蘇國鈿，蔡沁宇

（潮州市中心醫(yī)院 手外科，廣東 潮州 521000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上比較常見的骨折類型，是上肢最常見的骨折。準(zhǔn)確了解骨折線及骨痂的生長情況，有利于臨床醫(yī)生了解骨折恢復(fù)的情況，制定合理的治療方案。螺旋CT及其后重建技術(shù)顯示細(xì)微骨密度的變化明顯高于傳統(tǒng)X線片，且不受外包扎、外固定物遮蓋的影響，能充分顯示骨折細(xì)節(jié)、骨折塊移位、關(guān)節(jié)面損傷、關(guān)節(jié)脫位等情況，已成為臨床常用的檢查方法。本研究擬通過回顧性分析120例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的影像學(xué)資料，探討低劑量螺旋CT掃描及其重建技術(shù)在兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)查中應(yīng)用價值，為低劑量掃描技術(shù)普及提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年5月-2015年5月因橈骨遠(yuǎn)端骨折行螺旋CT掃描的患童120例，年齡5～16歲，將患兒分成常規(guī)劑量組和低劑量組，每組各60例。

1.2 設(shè)備與掃描參數(shù)

采用GE公司64層128排螺旋CT機(jī)?；純壕捎醚雠P位，下肢自然伸直，大部分患兒因骨折引起疼痛以及外固定等原因患側(cè)上肢無法上舉，故置于患側(cè)身旁，擺放時盡量靠近掃描床的十字定位線中心，采用防護(hù)衣對未檢敏感部位進(jìn)行遮蓋防護(hù)。常規(guī)劑量組選用120kV，150mA，低劑量組選用120kV，50 mA；其余掃描參數(shù)相同：層厚0.625 mm，掃描速度1.0 s/r，螺距 1.375，矩陣 512×512；進(jìn)行容積掃描。掃描完成將原始數(shù)據(jù)傳至GE ADW4.4工作站，分別進(jìn)行多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)重組(VR)和最大密度投影重組(MIP)。

1.3 影像學(xué)分析

由3位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對兩組圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片診斷，圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差3級，以橫斷位圖像骨折線清晰度作為評價標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量評價達(dá)到優(yōu)、良則認(rèn)為圖像滿足診斷要求。具體分級為：優(yōu)，骨折線清晰，確定骨折；良，骨折線較清晰，比較確定為骨折；差，骨折線模糊，不確定是否骨折。再依次觀察兩組病例的橫斷位骨窗、VR及MIP圖像，記錄三者檢出骨折的例數(shù)。影像改變診斷一致時，判定為陽性，予以計(jì)數(shù)；影像改變診斷不一致時，通過商議判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較不同掃描劑量組圖像質(zhì)量，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再對比不同后處理重建技術(shù)的骨折檢出例數(shù)。

2 結(jié)果

兩組患兒檢查圖像顯示，常規(guī)劑量組與低劑量組圖像均滿足診斷要求（優(yōu)良級百分比），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.941P＞0.05），表明對診斷結(jié)果無影響（表1）。橫斷位骨窗與VR及MIP診斷結(jié)果比較，VR與MIP三維重建明顯提高了細(xì)微骨折的檢出率，對細(xì)微骨折及骨折線大致與橫斷位掃描基線平行的骨折顯示更加直觀，MIP顯示軟骨骨折明顯優(yōu)于其他方法。尤其當(dāng)采用低劑量掃描時，更應(yīng)結(jié)合重建技術(shù)，以提高骨折檢出率（表2）。

表1 兩組間圖像（橫斷位）質(zhì)量分級情況（例，%）

表2 兩組間骨折檢出情況（例）

CT掃描不受石膏外固定等重疊結(jié)構(gòu)影響，采用MPR，VR等后處理技術(shù)能清晰顯示骨折端的分離狀態(tài)、空間位置及關(guān)節(jié)各組成骨的空間關(guān)系（圖1）。

