劉 鵬，張 迎，霍成存，劉迎新，趙紹宏，聶永康

食管平滑肌瘤的鋇餐造影、CT及MRI影像學(xué)特點(diǎn)分析

劉 鵬，張 迎，霍成存，劉迎新，趙紹宏，聶永康

目的探討食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma，EL)在鋇餐造影、CT及MRI檢查中的影像學(xué)特點(diǎn)。方法回顧36例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的EL患者術(shù)前影像資料(36例均行胸部CT檢查，其中17例行食管鋇餐造影檢查、2例行MRI檢查)，查找病灶，記錄并分析病灶大小、形態(tài)、黏膜情況及密度、信號(hào)、瘤-空氣界面等特征，并與胃鏡及手術(shù)結(jié)果對(duì)照。結(jié)果鋇餐造影表現(xiàn)為新月形或分葉狀充盈缺損，病變區(qū)黏膜皺襞拉寬、展平，無龕影及黏膜破壞。CT掃描對(duì)軸位最大短徑大于0.7 cm病灶的敏感性明顯高于軸位最大短徑小于0.7 cm的病灶，CT檢出病灶表現(xiàn)為密度均勻、強(qiáng)化幅度低的結(jié)節(jié)或腫塊，具有食管壁局限性受累、瘤-空氣界面光滑、大腫塊相應(yīng)管腔多角狀擴(kuò)張等特點(diǎn)。MRI掃描病灶信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，對(duì)食管黏膜及食管周圍脂肪可以較好地顯示。結(jié)論鋇餐造影檢查對(duì)EL的敏感性高，但對(duì)病灶實(shí)際大小判斷不如CT及MRI，且無法了解周圍比鄰關(guān)系；EL的CT及MRI強(qiáng)化具有一定的特征性，CT對(duì)小病灶的敏感性不如X線鋇餐檢查，MRI對(duì)食管黏膜及食管周圍脂肪的顯示優(yōu)于CT，但MRI樣本量尚需更多病例的積累。

食管平滑肌瘤；鋇餐造影；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像

良性食管腫瘤相對(duì)少見，占食管腫瘤的不到10%[1]。平滑肌瘤是最常見的良性食管腫瘤，占良性食管腫瘤的80%～90%，總體發(fā)病率8/10 000～43/10 000[2-3]，男女比例約為2∶1，發(fā)病高峰為40～50歲；超過一半的患者無癥狀或僅有輕微癥狀，當(dāng)腫瘤大于5 cm時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難和胸骨后不適等癥狀[4-6]。

隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma，EL)檢出病例逐漸增多，各種影像學(xué)檢查偶有發(fā)現(xiàn)。作者收集36例經(jīng)手術(shù)組織病理學(xué)證實(shí)的EL患者，回顧其X線鋇餐、CT及MRI等檢查，以期進(jìn)一步了解EL的影像學(xué)特點(diǎn)，提高對(duì)EL的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集解放軍總醫(yī)院2014年4月—2015年4月間經(jīng)胸腔鏡或胃鏡切除病理確診EL 36例，男性25例、女性11例，年齡18～64(47.0±10.4)歲；其中15例為偶然發(fā)現(xiàn)，21例有上腹部不適、吞咽不適等癥狀。術(shù)前36例均行胸部CT檢查，其中17例行食管鋇餐檢查、2例行胸部MRI檢查。術(shù)后病理蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色。

1.2 方法

1.2.1 儀器與參數(shù) Sonialvision造影機(jī)(日本SHIMADZU公司)；GE Light Speed VCT 64層螺旋CT掃描儀(美國GE公司)、Somatom 64層螺旋CT掃描儀(德國SIEMENS公司)及64層螺旋CT掃描儀(中國上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司)。掃描參數(shù)：管電壓110～120 kV，管電流300 mA；層間距5 mm，層厚5 mm，重建層厚1.5 mm；采用非離子對(duì)比劑碘海醇(碘含量300 mg/mL)經(jīng)肘靜脈或前臂靜脈以

3.5 mL/s注射，20～25 s后啟動(dòng)掃描。Signa HDxt 3.0 TMR(美國GE公司)，掃描軸位T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、矢狀位、冠狀位掃描，彌散加權(quán)像，擴(kuò)散敏感因子b值設(shè)為0、800 s/mm2，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液(469.01 mg/mL)，經(jīng)肘靜脈以2.0 mL/s注射。

