趙阿勐++蔡珍珍++韓惠民++何志磊

醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與醫(yī)療環(huán)境的變遷，對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)環(huán)節(jié)提出了一系列新的要求，醫(yī)療衛(wèi)生工作要求醫(yī)學(xué)教育必須不斷提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，尤其是對其醫(yī)患溝通能力的提升，提出了一系列新的更高要求。在充分分析國內(nèi)外院校教育環(huán)節(jié)的醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探討在醫(yī)學(xué)教育中實施溝通能力訓(xùn)練的方法，為醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)臨床工作做好能力準備，并為培養(yǎng)合格的高水平執(zhí)業(yè)醫(yī)師奠定能力基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力提升策略伴隨社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求也越來越高。作為醫(yī)療工作主體的醫(yī)生其綜合素質(zhì)極大的影響著醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量。在以往的醫(yī)學(xué)教育中主要是強調(diào)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識掌握和對醫(yī)療診斷技能的訓(xùn)練，但伴隨醫(yī)療環(huán)境的變遷尤其是各類醫(yī)療事件的頻發(fā)，使得醫(yī)療衛(wèi)生工作開始重新審視醫(yī)學(xué)教育中所存在的缺陷，這其中一個重要問題就是當(dāng)前醫(yī)療工作中醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力出現(xiàn)了問題。大量的實踐證明，科學(xué)的溝通是減少一些醫(yī)患矛盾的有效措施，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項重要工作能力。在醫(yī)學(xué)教育的實踐環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生無時無刻不面對各類醫(yī)患溝通問題，這一階段的醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容和形式上都更趨于綜合化和實用化，醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)實意義更大效果也更明顯，如何有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是一個臨床實習(xí)階段面臨的一個重要的現(xiàn)實問題。

一、國內(nèi)外醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀

在過去相當(dāng)長一段時間里，醫(yī)患溝通的教學(xué)內(nèi)容沒有作為獨立課程呈現(xiàn)的醫(yī)學(xué)教育體系之中，多數(shù)溝通訓(xùn)練的理論教學(xué)集中在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程之中，其內(nèi)容理論性強、但操作性差，教學(xué)過程無參考標準和評價缺少客觀依據(jù)，授課教師同樣缺乏實踐經(jīng)驗。而在臨床實習(xí)環(huán)節(jié)，醫(yī)患溝通訓(xùn)練主要是體現(xiàn)在臨床實習(xí)中的師徒式的教育形式上，其教學(xué)行為沒有客觀標準，教學(xué)內(nèi)容主觀性和隨意性大，整體教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)行為缺乏科學(xué)的邏輯聯(lián)系。近年來伴隨醫(yī)療改革的不斷深入，各類深層次的醫(yī)患矛盾逐漸被暴露出來，其中一項重要的技術(shù)問題就是醫(yī)生的溝通能力欠缺。于此同時，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中也逐步加大對醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)的考核，強調(diào)醫(yī)學(xué)生必須以一種專項技能的形式掌握醫(yī)患溝通的技術(shù)和方法。

在相當(dāng)長一段時間里，高等醫(yī)學(xué)教育十分重視專業(yè)技能的培養(yǎng)，尤其是信息技術(shù)的快速發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)診斷和治療更加醫(yī)療與現(xiàn)代檢驗技術(shù)，使得檢體診斷和醫(yī)患溝通交流環(huán)節(jié)被忽視，在這種情況下醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)被忽視。但客觀的醫(yī)療發(fā)展環(huán)境和醫(yī)學(xué)改革的趨勢都正倒逼醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)容和方法上進行改革，只有這樣才能使得醫(yī)療衛(wèi)生工作更符合廣大人民群眾的現(xiàn)實需要，并為人民群眾的健康提供更好的專業(yè)服務(wù)。

二、醫(yī)患溝通能力的提升策略

1.強調(diào)對醫(yī)患溝通培養(yǎng)工作的重視

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育評價標準中更多注重了對實用型知識的掌握，尤其是生物指標和標準診療流程的考核成為衡量醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力的標尺，但經(jīng)過醫(yī)學(xué)實踐的檢驗并結(jié)合人類醫(yī)學(xué)行為的特殊性，我們已經(jīng)看到了這個標準所存在的一系列弊端，中國醫(yī)師協(xié)會的一項調(diào)查顯示，在各類醫(yī)療糾紛中因醫(yī)師專業(yè)技術(shù)原因引起的在僅占20%，而醫(yī)患之間的溝通不暢、服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德問題則占到各類原因的80%。溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)師個人專業(yè)成長中的一項重要技能，也是目前醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)對從業(yè)人員提出的重要技術(shù)要求。醫(yī)生對病人問題的解決不僅僅局限于生物學(xué)指標的改變上，醫(yī)師與患者的接觸中自身的語言、表情、動作都在向患者傳遞著醫(yī)師的情感和態(tài)度。作為職業(yè)行為，這種溝通能力是一項需要去提升的專業(yè)能力，只有這樣醫(yī)師才能為患者提供更好的專業(yè)服務(wù)，才能營造健康的工作氛圍。