3 討論

距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3.0 cm以內(nèi)的骨折稱為橈骨遠(yuǎn)端骨折，導(dǎo)致受傷的暴力類型可分為剪切力、壓力和高速作用力等。各個年齡層均可發(fā)生，由于老年人及兒童平衡能力、行走穩(wěn)定性欠佳，因此常發(fā)生于老年人及兒童。臨床傳統(tǒng)分型通常分為Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折和橈骨莖突骨折。其中Barton骨折又分為掌側(cè)Barton骨折和背側(cè)Barton骨折。AO分型分為：A型（干骺端骨折）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）和C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折），在每一型內(nèi)又根據(jù)骨折嚴(yán)重程度再分1，2，3亞型[1]。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法目前仍多采用傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定。此方法對大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的骨折均可獲得較為滿意的療效。但由于橈骨遠(yuǎn)端骨折比較復(fù)雜、類型多樣，如骨折是否涉及到關(guān)節(jié)面、是否涉及尺骨莖突骨折等，都會影響到骨折的愈合時間；而其關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺偏角及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性這三者任一方面恢復(fù)不良都會造成以后腕關(guān)節(jié)功能障礙[2]。因此恢復(fù)過程中需要長時間的制動、包扎固定及定期的復(fù)查，了解骨折線及骨痂生長情況，以確定骨折愈合的程度及是否存在骨折端不愈合。但是，由于老年人的骨質(zhì)疏松及兒童的骨質(zhì)密度相對于成人骨質(zhì)密度較低，創(chuàng)傷后患肢常由于活動受限或外固定而處于被動體位，石膏外固定及夾板外固定增加了外來偽影及影響圖像清晰度，常規(guī)X線片復(fù)查通常不能很好地顯示骨折線的細(xì)微變化及少量骨痂的生長，部分骨折線甚至在前后骨質(zhì)重疊的情況下需要轉(zhuǎn)至切線位才能得以顯示，致使X線平片難以對骨折的預(yù)后做直觀及準(zhǔn)確的評估。多層螺旋CT的出現(xiàn)，使軸位掃描的層厚更薄，細(xì)微和不全骨折線得到良好的顯示，提高了診斷率[3-5]。

圖1 影像學(xué)檢查

薄層掃描在細(xì)微骨折線的顯示以及骨折后骨折線密度的變化方面具有明顯的優(yōu)勢，但薄層掃描比厚層掃描產(chǎn)生更多數(shù)量的掃描圖像，雖然提高了診斷率，但完成診斷閱片時需要耗費(fèi)更多的圖像觀察時間。厚層掃描雖然診斷時閱片的時間較少，但難以檢出細(xì)微骨折線及顯示骨折線的細(xì)微密度變化。而且，骨骼的不規(guī)則形態(tài)使得閱片者需要有較好的空間想象力才能將橫斷軸位掃描時在多個層面間斷性顯示的骨邊緣及關(guān)節(jié)面等圖像與骨折線區(qū)分清楚。因此，螺旋 CT強(qiáng)大的后處理重建技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。目前常用的后處理技術(shù)包括MPR，VR，MIP。MPR能進(jìn)行橫斷面、冠狀位、矢狀位重建，根據(jù)檢查部位調(diào)整層厚，減少對微細(xì)、隱匿性骨折線及其密度變化的遺漏；VR圖像立體感豐富，邊緣柔和，可準(zhǔn)確地觀察骨折整體形態(tài)及空間定位，可任意角度、軸向旋轉(zhuǎn)，對比度好，立體空間關(guān)系顯示方面優(yōu)于MPR[6]。MIP圖像顯示軟骨明顯優(yōu)于其他方法,是在影像學(xué)成像方式中對軟骨成像的一種補(bǔ)充[7]。這是因?yàn)镸IP沒有偽影的干擾，對密度變化更敏感。MIP可以作任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，提供近似大體解剖結(jié)構(gòu)的圖像[8]，較DR平片空間感強(qiáng)，清晰顯示骨折端的分離狀態(tài)、空間位置及關(guān)節(jié)各組成骨的空間關(guān)系[9]。而且 MIP及VR可以切割去除外固定石膏、夾板等興趣區(qū)外的重疊結(jié)構(gòu)，更有利于觀察興趣區(qū)，為骨折端復(fù)位情況及骨折線密度變化提供更加直觀及準(zhǔn)確的評估。綜上所述，螺旋CT掃描結(jié)合MPR，MIP，VR重組技術(shù)應(yīng)用，能夠以立體的形式完整地顯示骨折線的范圍，對細(xì)微骨折及與掃描基線平行的骨折線顯示更加直觀、快捷、方便。清晰顯示骨折線位置、密度變化和周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，為臨床預(yù)后評估提供重要的參考。

