王東亮，張友樂，王劍，李強

（1.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院 骨科，北京 102400；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

上肢周圍神經(jīng)受到鄰近組織的壓迫，會出現(xiàn)變窄、變細，嚴重者呈“沙漏”樣或“藕節(jié)”樣變窄，其病因不明，且命名較多。2016年2月，我院收治1例原發(fā)性神經(jīng)“沙漏”樣狹窄病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者 女，30歲，無明顯誘因出現(xiàn)左前臂遠端疼痛伴有腕背伸、伸拇、伸指無力3個月就診。無受傷史，無過度勞累史，門診予經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后左前臂疼痛好轉(zhuǎn)，但伸腕、伸拇及伸指無明顯改善。查體：肩、肘、腕關(guān)節(jié)未見明顯畸形，左腕下垂，伸腕、伸拇、伸指肌力M 0。彩超檢查沿左側(cè)橈神經(jīng)走行掃查示：左上臂橈神經(jīng)主干不均勻增粗，可見多處局限狹窄，呈“沙漏”樣改變，最細處為0.12～0.13cm。橈神經(jīng)穿旋后肌段明顯較兩端增粗，回聲減低。肌電圖：左側(cè)肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指伸總肌、拇伸長肌未引出誘發(fā)電位，輕收縮及重收縮均為電靜息，左橈神經(jīng)感覺傳導速度55.7 m/s，潛伏期3.0 ms，波幅5.4μv。提示橈神經(jīng)支配肌肱橈肌以下呈完全性受損表現(xiàn)。診斷：左橈神經(jīng)損傷。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，采用左上臂后外側(cè)延伸至前臂橈背側(cè)切口，距肱骨外上髁近端10.0 cm處見橈神經(jīng)呈“沙漏”樣改變（圖1），旋后肌腱弓處及肘關(guān)節(jié)處橈神經(jīng)狹窄，切斷神經(jīng)狹窄處并顯露至正常神經(jīng)乳頭后行端端接合，予旋后肌腱弓及肘關(guān)節(jié)兩處狹窄行神經(jīng)外膜松解術(shù)。術(shù)后石膏制動4周行功能鍛煉，術(shù)后6個月隨訪，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，橈側(cè)腕長、短伸肌肌力M 2，拇長伸肌肌力M 1，指總伸肌肌力M 2。

2 討論

上肢的周圍神經(jīng)受到肌肉、腫瘤、瘢痕、纖維束帶及滑膜增生等鄰近組織結(jié)構(gòu)的壓迫，會表現(xiàn)出變細變窄，嚴重的就像“沙漏”或“藕節(jié)”一般[1]，但多未見外在卡壓性因素，且病因不明及命名較多。該病多見于靠近肘關(guān)節(jié)的橈神經(jīng)、骨間后神經(jīng)、正中神經(jīng)、骨間前神經(jīng)和尺神經(jīng)，其發(fā)病機制有多種學說[2，3]。此病例特點為中青年女性，無明顯外傷史出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀，橈神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺和運動障礙，術(shù)中未找到明顯致壓物，圖2所示受累的橈神經(jīng)狹窄段，外膜呈環(huán)狀凹陷，“沙漏”樣或“束帶”樣改變，質(zhì)硬，彈性差。田光磊等[4]認為痛風、關(guān)節(jié)重復運動、神經(jīng)束旋轉(zhuǎn)移位、炎癥反應及病毒感染均可引起原發(fā)性狹窄。目前對于該病的診斷和治療，如患者有明顯的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，可將超聲作為篩查的主要手段[5]，因本病的臨床表現(xiàn)與一般的橈神經(jīng)卡壓征相似，神經(jīng)電生理檢查不能明確是外在壓迫因素造成還是橈神經(jīng)本身自發(fā)性病變，也不能提供損傷神經(jīng)周圍的信息。高頻超聲可分辨出周圍神經(jīng)病變的類型，如神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)斷傷、神經(jīng)卡壓瘢痕粘連及神經(jīng)炎癥等[6]。根據(jù)超聲及肌電圖等檢查進一步明確神經(jīng)損傷的部位及程度，若神經(jīng)狹窄程度較輕，且功能無明顯影響時，可暫時予以保守治療，定期隨訪患者，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)有嚴重狹窄時根據(jù)情況行神經(jīng)外膜松解、病變神經(jīng)切除端端縫合或神經(jīng)移植等手術(shù)治療。

圖1 橈神經(jīng)呈“沙漏”樣狹窄

圖2 切下的橈神經(jīng)狹窄段

[1]Hashizume H,Nishida K.Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78：771-776.

[2]顧玉東.非創(chuàng)傷性神經(jīng)束扭轉(zhuǎn)的機制探討[J].中華手外科雜志，2005,21（4）：193-194.

[3]顧玉東.沙漏樣臘腸樣非創(chuàng)傷性神經(jīng)扭轉(zhuǎn)病變的新認識-壓迫易感性遺傳性神經(jīng)病[J].中華手外科雜志，2005,26（3）：129.

[4]田光磊，.原發(fā)性上肢周圍神經(jīng)沙漏樣狹窄[J].實用手外科雜志，2009,23（1）：24.

[5]吳可晚,陳為民,陳德松,等.超聲檢查在橈神經(jīng)自發(fā)性多段縮窄病變中的應用[J].中華手外科雜志，2010,26（5）：261-263.

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