孫長娟，倪旭東

個案與短篇

右編織樣冠狀動脈致下壁心肌梗死1例

孫長娟，倪旭東＊

編織樣冠狀動脈；急性心肌梗死

編織樣冠狀動脈是一種極其罕見的先天性畸形，病因尚不明確［1］。這種畸形是指心外膜冠狀動脈某一部分被分成多條細(xì)小管道，然后沿冠狀動脈軸扭轉(zhuǎn)再合并形成主腔，左右冠狀動脈均可累及。編織樣改變的遠(yuǎn)段血流一般是正常的，所以被認(rèn)為是一種良性病變。在此，筆者報道1例右編織樣冠狀動脈致下壁心肌梗死的病例，以引起同行對此種病變的認(rèn)識。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛3年，再發(fā)并加重3 h”入院?；颊哂?013-04-17無誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，伴出汗，持續(xù)2 h不緩解，急診來筆者所在醫(yī)院，查心電圖示：竇性心律，心率78次/min，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.6mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2mv，急查肌鈣蛋白T：50～100 ng/L。診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前間壁心肌梗死，急診行冠狀動脈造影術(shù)示：前降支中段閉塞，回旋支近段狹窄75%～80%，右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠(yuǎn)段狹窄約40%（如圖1、2），根據(jù)心電圖表現(xiàn)，確定前降支為梗死相關(guān)動脈，遂于前降支植入3.5mm×36mm EXCEL支架1枚（圖3），術(shù)后病情穩(wěn)定出院，患者院外規(guī)律口服冠心病二級預(yù)防藥物，病情尚穩(wěn)定。2016-03-25下午14：30左右患者飽餐后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，隨后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈憋悶樣疼痛，持續(xù)不緩解，急來診，行心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成；急查肌鈣蛋白T示：＜50 ng/L，按“急性冠狀動脈綜合征”給予三聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂、抗凝、擴張冠狀動脈等治療，癥狀緩解，次日晨復(fù)查肌鈣蛋白T：1161 ng/L，明確診斷為急性下壁心肌梗死，繼續(xù)給予同前藥物治療，患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定后于2016-04-06經(jīng)右側(cè)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)示：前降支中段支架內(nèi)光滑，回旋支近段狹窄75%～80%，右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠(yuǎn)段狹窄約99%，TIMI血流2級（圖4），考慮右冠狀動脈為梗死相關(guān)動脈，決定行介入治療，經(jīng)仔細(xì)閱片后決定從離心外膜最近的一較大管腔進(jìn)入右冠狀動脈遠(yuǎn)段，將6F JR4.0指引導(dǎo)管送入主動脈竇，將其成功插入右冠狀動脈開口，送入Runthrough導(dǎo)絲，進(jìn)入編織樣改變段時明顯有阻力，遂在Maverick 2.0mm×20mm預(yù)擴張球囊支撐下反復(fù)嘗試后將導(dǎo)絲送至右冠狀動脈遠(yuǎn)段，造影顯示編織樣改變動脈段明顯變細(xì)，遠(yuǎn)段血流為TIMI 1級（圖5），遂撤出球囊，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100μg，再次造影證實血流明顯恢復(fù)，遠(yuǎn)段血管充盈好，狹窄較前減輕（圖6），為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，決定結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者無明顯不適，于4月8日出院。

圖1 左冠狀動脈造影提示前降支中段閉塞，回旋支近中段狹窄

圖2 右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠(yuǎn)段狹窄約40%

圖3 前降支置入支架后血流恢復(fù)

圖4 右冠狀動脈近中段編織樣改變，遠(yuǎn)段狹窄約99%，TIM I血流2級

圖5 導(dǎo)絲通過后編織樣改變動脈段明顯變細(xì)，遠(yuǎn)段血流為TIM I1級

圖6 撤出導(dǎo)絲，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100μg，血流恢復(fù)，狹窄較前減輕