X線對人體的危害程度與受照射劑量的大小有關(guān)已經(jīng)逐漸被人們認(rèn)可，聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(UNSCEAR)1988年報(bào)告指出，X線診斷醫(yī)療照射是目前人類所受到的最大人工電離輻射來源[10]。因此，當(dāng)患者進(jìn)行X線技術(shù)檢查時，需要盡量降低照射劑量以減少對人體的危害。人體各器官組織成分不同，遇到X線照射時，所造成的危害也各不相同，尤其是眼晶體、性腺、甲狀腺、造血組織等對X線敏感程度較高，一旦遇到長時間或大劑量照射時容易出現(xiàn)病變，導(dǎo)致諸如白內(nèi)障、絕育、生長發(fā)育遲緩等情況的發(fā)生，增加惡性腫瘤或白血病的發(fā)生概率。由于CT檢查有較高的輻射劑量，促使公眾越來越關(guān)注輻射劑量所致的受檢者癌癥發(fā)生概率增加的危害性，特別是兒童CT掃描誘發(fā)的癌癥概率要高于成人，已獲得了充分的證據(jù)支持[11]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童處于生長發(fā)育期，細(xì)胞分裂速度快，對射線的敏感性遠(yuǎn)高于成人，相同CT掃描條件下輻射引發(fā)的余生腫瘤致死率1歲小兒是成人的10～15倍，但大多數(shù)醫(yī)院兒童CT檢查仍在沿用成人標(biāo)準(zhǔn)，成為影響兒童健康的潛在因素之一[12]。因此，為兒童進(jìn)行CT檢查時，需要在屏蔽防護(hù)未檢敏感部位的同時通過優(yōu)化掃描參數(shù)來降低所受的輻射劑量，保護(hù)兒童安全。臨床放射學(xué)工作中，降低輻射劑量主要應(yīng)服從國際放射防護(hù)委員會 (International Commission on Radiological Protection，ICRP)1997年提出的 X線檢查輻射防護(hù)三原則[13]，另外，放射檢查中應(yīng)該遵循“合理使用低劑量 (as low as Reasonably achievable，ALARA)”原則[14，15]。低劑量 CT，是指在保證圖像診斷要求的前提下，通過降低管電流以降低輻射劑量的一種CT掃描技術(shù)。輻射劑量降低的標(biāo)準(zhǔn)是指被檢者所接受的劑量要比常規(guī)劑量降低20%以上。目前螺旋CT的整機(jī)性能不斷隨著新方法、新技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用得到提高，也為低劑量掃描技術(shù)提供了條件。降低輻射劑量的方式主要包括增加螺距、降低管電壓及降低mAs值。增加螺距縮短了掃描時間，但是往往會遺漏小的磨玻璃病灶，而降低管電壓會使X線質(zhì)量降低，進(jìn)而導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低，因此實(shí)際工作中還是以降低管電流為主來降低輻射劑量。降低管電流主要對低對比分辨力造成影響，對高對比的器官、組織不會造成明顯影響。陰極燈絲發(fā)射電子的數(shù)量由X線管電流大小決定，管電流愈大產(chǎn)生的X線劑量也愈大。管電流的降低是目前降低輻射劑量的主要方式，也是低劑量CT檢查的主要方法。通過降低管電流來減少球管輻射劑量的同時適當(dāng)增加螺距來減少掃描時間，通過二者互相結(jié)合，使受檢者的輻射劑量明顯低于常規(guī)CT。目前低劑量CT掃描在胸部、鼻竇及眼眶檢查中應(yīng)用較多，特別是在肺結(jié)節(jié)的研究中已取得公認(rèn)的結(jié)果[16-19]，上述組織結(jié)構(gòu)內(nèi)不同成分間密度差異較大，具有明顯的高對比度。而橈骨遠(yuǎn)端骨與周圍軟組織同樣具有明顯的密度差異；而對于兒童，在固定的X線管電壓(120 kV)條件下，由于體積小(厚度薄)，相同條件下會有更多量的X線到達(dá)探測器，所以，兒童在X線的量(管電流)比成人低的情況下就能達(dá)到與成人一致的圖像質(zhì)量。因此，在兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)查中，采用低劑量CT掃描，既可以在一定范圍內(nèi)降低管電流減低X線的照射劑量，同時又不影響圖像的質(zhì)量。

綜上所述，在兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)查中采用螺旋CT低劑量掃描是完全可行的，顯著減少了X射線劑量，且不會受石膏或夾板外固定遮蓋的影響，完全能夠滿足臨床的診斷要求，明顯優(yōu)于常規(guī)X線片的復(fù)查。放射科技術(shù)人員應(yīng)加強(qiáng)輻射防護(hù)意識，在不影響診斷質(zhì)量的前提下應(yīng)允許適度的噪聲存在，合理優(yōu)化掃描參數(shù)，從而降低受檢者的輻射劑量。

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