侯黎升，白雪東，何 勍，王 靜，文天用

·病例報(bào)道·

頭靜脈在肘部不全斷裂修復(fù)1例

侯黎升，白雪東，何 勍，王 靜，文天用

報(bào)道發(fā)生在右肘部的頭靜脈不全斷裂行修復(fù)治療的病例，解釋采取靜脈吻合的理由?；颊吒咛帀嬑飫潅抑獠砍鲅? h來(lái)診，檢查發(fā)現(xiàn)頭靜脈不全斷裂，損傷部位位于頭靜脈發(fā)出肘正中靜脈分支的上方3 mm處，而前臂正中靜脈在肘正中靜脈外下方匯入；為避免結(jié)扎對(duì)上述3根靜脈的血液回流均造成影響，采取了靜脈吻合；血管吻合成功，術(shù)后未發(fā)生前臂腫脹。肘部的頭靜脈損傷，如損傷部位附近有其他分支血管匯入，采取血管吻合修復(fù)為佳。

頭靜脈；肘正中靜脈；分支；靜脈損傷；血管吻合

頭靜脈屬上肢淺表靜脈，單純頭靜脈損傷后多可直接結(jié)扎而不影響上肢靜脈回流，故頭靜脈尚可用作自體移植血管[1]。作者接診1例右肘部頭靜脈不全斷裂的病例，損傷部位靠近肘正中靜脈分支和前臂正中靜脈匯入處，考慮到血管結(jié)扎可能對(duì)上述3根血管的靜脈回流均造成影響，采取了靜脈吻合修復(fù)，術(shù)后無(wú)前臂腫脹發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，來(lái)診前2 h不慎被從約2 m高處墜落的瓷磚劃傷右側(cè)肘部，當(dāng)即皮膚破裂出血，肉眼見(jiàn)一血管涌血，急用潔凈布料局部壓迫包扎后來(lái)診。查體：患者右肘處布料包扎，布料表面少量鮮血滲透；前臂尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常?？紤]患者為非主要?jiǎng)用}或靜脈血管損傷。用手按壓傷區(qū)遠(yuǎn)近端皮膚，揭開(kāi)敷料，見(jiàn)肘部偏外側(cè)一長(zhǎng)約5 cm的不規(guī)則橫行裂口，裂口內(nèi)一不全斷裂的縱向走行血管口涌出鮮血；按壓近端，出血依然兇險(xiǎn)；按壓遠(yuǎn)端，出血減少較顯著，但仍有較多血液流出，血液略發(fā)暗。初步判定頭靜脈不全斷裂。改用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，加壓包扎，出血停止。

急診在臂叢麻醉下行傷口清創(chuàng)、血管探查吻合術(shù)。麻醉完畢后，抬高患肢，先用橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血，然后上充氣止血帶，壓力40 kPa。而后去除紗布，血管破口流出約20mL血液后停止。依次清洗傷口周?chē)つw和傷口，常規(guī)消毒、鋪巾。探查見(jiàn)受傷血管為在傷區(qū)中部略偏內(nèi)的頭靜脈，呈一三角形裂口，基底在遠(yuǎn)端，破損范圍達(dá)血管周徑約1/2，對(duì)面血管內(nèi)壁清晰可見(jiàn)(圖1-⑤)。破口下方不到3 mm處即為肘正中靜脈(圖1-③)，肘正中靜脈在距離頭靜脈不到2 mm處即有前臂正中靜脈從下方匯入(圖1-②)，肘正中靜脈向近端內(nèi)側(cè)匯入貴要靜脈(圖1-④)。傷口深部的深筋膜結(jié)構(gòu)完好。由于頭靜脈損傷處過(guò)于靠近肘正中靜脈及前臂正中靜脈分支，如行血管結(jié)扎，需將頭靜脈、肘正中靜脈及前臂正中靜脈均結(jié)扎，這樣前臂外側(cè)半的靜脈回流會(huì)受較大影響。而患者無(wú)深部組織損傷需切開(kāi)肘部靜脈叢處理。為避免前臂外側(cè)半血液回流受阻，決定行頭靜脈吻合。