1.2.2 影像學(xué)分析 由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及1名15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師對(duì)鋇餐造影攝片及CT、MRI圖像進(jìn)行盲法分析，查找病灶，記錄并分析病灶的分布、大小(測(cè)量軸位最大截面，環(huán)繞食管壁生長腫物測(cè)量其最厚處內(nèi)壁至外壁最大徑)、形態(tài)、黏膜情況及密度(選取病灶內(nèi)無鈣化、無滯留液且密度較均勻處測(cè)量)、信號(hào)、瘤-空氣界面(光滑或不光滑)等特征，并與胃鏡檢查結(jié)果對(duì)照，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。以三段法為食管分區(qū)(上段、中段、下段)，上段為胸廓入口至奇靜脈弓下緣之間的部分，中段為奇靜脈弓下緣至右下肺靜脈層面之間的部分，下段為右下肺靜脈層面遠(yuǎn)端的部分[7]。

2 結(jié)果

對(duì)照胃鏡檢查結(jié)果，36例共39個(gè)病灶，其中2例為多發(fā)(1例3個(gè)病灶、1例2個(gè)病灶)。36例CT檢查，其中26例檢出28個(gè)病灶、10例11個(gè)病灶未檢出。17例X線鋇餐造影，其中檢出19個(gè)病灶(1例為3個(gè)病灶)，無漏診。2例MRI檢查，各檢出1個(gè)病灶，無漏診。典型患者資料見圖1～3。

2.1 X線鋇餐檢查 病灶分布，上段6個(gè)、中段7個(gè)、下段6個(gè)；病灶長徑0.5～7.9 cm。側(cè)面觀，表現(xiàn)為邊界光滑的新月形或分葉狀偏心性充盈缺損；正面觀，表現(xiàn)為圓形或卵圓形充盈缺損，造影劑通過順利。其中，2例可見分葉，2例腔外可見沿食管突向一側(cè)或雙側(cè)的軟組織密度影。腫瘤表面黏膜無破壞，黏膜皺襞被拉寬、展平，管腔橫徑擴(kuò)張。腫塊的邊緣與正常食管界限清晰，上下相鄰管壁柔軟。

2.2 CT檢查 4個(gè)病灶內(nèi)見點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀鈣化，其余密度均勻，無壞死區(qū)。各病灶長徑1.1～12.6 cm，軸位最大截面為0.6 cm×0.4 cm～8.7 cm×6.4 cm，軸位短徑小于0.7 cm的病灶4個(gè)。結(jié)節(jié)狀23個(gè)，分葉狀5個(gè)。24個(gè)病灶瘤-空氣界面光滑，3個(gè)病灶瘤-空氣界面不光滑，另1病灶因病灶小、病變區(qū)有滯留液而不能準(zhǔn)確判斷；其中，2個(gè)病灶食管壁環(huán)周均受累，2個(gè)病灶內(nèi)可見龕影樣凹陷。平掃CT值13～54(37±10)HU；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期大部分呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，僅1例明顯強(qiáng)化，CT值(47±16) HU。CT未檢出病灶11個(gè)，手術(shù)樣本最大短徑為0.7 cm。所有病例縱隔及腹膜后均無增大淋巴結(jié)。病灶分布：上段4個(gè)，檢出3個(gè)；中段19個(gè)，檢出16個(gè)；下段16個(gè)，檢出9個(gè)。

圖1 患者影像學(xué)資料及病理檢查(男性，18歲，食管占位)

圖2 患者影像學(xué)資料及病理檢查(男性，42歲，進(jìn)食梗阻感伴上腹部疼痛1.5個(gè)月)

圖3 患者影像學(xué)資料及病理檢查(男性，39歲，食管腫物)

2.3 MRI檢查 2例各1處病灶軸位最大短徑分別為1.4 cm和7.1 cm，偏心性生長，內(nèi)緣呈分葉狀，較大病灶可見其分葉狀的內(nèi)緣與正常食管壁構(gòu)成邊緣較規(guī)整的多角狀擴(kuò)張管腔，對(duì)食管周圍脂肪間隙有較好地顯示。病灶的信號(hào)及強(qiáng)化見圖4。

圖4 患者影像學(xué)資料及病理檢查(與圖1為同一患者)

3 討論

EL是界限清楚的食管壁內(nèi)腫瘤，通常為單發(fā)，多發(fā)少見，多數(shù)起自食管壁肌層，少部分起自黏膜肌層及血管壁肌層，緩慢生長，囊變、壞死少見。本研究36例共 39個(gè)病灶，巨大平滑肌瘤(直徑＞10 cm)[1，8]1個(gè)，均無壞死；其中 2例多發(fā)，占 5.6%。本研究中男性25例、女性11例，男女比例2.3∶1，年齡18～64(47.0±10.4)歲，低于文獻(xiàn)報(bào)道的平均年齡55.7歲[9]。