同時，需要認識到的一個重要問題是，良好的醫(yī)患溝通不僅僅是為了解決醫(yī)患之間可能出現(xiàn)的矛盾，更多的還是為了提升臨床治療的效率和保護醫(yī)師的心身健康，良好的醫(yī)患溝通能夠促進醫(yī)師在工作中保持良好的心身狀態(tài)和工作熱情，并幫助患者緩解壓力，為其臨床康復(fù)發(fā)揮助力作用，實現(xiàn)醫(yī)患之間的雙贏。

2.以課程建設(shè)為基礎(chǔ)

目前，醫(yī)患溝通課程存在著課程知識性強實踐性差，和與現(xiàn)實醫(yī)學(xué)環(huán)境相脫節(jié)的現(xiàn)象。這其中的原因一是授課教師缺乏臨床經(jīng)驗，以案例化復(fù)述溝通情境的現(xiàn)象居多，另外就是缺少臨床實踐環(huán)節(jié)的溝通訓(xùn)練，即使在實習(xí)環(huán)節(jié)臨床帶教也很少對醫(yī)患溝通問題進行專題教學(xué)，很難幫助學(xué)生建立良好的溝通意識。因此在課程建設(shè)中應(yīng)強調(diào)以下幾個方面：

（1）建設(shè)階段遞進的課程教學(xué)體系。醫(yī)患溝通不應(yīng)是單純的一門課程，它應(yīng)當(dāng)是建立在系列課程群基礎(chǔ)上的課程體系，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的人際溝通、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程的系列融入和基礎(chǔ)知識的強化，同時在醫(yī)學(xué)人文教育中充分滲透對溝通意識的提升，突出對人類的生物性和社會性認識，強化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的灌輸。在臨床教學(xué)過程中則強調(diào)具體案例中溝通細節(jié)的介紹以及溝通價值的強化性教育，比較各類溝通形式的效果差異和溝通的實用性介紹；在臨床實踐環(huán)節(jié)要求教師在床頭教學(xué)、病例分析等環(huán)節(jié)實施溝通技能訓(xùn)練，充分體現(xiàn)課程建設(shè)的循序漸進。

（2）注重教學(xué)方法的改革。強調(diào)理論教學(xué)環(huán)節(jié)中開展案例討論，“問題式”教學(xué)等。注重案例的開放性和學(xué)生在教學(xué)環(huán)節(jié)的主體性。而在臨床教學(xué)中通過標準化病人等規(guī)范的教學(xué)手段來幫助學(xué)生建立細致的觀察力和對具體情境的掌握能力，要求學(xué)生以溝通記錄方式進行專題化訓(xùn)練，以分享的形式進行溝通記錄分析。開放的教學(xué)方法能夠有效幫助學(xué)生盡早進入到醫(yī)師角色中，最大限度提升其溝通技能。

3.注重教師隊伍建設(shè)

醫(yī)學(xué)教育的實踐性特點使得它對教師知識結(jié)構(gòu)的要求往往會更高，如何將生物學(xué)知識與醫(yī)學(xué)人文知識及客觀醫(yī)療環(huán)境有機融合，并貫穿于醫(yī)學(xué)教育的各個環(huán)節(jié)是當(dāng)前對醫(yī)學(xué)院校教師的一項重要技術(shù)挑戰(zhàn)。這其中首先是要求教師具有廣博的人文社會學(xué)科學(xué)知識，并能夠從自身專業(yè)課程出發(fā)，自如駕馭和組織課堂教學(xué)和臨床實踐，以自身的專業(yè)成長為基本素材，真切的幫助學(xué)生體會溝通的重要性，把握溝通的技術(shù)。同時，著力打破基礎(chǔ)教學(xué)與臨床教學(xué)的瓶頸，要幫助學(xué)生認識到醫(yī)療實踐不僅僅是在單純的面對疾病，更是在面對一個作為完整人的患者和他的生活環(huán)境，我國醫(yī)學(xué)教育的一個重要弊端是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)的脫節(jié)，彼此之間缺乏有效的專業(yè)溝通和技術(shù)銜接，從醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)要求來看兩者的融合是必須的要求，在教學(xué)實踐中可以通過教學(xué)團隊的形式形成“一課多師”的靈活性教學(xué)形式有機的整合各個教學(xué)環(huán)節(jié)的教師，對一名醫(yī)師的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)構(gòu)成，它需要各個階段的專業(yè)教師緊密結(jié)合，教師與醫(yī)師的整合即是概念上的更多的是兩者在知識能力和人才培養(yǎng)功能上的，這需要教育管理制度的完善和教師對個人專業(yè)修為的提升。

