魏更生，張叢笑，查君璞

（1.北京市海淀醫(yī)院 骨科，北京 100080；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 骨傷科，河北 石家莊 050001）

踝關節(jié)是個鞍狀負重關節(jié)，有多組韌帶參與關節(jié)穩(wěn)定，是人體最重要的負重關節(jié)之一，踝關節(jié)的穩(wěn)定性對保持其負重和運動功能具有重要意義[1]。踝關節(jié)損傷是當前臨床的常見病，而且多伴有踝關節(jié)韌帶斷裂、撕裂等嚴重損傷[2,3]。踝關節(jié)骨折為關節(jié)內骨折，包括單踝骨折或雙踝骨折或三踝骨折，骨折后踝關節(jié)腫脹、疼痛活動受限。如果是單踝或雙踝骨折，骨折無錯位，可采取保守治療，石膏或支具固定；如骨折有錯位應手術治療。隨著社會的老齡化和現代化程度的提高，踝關節(jié)損傷的發(fā)生頻數在不斷增加。踝關節(jié)骨折的特點是常合并關節(jié)內骨折和干骺端骨折，骨折類型比較復雜，治療中對于關節(jié)的恢復質量要求比較高[4]。鋼板內固定治療踝關節(jié)周圍骨折能使骨折解剖復位，但術后并發(fā)癥較高，特別是很多老年人常因骨質疏松發(fā)生內固定松動及內固定失敗[5,6]。近年來新型內固定器材相繼涌出[7-9]。有研究表明后踝解剖型接骨板不僅可解剖復位跟骨關節(jié)面、恢復跟骨的外形，也能最大程度地減小手術創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是還無在踝關節(jié)周圍骨折的應用報道[10,11]。本文具體探討了后踝解剖型接骨板治療踝關節(jié)周圍骨折的臨床療效與應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選擇2012年8月-2015年2月在我院診治的踝關節(jié)周圍骨折患者84例。納入標準：符合踝關節(jié)周圍骨折的診斷標準[3]，且波及踝關節(jié)面；單側發(fā)??；不合并嚴重的基礎性疾病，可耐受手術，配合臨床研究；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：開放性骨折；踝關節(jié)面無法重建關節(jié)面，而需要行關節(jié)融合術或關節(jié)置換術；合并嚴重的心腦血管、神經精神、內分泌代謝等疾??；陳舊性骨折、病理性骨折。根據隨機信封抽簽法分為治療組與對照組各42例，兩組的性別、年齡、疾病類型、骨折原因、Danis-Weber分類、受傷至手術時間等基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基礎資料比較（n）

1.2 治療方法

治療組：采用后踝解剖型接骨板內固定治療。選擇連續(xù)硬膜外麻醉，手術順序為外踝、內踝和后踝。對于內踝骨折的處理以內踝尖為中心做內側弧形切口，小范圍剝離骨膜，切開皮膚、皮下組織，內翻踝關節(jié)，使骨折復位，沿內踝關節(jié)面的方向平行置入后踝解剖型接骨板進行固定；對于外踝骨折做后外側弧形切口，選擇接骨板固定，后踝解剖型接骨板放置在腓骨外側并偏后，于骨折線兩端各留置3孔，置入皮質骨螺釘，不主張穿透脛骨內層皮質骨。對后踝骨折的患者，從前方置入后踝解剖型接骨板固定。

對照組：傳統(tǒng)鋼板內固定治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取脛骨遠端前內側或前方切口，恢復關節(jié)面的解剖對位，用克氏針臨時固定。建立皮下隧道，再插入定制鋼板，螺釘固定鋼板兩端。

所有患者術前給予冰敷，術后2周行踝關節(jié)主動功能鍛煉，8～10周后開始部分負重，3個月內進行體育運動時應使用護踝或繃帶保護踝關節(jié)。兩組手術均由同一組醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標

