陳莉莉　羅月荷　楊智學(xué)

[摘要]目的 研究不同濃度氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理在ICU氣管插管患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇2015年5月～2016年12月本院收治的ICU氣管插管患者80例，根據(jù)氯己定溶度將其分為A、B、C組，對(duì)照組采用無菌生理鹽水。分別進(jìn)行q6h 1次的口腔護(hù)理，觀察臨床相關(guān)療效指標(biāo)。結(jié)果 A、B、C組的口腔異味發(fā)生率、護(hù)理后的牙菌斑指數(shù)、體溫、降鈣素原水平、VAP發(fā)生率、總死亡率均低于對(duì)照組，護(hù)理后的菌落計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。C組的口腔異味發(fā)生率、護(hù)理后的牙菌斑指數(shù)、VAP發(fā)生率均低于A組，護(hù)理后的菌落計(jì)數(shù)、住院費(fèi)用少于A組，住院時(shí)間短于A組（P<0.05）。C組的總不良反應(yīng)發(fā)生率低于A、B組，對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理可以有效改善機(jī)械通氣患者的預(yù)后，研究范圍內(nèi)濃度越高，效果越好，但是臨床上應(yīng)合理選擇濃度。

[關(guān)鍵詞]呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；氯己定；口腔護(hù)理；機(jī)械通氣

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0173-04

[Abstract]Objective To study the application effect of Chlorhexidine with different concentration applied in oral nursingfor patients in ICU with tracheal intubation.Methods 80 patients in ICU with tracheal intubation treated in our hospital from May 2015 and December 2016 were selected and they were divided into group A，B and C according to the concentration of Chlorhexidine，while the control group was treated with sterile saline.The oral nursing of q6h every time was conducted in all patients.Clinical related curative effect indexes were observed.Results The incidence rate of oral odor，dental plaque index after nursing，body temperature，procalcitonin level and the incidence rate of VAP and the total mortality in group A，B and C were lower than those of the control group，and colony count after nursing，white blood cell count hospitalization costs in group A，B and C were fewer than those of the control group，the hospitalization time in group A，B and C was shorter than that of the control group （P<0.05）.The incidence rate of oral odor，dental plaque index after nursing and the incidence rate of VAP in group C were lower than those of the group A，the colony count after nursing，hospitalization costs in group C were lower than those of the group A （P<0.05）.The total incidence rate of adverse reactions in group C was lower than that in group A and group B，and that of control group （P<0.05）.Conclusion Oral nursing conducted by Chlorhexidine solution for patients with tracheal intubation can improve the prognosis of patients with mechanical ventilation，and the higher the concentration in the study range，the better the effect，but the reasonable concentration should be chosen in clinic.

[Key words]Ventilator associated pneumonia；Chlorhexidine；Oral nursing；Mechanical ventilation

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指機(jī)械通氣治療48 h后和停止機(jī)械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常見的院內(nèi)感染之一[1]，其可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院時(shí)間和費(fèi)用增加，甚至發(fā)生死亡[2]。臨床診治意見認(rèn)為多重在預(yù)防[3]。本實(shí)驗(yàn)通過研究不同濃度氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理預(yù)防VAP的發(fā)生和對(duì)預(yù)后的影響，以期為預(yù)防和治療VAP提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年5月～2016年12月本院收治的ICU氣管插管患者80例，年齡為18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)病情兇險(xiǎn)患者，預(yù)計(jì)48 h內(nèi)死亡，或可撤機(jī)拔管，或己發(fā)生肺炎的患者[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要接受機(jī)械通氣患者。根據(jù)氯己定溶液溶度將患者分為A、B、C組，同時(shí)設(shè)置對(duì)照組。各組患者的年齡、性別、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2護(hù)理操作方法

