范茂丹，周 磊，張軼男，陳岳濤，張 舜

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

不同血壓模式對(duì)高血壓病患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化的影響

范茂丹，周 磊，張軼男，陳岳濤，張 舜

目的 研究不同血壓模式對(duì)高血壓病患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化的影響。方法 回顧性分析200例高血壓病患者及100例健康人群24 h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)、頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度(CFPwV)水平、內(nèi)皮功能參數(shù)[血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)]等臨床資料。高血壓病患者根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓水平及夜間血壓下降率分為杓型高血壓組及非杓型高血壓組，每組各100例。比較3組間動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)、CFPwV、TM、NO、NOS的水平，并將各動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與CFPwV進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果 (1)與正常對(duì)照組比較，杓型高血壓組、非杓型高血壓組各動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)、CFPwV、TM升高，NO、NOS降低(P<0.05)；與杓型高血壓組比較，在非杓型高血壓組夜間平均收縮壓(nSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、24 h收縮壓變異性(24hSBVP)、夜間收縮壓變異性(nSBVP)、夜間舒張壓變異性(nDBVP)、CFPwV、TM升高，NO、NOS降低(P<0.05)。(2)多因素回歸分析結(jié)果提示24 h平均收縮壓(24hSBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、nSBP、nDBP、nSBVP、nDBVP是CFPwV升高的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 (1)非杓型高血壓對(duì)內(nèi)皮功能的損傷較杓型高血壓更大，異常高血壓模式加速內(nèi)皮損傷，更易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。(2)動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)水平與動(dòng)脈硬化相關(guān)，尤其是24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、nSBVP、nDBVP；針對(duì)非杓型高血壓患者，在降壓治療的同時(shí)管理夜間血壓水平，糾正異常血壓模式具有重要的意義。

高血壓；動(dòng)脈硬化；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；內(nèi)皮功能

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood press monitoring,ABPM)較偶測(cè)血壓能更全面地反映24 h內(nèi)血壓的總體水平及在不同狀態(tài)下的血壓波動(dòng)情況[1-2]，是高血壓全面、全程、系統(tǒng)管理的重要手段，是全面評(píng)估24 h整體血壓負(fù)荷的重要方法，對(duì)高血壓的診斷、治療、預(yù)后及反應(yīng)血壓負(fù)荷對(duì)靶器官的損害情況具有重要的意義。本研究將200例高血壓病患者及100例健康人群作為研究對(duì)象，回顧性統(tǒng)計(jì)分析動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)、頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度(CFPwV)、內(nèi)皮功能參數(shù)等數(shù)據(jù)，研究動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與頸動(dòng)脈—股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度的關(guān)系，探討不同血壓模式對(duì)高血壓病患者血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性選取2012年1月至2014年12月來(lái)我院診治的高血壓病患者200例，男128例，女72例,年齡62～81歲，平均(67.26±7.86)歲。采用《中國(guó)高血壓防治指南2010》中關(guān)于24 h動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)[1]，分為杓型高血壓組(100例)及非杓型高血壓組(100例)。同時(shí)，100例健康人群作為正常對(duì)照組。各組間年齡、性別構(gòu)成均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、大動(dòng)脈炎、代謝綜合征、糖尿病、冠心病、甲亢、中重度貧血、嚴(yán)重肝腎功能異常[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)或谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>80U/L、肌酐(Cr)>270 μmol/L]、惡性心律失常、缺血性或出血性腦卒中等。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的采集 應(yīng)用美國(guó)spacelabs公司無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀收集動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)。袖帶縛于受檢者右上臂，日間時(shí)段8:00-20:00，30 min記錄1次，夜間時(shí)段20:00至次日8:00，60 min記錄1次。記錄讀取24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、24 h收縮壓變異性(24hSBVP)、24 h舒張壓變異性(24hDBVP)、晝間收縮壓變異性(dSBVP)、夜間收縮壓變異性(nSBVP)、晝間舒張壓變異性(dDBVP)夜間舒張壓變異性(nDBVP)等動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)。測(cè)量結(jié)果有效數(shù)據(jù)達(dá)到80%認(rèn)為測(cè)量合格有效。根據(jù)(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值計(jì)算夜間血壓下降率；夜間血壓下降率≥10%且<20%為杓型高血壓，余均為非杓型高血壓(下降率≥20%為超杓型、下降率<10%為淺杓型、下降率<0為反杓型)[1]。

1.2.2 CFPwV的采集 應(yīng)用法國(guó)康普樂(lè)公司自動(dòng)脈搏波速度測(cè)定儀測(cè)定CFPwV。受試者在靜息狀態(tài)下受檢，將脈搏波感受探頭置于右側(cè)頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，待波形采集滿(mǎn)意后記錄結(jié)果。每例均做3次，取平均值作為CFPwV最終值。

