林華蘭++++++藍柳冰++++++鐘靜

[摘要]目的 對比磁共振（MRI）與彩色超聲聯(lián)用或單獨應用在兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷中的應用價值。方法 選取2010年10月～2015年10月梅州市人民醫(yī)院收治的70例疑為兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者作為研究對象，均行經(jīng)陰道超聲檢查及MRI檢查，產后手術病理結果作為“金標準”，對比MRI單獨使用、MRI聯(lián)合彩色超聲對兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷的敏感性、特異性及準確度。結果 58例經(jīng)病理檢查診斷為兇險型前置胎盤合并胎盤植入，MRI單獨使用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷符合率為75.86%（49/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用為93.10%（64/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用檢查對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷符合率顯著高于MRI單獨應用（χ2=10.324，P=0.001）。MRI單獨使用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷敏感性、特異性分別為75.86%（44/58）、41.67%（5/12）；MRI與彩色超聲聯(lián)用分別為93.10%（54/58）、83.33%（10/12），MRI與彩色超聲聯(lián)用診斷敏感性、特異性均顯著高于MRI單獨使用（χ2=6.576、4.444，P=0.010、0.045）。結論 在兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷中，MRI與彩色超聲聯(lián)用，結合聲像圖特征、臨床表現(xiàn)、病史等進行綜合分析，有助于降低誤診率，避免發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴重后果

[關鍵詞]兇險型前置胎盤；胎盤植入；MRI；彩色超聲；診斷

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0100-03

Diagnostic value of the application of MRI combined with color ultrasound or MRI alone in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accreta

LIN Hua-lan LAN Liu-bing ZHONG Jing

Department of Obstetrics，the People′s Hospital of Meizhou，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To compare the application value of MRI combined with color ultrasound or MRI alone in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accretes.Methods Seventy suspected cases of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete in Meizhou People′s Hospital from October 2010 to October 2015 were selected as the research object，all of whom were examined by ultrasound and MRI in vagina.The pathological results of postpartum surgery were used as a "gold standard".The diagnostic sensitivity，specificity and accuracy of using MRI alone and MRI combined with color Doppler ultrasound in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accreta.Results 58 cases were confirmed by pathological examination in the diagnosis of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete.The coincidence rate of using MRI alone in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta was 75.86% （49/70）.But the coincidence rate of MRI combined with color ultrasound in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta was significantly higher than that of MRI alone （χ2=10.324，P=0.001）.The diagnostic sensitivity and specificity rates of using MRI alone in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta were 75.86% （44/58），41.67% （5/12）.But diagnostic sensitivity and specificity rates of using MRI combined with color ultrasound in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta were 93.10% （54/58），83.33% （10/12） respectively，which were significantly higher than those by using MRI alone （χ2=6.576，4.444，P=0.010，0.045）.Conclusion Using MRI combined with ultrasound and comprehensive analysis of characteristics of ultrasonography，clinical manifestations and medical history in the clinical diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta is helpful to reduce the misdiagnosis rate and avoid the occurrence of bleeding，uterine rupture and other serious consequences.

[Key words]Placenta previa；Placenta implantation；MRI；Color Doppler ultrasound；Diagnosis

兇險型前置胎盤是一種較為常見的異位妊娠類型，指的是孕婦既往有剖宮產史，此次胎盤穿透子宮下段剖宮產術后瘢痕處的微小縫隙前置，在瘢痕處著床、生長的妊娠現(xiàn)象，常伴有植入性胎盤癥狀發(fā)生[1-3]。近年來，隨著臨床剖宮產率的不斷升高，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)了逐年上升趨勢，而其發(fā)生可引起陰道大量出血，尤其是容易被誤診為宮內妊娠，盲目地行人工流產術，更會增加孕婦發(fā)生致命性大出血、子宮破裂及死亡的風險[4-5]。目前，臨床已對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷、治療引起了高度重視，本研究通過對比磁共振（MRI）與彩色超聲聯(lián)用或單獨應用在其診斷中的應用價值，旨在為提高孕婦生存概率提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月～2015年10月我院收治的70例疑為兇險型前置胎盤合并胎盤植入的患者作為研究對象，患者年齡22～36歲，平均（28.6±6.2）歲，本次妊娠距離上次剖宮產1～10年，平均（4.6±2.2）年。本組患者均有停經(jīng)史，血β-HCG、尿HCG水平升高表現(xiàn)。有早孕反應18例，停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血42例，其中伴有下腹疼痛者37例，20例僅有下腹痛癥狀，20例無任何癥狀。

1.2方法

所有研究對象均行經(jīng)陰道超聲檢查及MRI檢查，產后手術病理結果作為“金標準”（既往剖宮產史、此次妊娠為前置胎盤，附著于子宮瘢痕部位，用手取出胎盤困難需要銳性分離，剝落面出血量大不能控制，病理檢查子宮肌層見胎盤絨毛組織），對比MRI單獨使用、MRI聯(lián)合彩色超聲對兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷敏感度、特異度及診斷符合率。敏感度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%，診斷符合率=（真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