無(wú)創(chuàng)血管夾在破口近端夾閉頭靜脈近端，破口遠(yuǎn)端夾閉頭靜脈遠(yuǎn)端、前臂正中靜脈和肘正中靜脈，松開(kāi)止血帶，血管破口無(wú)出血。小的皮下出血電凝止血，保持術(shù)野清晰(圖1)。

圖1 肘部不全斷裂的頭靜脈

剪除血管斷端外膜，暴露出管腔，肝素溶液(低分子肝素3 000 U+100 mL生理鹽水)沖洗血管腔，依次單獨(dú)松開(kāi)每個(gè)血管夾，見(jiàn)有鮮血流出，管腔內(nèi)無(wú)血栓。然后9-0無(wú)創(chuàng)傷縫線(xiàn)間斷吻合血管。吻合時(shí)輕度屈肘，確保無(wú)張力吻合。吻合完畢，依次松開(kāi)頭靜脈近端、肘正中靜脈、頭靜脈遠(yuǎn)端及前臂正中靜脈血管夾。松開(kāi)間隔5～10 s，如縫合口有少的滲血，即再夾閉血管或用紗布按壓縫合口30 s，不再有滲血后再松開(kāi)第2個(gè)血管夾。首個(gè)血管夾松開(kāi)時(shí)，偏內(nèi)側(cè)破口有較多滲血，追加2針(圖2A～C)。

圖2 縫合完畢，血管夾松開(kāi)過(guò)程

生理鹽水沖洗傷口后，逐層縫合皮下及皮膚(圖2D)?；颊呱媳凼嗤兄怅P(guān)節(jié)輕度屈曲位固定2周；給予抗感染治療3 d，肌內(nèi)注射罌粟堿及止痛藥物。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)血色素正常?；颊咔氨蹮o(wú)腫脹發(fā)生，無(wú)感染。

2 討論

2.1 靜脈損傷判定和確認(rèn) 四肢血管損傷無(wú)論動(dòng)靜脈多可采用加壓包扎法止血，力量以能止血為度[2-3]。該患者傷后用潔凈布料覆蓋傷口，加壓包扎后來(lái)院發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，提示包扎壓力小于動(dòng)脈壓，而止血效果良好，表明靜脈損傷可能性大。受傷在肘前部，此處多根表淺靜脈通過(guò)，如深部血管損傷，淺部血管不受損的概率很小。患者僅觀察到一處血管破口，首先考慮淺表靜脈損傷。去除敷料后證實(shí)淺表血管受損；按壓血管近端，出血減少有限；按壓遠(yuǎn)側(cè)端，出血減少明顯；支持靜脈不全斷裂，受損血管縱行偏肘部外側(cè)，根據(jù)解剖部位判定為頭靜脈不全斷裂。

2.2 頭靜脈損傷的重建 四肢大靜脈如髂股靜脈及腘靜脈損傷，尤其伴有嚴(yán)重軟組織和淺靜脈損傷，應(yīng)行靜脈修復(fù)[4-5]。位置深的靜脈，如臀下靜脈斷裂，處理不當(dāng)，可導(dǎo)致失血性休克死亡[6]。頭靜脈損傷結(jié)扎多認(rèn)為對(duì)血液回流不造成明顯影響。在主要血管損傷時(shí)，可將健側(cè)頭靜脈作移植血管[7]。隨著現(xiàn)代血管外科發(fā)展，對(duì)肢體靜脈損傷的重建逐漸重視，其可減少早期水腫、肢體腫脹及靜脈高壓導(dǎo)致的后遺癥，對(duì)挽救肢體有積極作用[8]。