手術恢復指標：觀察兩組的手術時間、術后住院時間與骨折愈合時間。骨折臨床愈合標準：局部無壓痛，無縱向叩擊痛，X線片示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，連續(xù)觀察2周骨折處不變形，局部無異?；顒?。

踝關節(jié)功能評定：所有患者在術前與術后6個月采用AOFAS踝與后足功能評分標準[12]進行評分，標準滿分100分，優(yōu)96～100分，良91～95分，中81～90分，差0～80分。所有功能判定也由同一組醫(yī)護人員判定。

并發(fā)癥情況：觀察與記錄兩組患者術后6個月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括內固定松動、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數據選擇（±s）表示，對比采用t檢驗；計數數據選擇百分比表示，對比運用χ2檢驗或Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術恢復指標對比

經觀察，治療組手術時間、術后住院時間與骨折愈合時間分別為（41.34±10.32）min，（6.98±2.14）周與（11.40±1.49）周，均明顯低于對照組的（56.33±9.28）min，（8.24±1.84）d 與（14.87±2.94）周（P＜0.05，表 2）。

2.2 踝關節(jié)功能評分對比

經評定，治療組與對照組術后6個月的踝關節(jié)功能評分為（89.14±4.24）分和（81.45±4.89）分，均明顯高于術前（64.25±5.98）分和（64.19±6.14）分（P＜0.05），同時治療組術后6個月的踝關節(jié)功能評分明顯高于對照組（P＜0.05，表3)。

2.3 并發(fā)癥情況對比

經觀察，治療組術后6個月的內固定松動、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P＜0.05，表4)。

典型病例：患者 男，24歲，因車禍導致內外踝骨折來我院就診，為閉合性骨折。早期采用保守治療失敗，后采用后踝解剖型接骨板內固定治療。在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，內踝行后側弧形切口，外踝行前外側切口，手術順利，并于l0周后取出內固定物，踝關節(jié)保持正常生理功能（圖1-3）。

圖1-3 圍手術期正側位X線片

表2 兩組手術恢復指標比較（x±s）

表3 兩組手術前后踝關節(jié)功能評分比較（分,±s）

表3 兩組手術前后踝關節(jié)功能評分比較（分,±s）

組別 例數（n） 術前 術后6個月 t值 P值治療組 42 64.25±5.98 89.14±4.24 20.958 ＜0.05對照組 42 64.19±6.14 81.45±4.89 15.298 ＜0.05 t值 0.194 5.398 P值 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

踝關節(jié)是由距骨與脛骨遠端、距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨內踝等3個關節(jié)所組成。踝關節(jié)的關節(jié)接合緊密，屬于屈戍關節(jié)，以負重為主要功能，以屈伸為主要動力方向，是將人體重力由垂直狀態(tài)轉化為平面負重形式的重要關節(jié)[13]。臨床上踝關節(jié)的損傷機制及骨折程度在不斷復雜化，傳統(tǒng)采用保守治療的復位困難，易致關節(jié)僵硬及肌肉萎縮，固定不可靠，且骨折復位較差，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎可能。而手術治療可使踝關節(jié)恢復其正常解剖結構，利于軟組織恢復，早期功能鍛煉，減少感染可能，但是對于如何選擇手術方法還值得商榷[14]。