采用負(fù)壓式吸引牙刷和氯己定護(hù)理液按口腔護(hù)理規(guī)范進(jìn)行[5-6]，q6h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，兩人配合操作。負(fù)壓式吸引牙刷和牙膏擦洗完畢后[5]，A、B、C組分別采用0.06%、0.12%和2%氯己定溶液進(jìn)行口腔沖洗，邊沖洗邊吸引，直至吸出液澄清為止。對(duì)照組則采用生理鹽水沖洗。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔異味 采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）進(jìn)行評(píng)估[7]。由護(hù)士根據(jù)自己感覺結(jié)合患者口腔情況圈出1個(gè)數(shù)字來評(píng)估，0分：無異味，1～3分：輕度異味，4～6分：中度異味，7～10分：重度度異味。將每個(gè)患者的得分取平均值。0～3分表示無明顯口腔異味，4～10分則有口腔異味。

1.3.2 牙菌斑指數(shù) 按照Silness和Loe提出的方法進(jìn)行檢測(cè)并記分[8]，每位研究對(duì)象的牙菌斑指數(shù)為全部牙菌斑指數(shù)總分的平均值。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為齦緣附近無牙菌斑；1分為齦緣區(qū)的牙面有薄的牙菌斑，但視診不可見，用探針的側(cè)面可刮出菌斑；2分為齦緣或鄰面可見中等量的牙菌斑；3分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。評(píng)估時(shí)間為氣管插管第1天第1次口腔護(hù)理前和第5天第2次口腔護(hù)理后。

1.3.3 口腔菌落計(jì)數(shù) 于機(jī)械通氣后第1、3、5天第2次口腔前及后2 h取咽拭子標(biāo)本送檢[9]。

1.3.4 常規(guī)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè) 包括每天體溫（當(dāng)天最高溫度）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）等。

1.3.5 VAP相關(guān)觀察指標(biāo) 包括VAP發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間、總死亡率、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3.6記錄口腔護(hù)理不良事件 主要是口腔黏膜的情況，有無充血、水腫、潰瘍、偽膜、灼痛感等[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，口腔菌落計(jì)數(shù)比較采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組口腔異味發(fā)生率和牙菌斑指數(shù)的比較

A、B、C組的口腔異味發(fā)生率依次為40%、30%、10%，均低于對(duì)照組的65%（P<0.05），且C組低于A組（P<0.05）。各組間的第1次牙菌斑指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A、B、C組的第2次牙菌斑指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05），且C組低于A組（P<0.05）（表1）。

2.2各組口腔護(hù)理前后菌落計(jì)數(shù)的比較

護(hù)理前，A、B、C組與對(duì)照組的菌落計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后，A、B、C組的菌落計(jì)數(shù)均少于對(duì)照組，且C組少于A組（P<0.05）（表2）。

2.3各組體溫、WBC計(jì)數(shù)、PCT水平的比較

C組的體溫低于對(duì)照組，B、C組的WBC計(jì)數(shù)少于對(duì)照組，A、B、C組的PCT水平均低于對(duì)照組，且C組低于A組（表3）。A、B、C組的VAP發(fā)生率、死亡率均低于對(duì)照組，ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，A、B、C組的VAP發(fā)生時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

2.4各組總不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

C組的總不良反應(yīng)發(fā)生率低于A、B組，對(duì)照組（P<0.05）（表5）。

3討論

隨著機(jī)械通氣在ICU的普遍應(yīng)用，其并發(fā)癥也普遍受到關(guān)注[12]，VAP就是其中之一[13]。盡管現(xiàn)在對(duì)VAP的流行病學(xué)特征有了進(jìn)一步的了解，但是VAP 的高發(fā)病率，高死亡率和高醫(yī)療費(fèi)用狀況依然沒有改觀[14]，因此預(yù)防VAP 的發(fā)生就顯得特別重要。有研究表明，胃腸道菌群向口咽部易位和口咽部菌群誤吸認(rèn)定是VAP發(fā)生的主要原因[15-16]。諸多實(shí)驗(yàn)也認(rèn)為口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP 的發(fā)生有直接關(guān)系[17]。口腔護(hù)理通過口咽部的清理可以減少分泌物淤積和細(xì)菌寄生繁殖而有效預(yù)防VAP的發(fā)生[18]。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）在預(yù)防VAP的指南中也建議加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。氯己定溶液是一種廣譜抗菌劑，在組織上化學(xué)活性持續(xù)可達(dá)6 h，即使長期使用也有較低的耐藥性[19]。業(yè)界雖然普遍接受氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理是一種有效降低VAP發(fā)生的措施[20]，但國內(nèi)目前暫無設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床研究，其合適口腔護(hù)理濃度和頻率目前不明確。