X線鋇餐檢查目前仍然是診斷EL主要方法和首選檢查手段。本研究中X線鋇餐檢查病例為對(duì)攝片資料的分析，盡管存在無法動(dòng)態(tài)觀察、非分析者本人攝片等不利因素，依然發(fā)現(xiàn)全部病灶，可見其對(duì)食管黏膜下病變具有很高的敏感性。另外有19例未行鋇餐檢查，大部分(15/19)為胃鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)食管黏膜下隆起性病變。胃鏡檢查明確了食管黏膜情況后，臨床醫(yī)生更加關(guān)注食管壁間及周圍的情況。而食管造影難以明確判斷食管壁間腫瘤性病變還是外壓性改變。另外，平滑肌瘤中少數(shù)以向腔外生長為主，易被誤認(rèn)為外壓性改變。因此，CT、MRI檢查是極好的進(jìn)一步檢查手段，尤其是對(duì)位于主動(dòng)脈弓水平和氣管隆突水平病變的檢查更重要[10]。有研究報(bào)道，術(shù)前做食管鋇餐、胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查擬診為食管中段占位性病變，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為隆突下淋巴結(jié)結(jié)核壓迫和侵及食管[11]。

本研究中胸部CT檢查共檢出病灶28個(gè)，食管壁大多局限性受累，大體表現(xiàn)為橢圓形或長條形的病灶，多角度重建其長軸多與食管長軸不一致；2個(gè)病灶為腔內(nèi)外同時(shí)生長，管腔內(nèi)緣及漿膜層均呈分葉狀，分葉狀腫物的內(nèi)緣與正常食管壁構(gòu)成邊緣規(guī)整的多角狀擴(kuò)張管腔，局部可形成類似龕影樣凹陷，但其邊緣光滑；大多強(qiáng)化程度低。結(jié)合胃鏡及大體病理，CT對(duì)最大短徑0.7 cm以上病灶敏感性高(24/24，100.0%，)，對(duì)最大短徑0.7 cm以下病灶敏感性低(4/15，26.7%)，對(duì)位于食管下段的病灶敏感性也低(9/16，56.3%)。這種分布上的差異可能因食管在收縮狀態(tài)下心臟后方管壁最厚[12]，進(jìn)而導(dǎo)致小病灶難以發(fā)現(xiàn)。

2例MRI檢查對(duì)食管黏膜及周圍脂肪的顯示明顯優(yōu)于CT檢查，而且EL信號(hào)均勻、輕度漸進(jìn)性的強(qiáng)化方式與常見的子宮平滑肌瘤由于玻璃樣變性、囊性變性、感染或壞死引起的密度不均和明顯強(qiáng)化形成鮮明對(duì)比[13]，這種增強(qiáng)程度的差異可能是由于食管腫瘤相對(duì)較少的血管供應(yīng)[14]。由于MRI檢查樣本量少，對(duì)小病灶的檢出尚無法統(tǒng)計(jì)，其影像學(xué)表現(xiàn)僅供參考。

總之，EL的鋇餐造影、CT及MRI檢出均有各自的影像學(xué)特點(diǎn)。鋇餐造影敏感性高，但是對(duì)食管壁間及食管周圍情況難以判斷。CT具有極高的密度分辨率，并且可以獲得高質(zhì)量的多平面重組圖像，有利于食管壁間及食管周圍情況的判斷；由于食管壁存在一定的厚度，CT對(duì)最大短徑小于0.7 cm的小病灶敏感性低。Xia等[12]研究報(bào)道食管壁在收縮狀態(tài)下厚度可達(dá)5.6 mm，而擴(kuò)張狀態(tài)下食管壁厚度一般不超過3 mm，因此CT掃描時(shí)保持食管處于擴(kuò)張狀態(tài)可以提高小病灶檢出。EL的MRI表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，對(duì)黏膜、周圍脂肪間隙的判斷具有明顯優(yōu)勢(shì)，但目前樣本量少，有待更多病例的積累。

[1]De Giacomo T，Bruschini P，Arcieri S，et al.Partial oesophagectomy for giant leiomyoma of the oesophagus：report of7 cases[J].Eur JCardiothorac Surg，2015，47(1)：143-145.

[2]Seremetis MG，Lyons WS，deGuzman VC，et al.Leiomyomata of the esophagus.An analysis of 838 cases[J].Cancer，1976，38(5)：2166-2177.

[3]韓渭麗，湯薩，姬玲粉，等.1 058例食管良性腫瘤臨床病理特征[J].中國腫瘤臨床，2016，43(10)：424-428.

[4]Wang YX，Zhang J，Liu Y，etal.Diagnosis and comprehensive treatment of esophageal leiomyoma：clinical analysis of 77 patients[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(10)：17214-17220.