1.2.3 內(nèi)皮功能參數(shù)的采集 清晨空腹抽取靜脈血5 ml，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心后取血漿，-80℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法測(cè)定血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)，操作步驟按照說(shuō)明說(shuō)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析；各動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與CFPwV進(jìn)行Pearson相關(guān)分析；將納入Pearson相關(guān)分析的動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與CFPwV進(jìn)行多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)、CFPwV、內(nèi)皮功能參數(shù)比較

與正常對(duì)照組比較，杓型高血壓組、非杓型高血壓組各動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)CFPwV、TM升高，NO、NOS降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與杓型高血壓組比較，非杓型高血壓組nSBP、nDBP、24hSBVP、nSBVP、nDBVP、CFPwV、TM升高，NO、NOS降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 CFPwV與動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的Pearson相關(guān)分析

CFPwV與24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、dSBVP、nSBVP、nDBVP呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 各組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)、CFPwV、內(nèi)皮功能參數(shù)比較(x±s，每組n=100)

注：與正常對(duì)照組比較aP<0.05，與杓型高血壓組比較bP<0.05。24hSBP：24 h平均收縮壓，24hDBP：24 h平均舒張壓，dSBP：日間平均收縮壓，nSBP：夜間平均收縮壓，dDBP：日間平均舒張壓，nDBP：夜間平均舒張壓，24hSBVP：24 h收縮壓變異性，24hDBVP：24 h舒張壓變異性，dSBVP：晝間收縮壓變異性，nSBVP：夜間收縮壓變異性，dDBVP：晝間舒張壓變異性，nDBVP：夜間舒張壓變異性，CFPwV：頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度，TM：血栓調(diào)節(jié)蛋白，NO：一氧化氮，NOS：一氧化氮合酶

表2 各動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與CFPwV的Pearson相關(guān)分析

注：24hSBP：24 h平均收縮壓，dSBP：日間平均收縮壓，nSBP：夜間平均收縮壓，nDBP：夜間平均舒張壓，dSBVP：晝間收縮壓變異性，nSBVP：夜間收縮壓變異性，nDBVP：夜間舒張壓變異性

2.3 CFPwV與動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的多因素回歸分析

以CFPwV為因變量，以24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、dSBVP、nSBVP、nDBVP為自變量進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、nSBVP、nDBVP是CFPwV的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

TM是一種內(nèi)皮細(xì)胞上的糖蛋白，在正常人血漿中可以檢測(cè)到。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，TM釋放到血中，使TM水平升高[3-4]。在體內(nèi)，NO以L(fǎng)-精氨酸為底物，經(jīng)NOS催化合成，維持血管內(nèi)皮正常功能；當(dāng)內(nèi)皮功能紊亂時(shí)，NOS活性下降，NO合成減少[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組比較，杓型高血壓組、非杓型高血壓組TM升高，NO、NOS降低；與杓型高血壓組比較，非杓型高血壓組TM升高，NO、NOS降低，說(shuō)明非杓型高血壓對(duì)內(nèi)皮功能的損傷較杓型高血壓更大，異常高血壓模式加速內(nèi)皮損傷及功能障礙。

表3 CFPwV的多因素回歸分析

注：24hSBP：24 h平均收縮壓，dSBP：日間平均收縮壓，nSBP：夜間平均收縮壓，nDBP：夜間平均舒張壓，nSBVP：夜間收縮壓變異性，nDBVP：夜間舒張壓變異性

高血壓首先引起血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致功能障礙，繼而損傷后的細(xì)胞分泌血管活性因子，加重高血壓，與高血壓形成惡性循環(huán)，共同參與動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。正常人血壓波動(dòng)呈現(xiàn)“雙峰—谷”的晝夜變化節(jié)律，這種節(jié)律對(duì)保護(hù)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)完整及功能正常具有重要的意義。翟淼淼和方寧遠(yuǎn)[6]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以呈現(xiàn)高血壓病患者24 h血壓負(fù)荷情況的全貌，評(píng)估高血壓病人24 h血壓控制情況。非杓型高血壓是在高血壓基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)失去正?！半p峰—谷”生理晝夜變化節(jié)律，這種異常血壓模式加重靶器官損害[7-10]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，非杓型高血壓患者心、腦、腎等靶器官損害程度明顯重于杓型高血壓患者；同時(shí)，非杓型高血壓是高血壓患者惡性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該人群發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[14-15]。這與本研究結(jié)果相似，CFPwV在杓型高血壓組、非杓型高血壓組中較正常對(duì)照組增高；非杓型高血壓組的動(dòng)脈硬化程度較杓型高血壓組更為嚴(yán)重。這可能與內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)期處于高剪切應(yīng)力的作用下，造成內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損、內(nèi)皮功能障礙，游離TM增多，影響正常凝血鏈鎖反應(yīng)，TM抗凝作用減弱，血小板異常聚集及功能紊亂、內(nèi)源性縮血管/舒血管因子釋放失調(diào)、自由基損傷增加、線(xiàn)粒體損傷、炎性反應(yīng)等因素相關(guān)[16-20]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、nSBVP、nDBVP是CFPwV升高的獨(dú)立影響因素，提示動(dòng)脈硬化的發(fā)生及嚴(yán)重程度不僅與高血壓相關(guān)，還受到血壓模式的影響，24hSBP、dSBP、nSBP、nDBP、nSBVP、nDBVP與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)。