3.1 后踝解剖型接骨板治療具有更好的微創(chuàng)性，能促進骨折愈合

踝關節(jié)是個高度適配的鞍狀負重關節(jié)，周圍有3組主要韌帶參與關節(jié)穩(wěn)定，包括內側韌帶、外側韌帶、脛腓下聯(lián)合韌帶等。內側韌帶是踝關節(jié)最堅強的韌帶，主要功能是防止踝關節(jié)外翻，外側韌帶主要作用為限制距骨前移和內翻，脛腓下聯(lián)合韌帶可使得脛、腓骨下端形成牢固連結，從而穩(wěn)定踝關節(jié)[15,16]。在常規(guī)治療方法中，早期切開鋼板內固定骨折會增加切口感染幾率，而待軟組織恢復后進行鋼板內固定治療，會增加患者疼痛和住院時間。后踝解剖型接骨板是通過螺釘與接骨板整體的穩(wěn)定對骨折進行固定，對局部骨質的要求較小，而對脛骨遠端的控制力更強，固定強度較好；另外接骨板與螺釘之間的鎖定螺紋及其固定的牢靠性，符合人體生物力學的要求，能夠有效地避免骨折復位后再移位或復位丟失，降低了應力遮擋效應，骨折端較少產生骨吸收[17,18]。本研究顯示治療組的手術時間、術后住院時間與骨折愈合時間分別為（41.34±10.32）min，（6.98±2.14）d與（11.40±1.49）周，明顯低于對照組（56.33±9.28）min，（8.24±1.84）d 與（14.87±2.94）周，表明后踝解剖型接骨板治療具有更好的微創(chuàng)性，能促進骨折愈合。同時有研究顯示后踝解剖型接骨板與骨質間留有間隙，骨與鋼板接觸面的骨膜和血運得到了較好的保護，有利于骨折愈合；且鎖定螺孔角度與關節(jié)面平行，不需要調整角度，可以縮短手術時間，且手術造成的二次損傷較小。

3.2 后踝解剖型接骨板治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生

解剖和生物力學權威認為踝關節(jié)和距下關節(jié)兩者相互補充，形成功能性復合體，距下關節(jié)可以聯(lián)合出現背屈、外展、外翻，跖屈可聯(lián)合內收、內翻；踝關節(jié)可以聯(lián)合出現背屈伴外展、跖屈伴內收，從而保障機體活動自如[19]。手術治療能使踝關節(jié)周圍骨折解剖復位，便于早期功能鍛煉，但是鋼板內固定治療缺乏良好的抗旋轉作用，對于患者的創(chuàng)傷比較大；特別是切口較大，增加切口感染可能，廣泛剝離軟組織，而且大多患者因內固定不適Ⅱ期要求手術取出。而后踝解剖型接骨板能最大程度地減少手術創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，促進了骨折愈合[20]。特別是在有骨塊的地方設計螺釘，增強了接骨板對關節(jié)周圍骨折塊的把持力，形成堅強的內固定，有利于骨折愈合和關節(jié)功能的早期恢復，有利于早期關節(jié)功能鍛煉[21]。本研究顯示治療組術后6個月的內固定松動、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P＜0.05），表明后踝解剖型接骨板治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生。特別是接骨板在臨床應用中可進行個性化設計，能避開骨折線設計釘孔，增強對骨折塊的把持力，同時還能在骨折塊的地方設計釘孔，形成堅強的內固定，為術后早期功能鍛煉提供了條件。

3.3 后踝解剖型接骨板治療能改善踝關節(jié)功能

踝關節(jié)周圍骨折中使用的內固定技術包括克氏針、普通螺釘、金屬板釘、加壓螺釘等?？耸厢槂裙潭ㄊ禽^早期的內固定技術，但是固定一般不太堅實；加壓螺釘的優(yōu)點在于骨折復位后無需廣泛剝離，固定堅強穩(wěn)定，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大。本研究采用的接骨板比較薄，增加踝關節(jié)周圍骨皮質處的輔助固定點，使其更好地達到全踝關節(jié)固定[22]。本研究顯示治療組與對照組術后6個月的踝關節(jié)功能評分均明顯高于術前（P＜0.05），同時治療組術后6個月的踝關節(jié)功能評分明顯高于對照組（P＜0.05），表明后踝解剖型接骨板治療能改善踝關節(jié)功能。并且后踝解剖型接骨板的質量比較輕，組織反應小，能有效恢復外踝的長度及外翻角度，使踝穴恢復原有的寬度。本研究是一個小樣本的初期療效，還需要進一步加大樣本量，延長隨訪時間。

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