4.因材施教、因地制宜

如何有效地提高這些醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)院校教育必須解決的現(xiàn)實問題。首先是要結(jié)合其心理發(fā)展特點進行，對學(xué)生在病史采集、體格檢查、病理報告書寫等規(guī)范化程序的訓(xùn)練，使其掌握基本的臨床診療程序，逐步實現(xiàn)從學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化，在此基礎(chǔ)上結(jié)合學(xué)生的特點在教師的帶領(lǐng)下，結(jié)合臨床情境和針對不同人群的人際溝通訓(xùn)練，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生從規(guī)范化模式向特定情境的能力轉(zhuǎn)化，尤其是在各類常見醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛問題的真實情境中幫助學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技術(shù)，讓醫(yī)學(xué)生在實習(xí)過程中體會職業(yè)成長的經(jīng)歷，并學(xué)會主動提升自身的醫(yī)患溝通技能。

同時，由于學(xué)生實習(xí)場所和教學(xué)醫(yī)院的差異，如何進行有效的醫(yī)患溝通教學(xué)，是需要根據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施的差異來進行科學(xué)實踐的，在基礎(chǔ)設(shè)施雄厚的大學(xué)附屬醫(yī)院可以多采用標準化病人和完善的溝通訓(xùn)練演示的方法進行教學(xué)活動，但在低級別教學(xué)醫(yī)院則應(yīng)根據(jù)教學(xué)實際條件開展教學(xué)活動主要采用情景模擬及角色互換方法來進行教學(xué)，學(xué)生可以相互間充當(dāng)患者和醫(yī)師角色進行問診及查體，對于不同實習(xí)條件在著力克服不利因素的同時，在教學(xué)內(nèi)容和考核標準上應(yīng)當(dāng)保持統(tǒng)一，使學(xué)生在一個穩(wěn)定的教學(xué)標準下為成為合格的醫(yī)師做好能力準備。

在臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技術(shù)的培養(yǎng)在理論的學(xué)習(xí)之外更多的是需要從具體技術(shù)訓(xùn)練著手，尤其是一些語言和非語言技巧的掌握，使學(xué)生逐步將理論知識內(nèi)化為日常的工作行為。目前常用的技巧有以下幾個方面：（1）語言表述的簡潔性，盡量減少專業(yè)術(shù)語，強調(diào)各類解釋的通俗化；（2）個人稱謂的差異化，力求恰當(dāng)和以贊美為主，使患者及家屬在心理上得到尊重；（3）注重語速和交流的互動性，盡量用含蓄的語言進行表達；（4）善于使用肢體語言，尤其是目光的交流，輔助性的對問題進行解釋和回應(yīng)患者的反應(yīng)，加深患者對問題的理解；（5）學(xué)會傾聽的藝術(shù)，給患者保留合理的心理空間。技術(shù)層面的掌握更強調(diào)將其轉(zhuǎn)化為日常的工作習(xí)慣，并逐步將其熟練的運用到日常的工作溝通中。

醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是需要在實踐中不斷地探索和完成的過程，應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)生和醫(yī)院的特點，不斷探索醫(yī)患溝通實踐教學(xué)的規(guī)律，不斷提高實踐教學(xué)的質(zhì)量，努力增強醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和信心；同時也要讓學(xué)生意識到對醫(yī)患溝通能力的學(xué)習(xí)和提升是一個終身的過程，大學(xué)階段僅僅是一個開始，需要學(xué)生們在今后的工作實踐中不斷進行實踐和發(fā)展，并貫穿于整個職業(yè)生涯過程中，樹立學(xué)生終身學(xué)習(xí)溝通技能的意識，健康和諧的醫(yī)患關(guān)系是杜絕或減少醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)，良好的溝通技能是成為合格醫(yī)生的重要能力基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)教育要完成的重要任務(wù)和歷史責(zé)任。

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基金項目：黑龍江省高等教育學(xué)會高等教育科學(xué)研究“十三五”規(guī)劃課題，編號：16G282。