.33)，角膜屈光力分別為(39.74±5.63)、(32.13±5.04)，屈光度分別為(-0.23±0.06)、(-0.74±0.23)；組間比較觀察組的裸眼視力、矯正視力、角膜屈光力及屈光度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治愈率為87.4%，對照組為66.7%，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 高度近視患者的視野變化以顳上方缺損最為多見，同時(shí)具有多樣性、不規(guī)則性等個(gè)體差異。SMILE對于患者視力的改善效果要優(yōu)于LASIK。

高度近視；視野改變；飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：322]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:322]

高度近視常與多種因素相關(guān)，患者多出現(xiàn)眼軸延長、屈光不正和眼底退行性病變。結(jié)構(gòu)的異常對脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的微循環(huán)產(chǎn)生不利影響，不利于組織營養(yǎng)代謝，導(dǎo)致視力下降以及相應(yīng)的視野改變[1]。目前最常用的激光屈光性角膜手術(shù)為準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)[2]。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(smal incision lenticule extraction,SMILE)和其他激光手術(shù)的最大區(qū)別在于無瓣與微創(chuàng)，是目前臨床上較為先進(jìn)的角膜屈光手術(shù)模式之一。本研究總結(jié)了高度近視患者的視野改變特點(diǎn)，并對SMILE和LASIK的術(shù)后效果進(jìn)行了觀察與評價(jià)。

資料與方法

一、對象

隨機(jī)分為觀察組(103只眼，n=60)與對照組(111只眼，n=60)。兩組高度近視患者在性別構(gòu)成、年齡分布、屈光度、裸眼視力、矯正視力、眼壓等方面比較基本一致(P>0.05)，具可比性。

二、方法

1.視野檢查：進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，包括驗(yàn)光(視網(wǎng)膜檢影完全矯正屈光不正)、眼壓、眼底檢查視野檢查采用(瑞士)Octopus-101全自動(dòng)視野計(jì)，分別采用TG2程序和LVC程序進(jìn)行檢測?；颊甙颠m應(yīng)5 min，戴鏡檢查，結(jié)果由計(jì)算機(jī)分析打印。

2.手術(shù)方法 ：(1)觀察組采用SMILE術(shù)。手術(shù)步驟：表面麻醉；采用ZEISS VisuMax femtosecond lase系統(tǒng)(德國)，透鏡中心定位及吸引錐鏡負(fù)壓固定眼球，飛秒激光掃描，按設(shè)計(jì)形狀在前中基質(zhì)內(nèi)掃描出一個(gè)透鏡，制作長度約為2～4 mm微小的角膜切口，通過小切口分離基質(zhì)透鏡的前后表面，取出基質(zhì)透鏡，適當(dāng)層間沖洗。術(shù)后處理：角膜上皮愈合后，滴皮質(zhì)類固醇激素(0.1%氟米龍滴眼液)每日4次，每周減量，根據(jù)Haze情況、眼壓及屈光度作適當(dāng)調(diào)整。(2)對照組采用LASIK術(shù)。手術(shù)步驟：表面麻醉，角膜標(biāo)記；負(fù)壓吸引固定眼球；板層刀沿軌道推進(jìn)，制成角膜瓣；翻開角膜瓣，激光照射角膜中央?yún)^(qū)；角膜瓣蓋回，角膜瓣下沖洗與復(fù)位，檢查角膜瓣復(fù)位狀態(tài)。術(shù)后處理同觀察組。

三、療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

手術(shù)療效分為痊愈、基本痊愈、進(jìn)步及無效4個(gè)等級：痊愈：經(jīng)過3年隨訪，視力仍保持正常；基本痊愈：矯正視力提高至0.9或以上；進(jìn)步：視力提高2行或2行以上；無效：視力退步、不變或提高僅1行。治愈率(%)=痊愈(%)+基本痊愈(%)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、視野檢查結(jié)果

被檢查214只眼中53只眼(24.8%)視野正常。161只眼(75.2%)視野顯示不同程度的缺損。視野缺損特征包括：上方缺損59只眼(36.6%)，下方缺損28只眼(17.4%)，與盲點(diǎn)相連的束狀缺損15只眼(9.3%)，盲點(diǎn)外露11只眼(6.8%)，向心性縮小9只眼(5.6%)，旁中心暗點(diǎn)5只眼(3.1%)，不規(guī)則缺損44只眼(27.3%)。

二、兩組術(shù)后3個(gè)月視力對比

術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組的裸眼視力分別為(0.78±0.31)、(0.62±0.24)，矯正視力分別為(0.12±0.39)、(0.79±0.33)，角膜屈光力分別為(39.74±5.63)、(32.13±5.04)，屈光度分別為(-0.23±0.06)、(-0.74±0.23)；組間比較觀察組的裸眼視力、矯正視力、角膜屈光力及屈光度均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后3個(gè)月視力情況±s)

三、兩組隨訪期內(nèi)手術(shù)療效對比

觀察組治愈率為87.4%，對照組為66.7%，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間手術(shù)療效對比(n，%)