經(jīng)陰道超聲檢查：儀器選用Mindray公司生產的DC-8型、DC-7型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。檢查前，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。檢查前在探頭上套上避孕套，并涂抹少量耦合劑，然后將探頭插入患者陰道中，在橫切面和縱切面下獲得子宮的清晰圖像，觀察、測量胎盤的位置及其與宮頸內口的關系。確定為兇險性前置胎盤者，要進一步觀察胎盤的覆蓋區(qū)域、回聲及血流情況等。超聲檢查診斷前置胎盤標準參照《現(xiàn)代婦產科超聲診斷學》，并根據(jù)大小不一胎盤漩渦、“瑞士芝士狀”胎盤與子宮肌層界限等征象判斷為胎盤植入。

MRI診斷檢查方法：儀器為Magnetom Avanto 1.5T全身磁共振掃描儀（德國西門子公司），孕婦取仰臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下以胎盤為中心進行軸位、矢狀位、冠狀位T1WI序列（TR 450～600 ms，TE 14 ms）、T2WI序列（TR 2500～6000 ms，TE 100 ms）、DWI序列（TR 5000 ms，TE 65 ms）掃描。采用雙盲法由2名高年資影像科醫(yī)生使用Advantage Windows圖像處理工作站（4.2版）進行診斷，根據(jù)胎盤與子宮肌層分界不清、胎盤內信號不均等征象判斷為胎盤植入。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 MRI與彩色超聲聯(lián)用或單獨應用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷符合率的比較

70例患者經(jīng)術后病理檢查有58例確診為兇險型前置胎盤合并胎盤植入，12例未合并胎盤植入。MRI單獨使用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷符合率為75.86%（49/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用的診斷符合率為93.10%（64/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用檢查對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷符合率顯著高于MRI單獨應用（χ2=10.324，P=0.001）。

2.2 MRI與彩色超聲聯(lián)用或單獨應用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷效能比較

MRI單獨使用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷敏感性、特異性分別為75.86%（44/58）、75.00%（9/12）；MRI與彩色超聲聯(lián)用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷敏感性、特異性分別為93.10%（54/58）、83.33%（10/12）。MRI與彩色超聲聯(lián)用診斷敏感性、特異性均顯著高于MRI單獨使用（χ2=6.576、4.444，P=0.010、0.045）（表1、2）。

3討論

兇險型前置胎盤是剖宮產術的一種遠期并發(fā)癥，流行病學調查顯示，其在我國孕產婦中的發(fā)病率高達（2～3）/100人次[6]，由于子宮峽部的肌纖維不夠豐富，再加上存在手術瘢痕，合并胎盤植入的兇險型前置胎盤孕婦行人工流產術就很容易引發(fā)不可控的大出血。而從子宮解剖學結構上來看，子宮下段剖宮產切口位于子宮峽部，子宮峽部在非妊娠狀態(tài)下的長度在1 cm左右，此處的肌層組織較少，收縮力相對較差，所以一旦發(fā)生出血，止血將十分困難，孕婦容易出現(xiàn)死亡。要避免兇險型前置胎盤合并胎盤植入造成嚴重后果，早期診斷是關鍵。

研究提示[7]，兇險型前置胎盤合并胎盤植入早期臨床癥狀不明顯，或者表現(xiàn)為少量無痛性陰道出血癥狀、中度腹痛等無特異性癥狀，本組患者就診時，42例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，伴有下腹疼痛者37例，20例僅有下腹痛癥狀，20例無任何癥狀，進一步提示臨床癥狀診斷局限性，而對于無任何臨床表現(xiàn)的孕婦，臨床極易誤診而行刮宮術，從而增加患者大出血及子宮切除風險。臨床若能盡早診斷，并及時采取有效的措施終止妊娠，能夠有效地避免子宮破裂、大出血、子宮切除等風險[8]。臨床診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入主要通過患者的臨床表現(xiàn)、病史、影像學檢查結果來進行綜合判定，其中彩超、MRI是臨最常用的影像學手段，而超聲檢查以其準確率高、經(jīng)濟性好、操作簡單等優(yōu)勢成為診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入最基本的影像學手段，但是其假陰性較高導致診斷準確率較低，MRI組織分辨率相對較高，統(tǒng)計資料顯示MRI對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷敏感性可達到80%左右[9-11]。有學者提出[12-13]，要減少誤診率，還應聯(lián)合應用超聲與MRI檢查，因為經(jīng)超聲能夠更好地觀察子宮全貌，同時還能測量出膀胱與孕囊間的準確距離，而MRI能夠更好評價微血管內血液動力學變化，將兩種方法聯(lián)合使用，可彌補相互不足之處。本次研究結果顯示MRI與彩色超聲聯(lián)用對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的診斷符合、診斷敏感性及特異性均顯著高于MRI單獨應用。這一結果與文獻報道相符[14]，可見聯(lián)合應用超聲與MRI確實能有效提高診斷準確性。與經(jīng)腹超聲檢查相比，經(jīng)陰道超聲檢查能夠較好地排除腸道氣體、肥胖、體位對圖像顯示的影響，能夠更清楚地顯示子宮頸和子宮下段情況，清楚地觀察到孕囊與子宮下段、子宮及宮腔的位置關系[15]，因此，本研究選擇經(jīng)陰道超聲。

綜上所述，在兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷中，MRI與彩色超聲聯(lián)用，結合聲像圖特征，以及臨床表現(xiàn)、病史等進行綜合分析，有助于降低誤診率，避免發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴重后果。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：任 念）