[5]吳昊，姜冠潮，李運(yùn)，等.電視胸腔鏡治療食管黏膜下腫物20年經(jīng)驗(yàn)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(12)：1075-1079.

[6]Kumta NA，Xu MM，Marfatia P，et al.Submucosal tunneling endoscopic resection of a symptomatic leiomyoma in the proximal esophagus[J].Endoscopy，2016，48(S 01)：E398.

[7]周志國，甄嬋軍，梁軍利，等.食管癌AJCC/UICC第6、7版TNM分期分段方法在放療患者中的比較[J].腫瘤防治研究，2015，42(8)：772-776.

[8]Hu X，Lee H.Complete thoracoscopic enucleation of giant leiomyoma of the esophagus：a case reportand review of the literature[J].JCardiothorac Surg，2014，9：34.

[9]JiangW，Rice TW，Goldblum JR.Esophageal leiomyoma：experience from a single institution[J].Dis Esophagus，2013，26(2)：167-174.

[10]陳起航，嚴(yán)偉忠，劉甫庚.CT在食管平滑肌瘤診斷和鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(6)：456-458.

[11]蔣光亮，李虹，周美宏.手術(shù)治療食管結(jié)核一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10(4)：314.

[12]Xia F，Mao J，Ding J，et al.Observation of normal appearance and wall thickness of esophagus on CT images[J]. Eur JRadiol，2009，72(3)：406-411.

[13]何志明，方俐英.子宮平滑肌瘤CT診斷[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(24)：3538-3539.

[14]Yang PS，Lee KS，Lee SJ，et al.Esophageal leiomyoma：radiologic findings in 12 patients[J].Korean JRadiol，2001，2(3)：132-137.

The characteristics of barium meal，CT and MRI imaging of esophageal leiom yoma

LIU Peng1，ZHANG Ying2，HUO Chengcun3，LIU Yingxin1，ZHAO Shaohong4，NIE Yongkang4
(1.Department of Radiology，Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China；2.Department of Radiology，Midong Hospital Affiliated to People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi Xinjiang 830021，China；3.Department of Magnetic Resonance，Jinan Third People’s Hospital，Jinan Shandong 250132，China；4.Department of Radiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

ObjectiveTo investigate the imaging features of esophageal leiomyoma(EL)in barium meal，CT and MRIexamination.MethodsA retrospective analysiswasmade by collecting preoperative imaging data of 36 patients with leiomyoma of the esophagus confirmed by surgery and pathology，among which all the 36 patients underwent chest CT examination，17 patients

esophagus barium meal examination，and 2 patients accepted MRIexamination.After the identification of the location of lesions，the size，morphology，mucosal condition，density，signal and tumorair interface were recorded and analyzed，which were then compared with the results of gastroscopy and operation.ResultsBarium meal examination showed crescent-shaped or lobulated filling defect，mucosal foldswere widened and flattened in the lesion area，without niche and mucosa damages.In terms of CT examination，the sensitivity of CT scan to axialmaximum diameter of greater than 0.7 cm were significantly higher than those with axialmaximum diameter of less than 0.7 cm. Besides，lesions detected by CT presented with homogeneous density and low enhancement nodules ormasses，which had the characteristics of localized esophagealwall involvement，smooth tumor-air interface，polygonal dilatation in the corresponding lumen of large tumors.Furthermore，the signal of MRI scan was homogeneous，and mild progressive enhancement was found in the enhanced scan. The esophagealmucosa and fat surrounding the esophagus could be better displayed.ConclusionBarium meal examination has a high sensitivity to EL，but themeasurement of actual size of the lesion is not as good as CT and MRI，and the relation with the surrounding structures can not be identified.The enhancementof CT and MRIhas certain characteristics in EL，however，the sensitivity ofCT to small lesions is less than X-ray barium meal examination.MRI is superior to CT in demonstration of esophagealmucosa and fat surrounding the esophagus，Nevertheless，more samples are required in future studies due to the small sample size in the study.

Esophageal leiomyoma(EL)；Barium meal；Computed tomograthy(CT)；Magnetic resonance imaging(MRI)

R445；R735.1

B

2095-3097(2017)04-0225-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.008

2017-05-27 本文編輯：徐海琴)

解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)研發(fā)項(xiàng)目(2016MBD-021)

102600北京，首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院放射科(劉 鵬，劉迎新)；830021新疆 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院放射科(張 迎)；250132山東濟(jì)南，濟(jì)南市第三人民醫(yī)院磁共振室(霍成存)；100853北京，解放軍總醫(yī)院放射科(趙紹宏，聶永康)

趙紹宏，E-mail：zhaoshaohong＠aliyun.com