討 論

高度近視一般是指近視度數(shù)大于600度、伴有眼軸延長、眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮性等退行性病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的屈光不正[4]。引起高度近視的視野改變與豹紋狀眼底、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等高度近視眼底病變有關(guān)[5]。高度近視低視力患者主要表現(xiàn)為視敏度降低。文獻(xiàn)報(bào)道，高度近視纖維直徑縮小、彈力纖維結(jié)構(gòu)不清、視盤破裂、胞漿色素顆粒減少、視細(xì)胞內(nèi)外節(jié)腫脹，以及眼軸增長使球后段變形，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜微循環(huán)造成嚴(yán)重影響，阻礙視網(wǎng)膜外層的營養(yǎng)代謝，最終導(dǎo)致中心視野變化[6]。本組病例中，視野缺損特征包括：顳上方缺損59只眼(36.6%)，顳下方缺損28只眼(17.4%)，與盲點(diǎn)相連的束狀缺損15只眼(9.3%)，盲點(diǎn)外露11只眼(6.8%)，向心性縮小9只眼(5.6%)，旁中心暗點(diǎn)5只眼(3.1%)，不規(guī)則缺損44只眼(27.3%)。高度近視視野缺損尤其以上方缺損較多見，與之前相關(guān)報(bào)道一致[7]，考慮原因?yàn)橐暠P的下方區(qū)域是最早期的病變好發(fā)部位。

近年來，準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床。1992年Buratto等將微型角膜刀與準(zhǔn)分子激光機(jī)結(jié)合起來，提出LASIK[8]。該手術(shù)利微型角膜刀，切削出一個(gè)等厚角膜瓣(無屈光度)，將角膜中央?yún)^(qū)的前彈力層和上皮層保留，再用激光切削角膜實(shí)質(zhì)層，再將瓣復(fù)位，使中央?yún)^(qū)角膜變平以矯正近視[9]。理論上可矯正-35.00D的高度近視，目前被認(rèn)為是最科學(xué)、最合理的角膜屈光手術(shù)[10]。全飛秒激光是較為先進(jìn)的角膜屈光手術(shù)模式之一，它在很大程度上提高近視矯正的安全性與精確度[11]。飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線激光，持續(xù)時(shí)間非常短暫，當(dāng)其作用于眼組織時(shí)，以極低的能量瞬間在極小的空間形成極高的能量密度，使組織電離并形成等離子體，通過光裂解爆破產(chǎn)生CO2和水的微小氣泡并融合形成線形切割[12]。在其他角膜類激光近視眼手術(shù)中，需要先使用飛秒激光、酒精等制作一個(gè)帶蒂角膜瓣，將角膜瓣掀開后，再用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)，從而達(dá)到治療目的，相當(dāng)于將角膜利用激光塑造成了一副特殊的隱形眼鏡[13，14]。全飛秒微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)不用準(zhǔn)分子激光的參與，只采用飛秒激光的特殊方式，該方式完全不同于LASIK技術(shù)，不用制作角膜瓣；SMILE只需要在眼部制作一個(gè)微小切口，長約2～4 mm，從而大大減少對角膜神經(jīng)纖維的損傷，使術(shù)后干眼癥的發(fā)生幾率顯著降低。另外，全飛秒摒棄傳統(tǒng)角膜壓平錐，采用凹面接觸鏡，切削精準(zhǔn)，且手術(shù)過程中保證角膜的自然生理狀態(tài)，術(shù)后效果更好。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組的裸眼視力、矯正視力、角膜屈光力及屈光度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪3年進(jìn)行療效評價(jià)，觀察組治愈率為87.4%，對照組為66.7%，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)。提示SMILE在治療高度近視方面對于患者視力的改善程度要優(yōu)于LASIK。

綜上所述，高度近視患者的視野變化以顳上方缺損最為多見，同時(shí)具有多樣性、不規(guī)則性等個(gè)體差異。SMILE對于患者視力的改善效果要優(yōu)于LASIK，但同時(shí)具有操作難度大，費(fèi)用高，切削安全深度難以確定等特點(diǎn)，因此在臨床應(yīng)用上應(yīng)視具體情況選擇適宜的手術(shù)方式。

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(收稿：2017-02-01)

Visual field changes and effects of refractive corneal surgery on high myopia

ZhangBaike.DepartmentofOphthalmology,No.

153HospitalofPLA,Zengzhou450000,China

Objective To investigate changes in visual field of patients with high myopia and to evaluate SMILE and LASIK surgeries in treating high myopia. Methods 120 cases (214 eyes) of patients with high myopia underwent corneal refractive surgery in our hospital between January 2010 and October 2013 were selected. Visual field changes were observed and analyzed. Patients randomly

SMILE (n=111 eyes) or LASIK surgery (n=103 eyes). Visual acuity was assessed and compared between the 2 groups. Results 53 eyes in the 214 eyes had normal visual field (24.8%). 161 eyes (75.2%) showed varied degrees of defect. Visual field defects were in upper field (59 eyes or 36.6%), lower field (28 eyes or 17.4%), or presented as beam defects connected to the physiological blind spot (15 eyes or 9.3%), blind spot expanding (11 eyes or 6.8%), centrally shrinking (9 eyes or 5.6%), central scotoma (5 eyes, 3.1%), or irregular defects (44 eyes or 27.3%). 3 months after surgery, the uncorrected visual acuity of the 2 groups were 0.78±0.31 and 0.62±0.24 respectively. Corrected visual acuity were 0.12±0.39 and 0.79±0.33, and cornea refractive power were 39.74±5.63 and 32.13±5.04. Refractive diopter were -0.23±0.06 and -0.74±0.23. All these visual function measurements were better in SMILE group (P<0.05). The cure rate was 87.4% in SMILE group and 66.7% in LASIK group (P<0.05). Conclusions Patients with high myopia often suffer temporal upper visual field defects. Variation of the defects is also common. SMILE is better than LASIK on the improvement of visual acuity.

High myopia; Visual field; SMILE; LASIK

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.012

450000 鄭州，解放軍153醫(yī)院眼科

張百珂(Email:44083977tang@sina.com)