本研究結(jié)果顯示，A、B、C組的口腔異味發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），說明氯己定作為口腔護(hù)理液的有效性，且C組低于A組，說明氯己定溶液濃度越高對(duì)口腔的抑菌作用更明顯；結(jié)果還顯示，A、B、C組的第2次牙菌斑指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05），且C組低于A組，都支持前面提到的觀點(diǎn)，表明氯己定溶液對(duì)祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，且研究范圍內(nèi)濃度越高越好。氯己定各組與對(duì)照組的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些指標(biāo)對(duì)于VAP的診斷和預(yù)防有重要作用，同時(shí)間接可以預(yù)測(cè)VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，氯己定各組在總死亡率、VAP發(fā)生時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示氯己定對(duì)VAP的發(fā)生和預(yù)后都有積極的促進(jìn)和改善作用。本研究結(jié)果中，在口腔護(hù)理不良事件上，高濃度氯己定的C組的口腔黏膜不良情況最多，明顯多于低濃度組和對(duì)照組，因此，氯己定作為一種消毒劑，長期使用較高濃度會(huì)相應(yīng)增加黏膜不良反應(yīng)，在臨床使用過程中還需結(jié)合患者的病情，選擇合適濃度的氯己定。

綜上所述，不同濃度氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理可以有效降低VAP發(fā)生率、改善VAP相關(guān)預(yù)后不良情況，但需注意的是一定要結(jié)合患者的病情選擇使用合適濃度的氯己定。

[參考文獻(xiàn)]

[1]何權(quán)瀛.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（6）：326.

[2]胡小歐.經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（1）：44-45.

[3]蔡少華.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防新策略[J].國外醫(yī)學(xué)（內(nèi)科學(xué)分冊(cè)），2000，27（6）：242-245.

[4]孫梅.20例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因探究及預(yù)防對(duì)策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5（35）：41-43.

[5]王瑾瑾，劉諄諄，朱健華，等.刷牙對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（14）：14-19.

[6]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：64-69.

[7]劉明華，張慶玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：116-117.

[8]王輝，王欣然，王衛(wèi)軍.口咽部護(hù)理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（18）：76-79.

[9]盧玉林，陳劍，周友全，等.經(jīng)口氣管插管前口腔清潔對(duì)減少口咽部細(xì)菌黏附的作用[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1123-1125.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

[11]陳麗調(diào)，馬會(huì)蘭，孫友蘭，等.重視口咽部護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011， 8（1）：63-64.

[12]陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8（1）：212-213.

[13]唐慧婷，盧惠娟，曹艷佩，等.氣管插管危重病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2013，27（1）：9-12.

[14]姜艷，劉潔，田春雨，等.0.1%洗必泰口腔沖洗在氣管插管患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16（10）：970-971.

[15]吳麗，周麗華，王燦敏，等.氣管插管前口腔護(hù)理對(duì)早發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的干預(yù)效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（8）：92-93.

[16]王祎，左澤蘭.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎胃肺逆行感染途徑的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（3）：209-210.

[17]覃麗娟，吳曉云，王飛杰.危重癥清醒患者刷牙漱口吸引效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，25（13）：53-54.

[18]王英.老年住院病人口咽部定植菌群的改變[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1995，5（3）：155-156.

[19]唐懷蓉.洗必泰對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，16（3）：251-253.

[20]殷勝芝.洗必泰口腔護(hù)理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率相關(guān)性的Meta分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（4）：277-282.

（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：許俊琴）