2 討論

編織樣冠狀動脈疾病是一種極其罕見的先天性異常，左右冠狀動脈均可累及，在某些情況下可引起急性冠狀動脈綜合征。1988年首次報道［1］，至今也只有少量病例報道。男性可能多發(fā)，病變范圍多局限于數(shù)厘米內(nèi)，血流多數(shù)正常。Yildirim［2］等推測其形成的機理可能是血栓再通，鑒別診斷應(yīng)包括：血栓再通，冠狀動脈夾層，橋側(cè)枝形成。光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）能進(jìn)一步明確診斷［3］。這種畸形一般認(rèn)為是良性病變，有報道顯示5年隨訪中無明顯不良事件發(fā)生［2］。然而，也有報道顯示這種異常引起了心肌供血不足及損傷。該病例在2013年的造影中即發(fā)現(xiàn)其有右冠狀動脈編織樣改變，當(dāng)時因為考慮到其大多為良性病變且已證實前降支為梗死相關(guān)動脈，所以未予特殊處理。2016年的心電圖及造影結(jié)果證實其引起了急性下壁心肌梗死，這也是首次證實編織樣冠狀動脈可引起急性心肌梗死，其發(fā)生心肌梗死的原因可能是多個扭曲的細(xì)小管腔更易引起血栓形成，該病例首次證明編織樣冠狀動脈可引起急性心肌梗死，因有1例編織樣改變冠狀動脈被成功施行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療［4］，該例中筆者嘗試進(jìn)行介入干預(yù)，雖然沒有進(jìn)行完整的PCI治療，但及時終止避免了可能發(fā)生的冠狀動脈撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。遺憾的是，當(dāng)時沒有能用微導(dǎo)管對其各個細(xì)小通道進(jìn)行選擇性造影或者對其進(jìn)行OCT檢查，對進(jìn)一步認(rèn)識此種畸形是個缺憾。

識別這種畸形比較困難，如果誤診為血栓形成或者冠狀動脈自發(fā)夾層，可能會造成對其進(jìn)行過多的介入干預(yù)，進(jìn)而會引起一些不必要的并發(fā)癥，盡管此種畸形發(fā)生率很低，但為避免誤診及不必要的介入治療，心臟介入醫(yī)師在日常工作中應(yīng)記住此種異常，尤其是發(fā)現(xiàn)患者冠狀動脈有充盈缺損而遠(yuǎn)端血流又很好的時候，一定要多角度仔細(xì)分析影像，必要時積極行OCT檢查或者血管內(nèi)超聲檢查，以有效發(fā)現(xiàn)此類患者。

因該病發(fā)生率極低，對其治療的研究少之又少，最終適當(dāng)治療方案的確定還有待于對此疾病充分認(rèn)識后，依靠更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而定，少量成功的病例提示PCI或者冠狀動脈旁路移植術(shù)可能是其治療選擇，但要嚴(yán)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］Sane DC，Vidaillet HJ Jr."Woven"right coronary artery：a previously undescribed congenital anomaly［J］.Am JCardiol，1988，61（13）：1158.

［2］Yildirim A，Oguz D，Olguntürk R.Woven right and aneurysmatic left coronary artery associated with Kawasaki disease in a 9-month-old patient［J］.Cardiol Young，2010，20（3）：342-344.

［3］Uribarri A，Sanz-Ruiz R，Elízaga J，et al.Pathological insights of a woven coronary artery with optical coherence tomography［J］.Eur Heart J，2013，34（38）：3005.

［4］Alsancak Y，Sezenoz B，Turkoglu S，et al.Woven Coronary Artery Disease Successfully Managed with Percutaneous Coronary Intervention：A New Case Report［J］.Case Rep Cardiol，2015，30（9）：516-539.

［2017－01－20收稿，2017－02－18修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R543.3+1

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.013

475003河南開封，解放軍155醫(yī)院心內(nèi)科（孫長娟，倪旭東）

［通迅作者］倪旭東，Email：dzn229@163.com