頭靜脈損傷是否需重建，應(yīng)具體情況具體分析。如損傷部位在肘正中靜脈分支遠(yuǎn)端，血管結(jié)扎僅影響前臂外側(cè)區(qū)域的靜脈回流，前臂正中靜脈內(nèi)的血液可匯入肘正中靜脈向外通過(guò)頭靜脈上臂段，向內(nèi)通過(guò)貴要靜脈進(jìn)行回流；如在肘正中靜脈分支更近端損傷，血管結(jié)扎后頭靜脈前臂區(qū)及前臂正中靜脈內(nèi)的血液可通過(guò)肘正中靜脈向貴要靜脈匯入，副頭靜脈的血液可在結(jié)扎點(diǎn)近端匯入頭靜脈上臂段，血液回流受到的影響少。作者認(rèn)為可選擇結(jié)扎。

本例頭靜脈損傷位于肘正中靜脈上方約3 mm處，且肘正中靜脈剛分出便有前臂正中靜脈匯入(圖2-③)。如實(shí)施頭靜脈結(jié)扎，由于遠(yuǎn)端緊鄰肘正中靜脈及其匯入支前臂正中靜脈，需將頭靜脈前臂段、前臂正中靜脈及肘正中靜脈一并結(jié)扎，前臂外側(cè)半的淺表血液回流無(wú)疑會(huì)受到明顯影響，增加前臂外側(cè)腫脹的概率。而血管重建無(wú)疑能避免上述情況的發(fā)生。故本例選擇了頭靜脈吻合?；颊咝g(shù)后未發(fā)生前臂腫脹，支持作者的選擇，也符合現(xiàn)代血管外科治療理念[8]。

2.3 頭靜脈損傷吻合完畢后的血管夾松開(kāi)順序

本例在探明血管損傷部位并安放好血管夾后，即松開(kāi)充氣止血帶，這樣使得非血管損傷區(qū)域的血供盡快得以恢復(fù)[9]。在不影響吻合操作前提下，血管夾位置盡量靠近損傷口，可避免諸多匯入各血管的穿支及交通支位于血管夾夾閉范圍內(nèi)，導(dǎo)致血管口繼續(xù)出血。吻合過(guò)程中輕度屈曲肘關(guān)節(jié)，使吻合在無(wú)張力下進(jìn)行。

血管吻合完畢后，依次松開(kāi)頭靜脈上臂段、肘正中靜脈、前臂正中靜脈及頭靜脈前臂段的血管夾。這是考慮到靜脈近端的血管內(nèi)壓力低于遠(yuǎn)端，且靜脈瓣的存在可限制血液反流?；匮沈?qū)除管腔內(nèi)空氣，吻合處受到的壓力也小，不易漏血；即使漏血，熱鹽水紗布按壓吻合處，漏血也易停止；即便補(bǔ)針，針數(shù)也少。肘正中靜脈匯入貴要靜脈，來(lái)自貴要靜脈回流的壓力要大于頭靜脈上臂段，故第2個(gè)松開(kāi)；而頭靜脈前臂段明顯粗于前臂正中靜脈，管腔內(nèi)壓力也最大，故最后松開(kāi)。所有血管夾移除后，血管損傷處隆起，血液回流通暢。

2.4 術(shù)后處理 本例傷后即行傷口加壓包扎，術(shù)中驅(qū)血上充氣止血帶后再打開(kāi)傷口清創(chuàng)、血管吻合。傷后出血量少(估算不到100 mL)，術(shù)后復(fù)查血色素正常。為使血管吻合處無(wú)張力，給予肘關(guān)節(jié)輕度屈曲位固定，同時(shí)低分子肝素抗凝及罌粟堿防止血管痙攣，使用抗生素3 d?；颊呶窗l(fā)生傷口感染，未發(fā)生前臂腫脹，未發(fā)生吻合處血管內(nèi)血栓形成，療效滿(mǎn)意。

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R654.4

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2095-3097(2017)04-0255-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.017

2016-08-08 本文編輯：張?jiān)谖?

100048北京，海軍總醫(yī)院骨科(侯黎升，白雪東，何勍，王 靜，文天用)