綜上所述，非杓型高血壓對(duì)內(nèi)皮功能的損傷較杓型高血壓更大。非杓型高血壓患者較杓型高血壓患者，夜間血壓控制不佳，血壓波動(dòng)范圍更大，血壓控制不理想的時(shí)間更長(zhǎng)，血管受到高壓負(fù)荷沖擊的時(shí)間更長(zhǎng)，更易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的出現(xiàn)。動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素不僅包括血壓水平的升高，還與異常的血壓模式相關(guān)，兩者可以產(chǎn)生協(xié)同作用并形成惡性循環(huán)加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展。因此，加深對(duì)24 h動(dòng)態(tài)血壓的認(rèn)識(shí)，在控制血壓水平的同時(shí)，采取相應(yīng)措施對(duì)異常的晝夜血壓節(jié)律進(jìn)行干預(yù)，這對(duì)減少心腦血管事件的發(fā)生具有重要的意義。

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(本文編輯：莫琳芳)

Effect of different blood pressure modes on endothelial function and arteriosclerosis in patients with high blood pressure

FanMaodan,ZhouLei,ZhangYinan,ChenYuetao，ZhangShun

(NavalConvalescentZone,HangzhouSanatoriumofNanjingMilitaryCommand,Hangzhou310002,China)

Objective To investigate the effect of different blood pressure modes on endothelial function and arteriosclerosis in patients with high blood pressure.Methods A retrospective analysis was made on such clinical data as dynamic blood pressure data, carotid-femoral pulse wave velocity (CFPwV) and the levels of thrombotic TM, nitric oxide (NO) and nitric oxide synthase (NOS) in 200 patients with high blood pressure and 100 normal people. In accordance with dynamic blood pressure level and drop rate of night blood pressure, the patients with high blood pressure were divided into the dipper type hypertension group and the non-dipper type hypertension group, each consisting of 100 patients. Then, data of dynamic blood pressure, CFPwV and the levels of TM、NO、NOS were compared between the 3 groups, and multiple-factor regression analysis was made on various dynamic blood pressure data and CFPwV.Results (1) When compared with those of the control group, dynamic blood pressure data, CFPwV and the levels of TM were increased, but the levels of NO and NOS were decreased in the dipper type hypertension group and the non-dipper type hypertension group (P<0.05). Night diastolic blood variation pressure(nDBVP), CFPwV and TM were increased, while the levels of NO、NOS were decreased (P<0.05). As compared with those of the dipper type hypertension group, nSBP, dDBP, 24hSBVP, nSBVP, nDBVP, CFPwV and the level of TM were increased, while the levels of NO and NOS were decreased in the non-dipper type hypertension group (P<0.05). (2) Multiple-factor regression analysis revealed that 24hSBP, dSBP, nSBP, nDBP, nSBVP and nDBVP were independent influential factors for the increase of CFPwV.Conclusion (1) The damage to endothelial function in the non-dipper type hypertension group was severer than that in the dipper type hypertension group. Abnormal mode of hypertension could intensify endothelial lesion and facilitate atherosclerosis. (2) The research indicated that the level of dynamic blood pressure data, especially 24hSBP, dSBP, nSBP, nDBP, nSBVP and nDBVP were closely associated with atherosclerosis. For those non-dipper hypertension patients, it was of great clinical significance to control night blood pressure and correct abnormal blood pressure mode, in addition to the treatment for the decrease of blood pressure.

Hypertension; Arteriosclerosis; Dynamic blood pressure monitoring; Endothelial function

310002 浙江 杭州，南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)

張舜，電子信箱：229889928@qq.com

R544.1

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.011

2016-06-10)