黎俊，董麗鳳，李坪

（1.北京市垂楊柳醫(yī)院 消化科，北京 100021；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 消化科，北京 101300）

內(nèi)鏡治療肝癌合并門靜脈癌栓引起的食管胃底靜脈曲張出血的療效分析

黎俊1，董麗鳳1，李坪2

（1.北京市垂楊柳醫(yī)院 消化科，北京 100021；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 消化科，北京 101300）

目的 明確內(nèi)鏡治療肝癌合并門靜脈癌栓患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血的止血效果與意義。方法回顧性分析2013年1月-2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院收治食管胃底靜脈曲張出血的肝癌伴門靜脈癌栓的患者，比較非內(nèi)鏡治療組和內(nèi)鏡治療組患者止血治療效果、主要死亡原因及生存時間。結(jié)果共納入76例患者，非內(nèi)鏡治療組27例，內(nèi)鏡治療組49例。非內(nèi)鏡治療組有40.7%（11/27）的患者1周內(nèi)死亡，81.5%（22/27）死于食管胃底靜脈曲張出血，平均生存期為（42.03±13.94）d；內(nèi)鏡治療組僅16.3%（8/49）的患者 1周內(nèi)死亡（P ＜0.05），55.1%（27/49）死于食管胃底靜脈曲張出血（P ＜0.05），平均生存期為（174.24±34.42）d（P ＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡下治療能有效地降低患者死于食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險，延長患者生存期，具有臨床意義。

內(nèi)鏡下治療；原發(fā)性肝癌；門靜脈癌栓；食管胃底靜脈曲張破裂出血

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）簡稱肝癌，是常見的惡性腫瘤之一，全世界每年超過70萬人被診斷為肝癌，其中近50.0%來自中國[1-2]。肝癌發(fā)病隱匿，進展迅速，易侵犯門靜脈形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文獻報道PVTT發(fā)生率為44.0%～66.2%[3]。PVTT導(dǎo)致門靜脈壓力明顯升高，引起食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水及肝功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響肝癌患者的生存和預(yù)后。有研究表明PLC合并PVTT患者，如不治療，中位生存時間只有2.4～4.0個月[3-6]，而一旦合并食管胃底靜脈曲張出血，預(yù)后極差，中位生存期約數(shù)周。本研究通過對PLC合并PVTT的食管胃底靜脈曲張出血患者進行回顧性分析及隨訪，比較內(nèi)鏡下止血治療組與非內(nèi)鏡下治療組兩者的止血效果及對患者生存期的影響，明確內(nèi)鏡下治療對延長PLC合并PVTT患者生存期的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的PLC合并PVTT并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血的76例患者進行了回顧性分析及隨訪。其中，男63例，女13例，男女比例為4.8∶1.0；年齡38～57歲，平均（45.7±4.9）歲。這76例患者中均因食管胃底靜脈曲張出血急診入院，49例行內(nèi)鏡止血治療，27例患者未行內(nèi)鏡下止血治療。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張出血治療方法 食管胃底靜脈曲張破裂出血，典型的有賁門血管破口噴射性出血（圖1）、胃底血管破口噴射性出血（圖2）等。主要采用的是內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化、組織粘合劑注射治療。硬化劑使用聚桂醇（天宇制藥，規(guī)格10.0 ml），組織膠使用的是康派特醫(yī)用膠（規(guī)格0.5 ml）或德國貝朗組織膠水（規(guī)格0.5 ml）。注射針采用波士頓科學(xué)23G一次性注射針，其內(nèi)外鞘透明度高，穿刺入靜脈內(nèi)能看到血液回流，則注射針精準扎入曲張靜脈（圖3），有利于幫助判斷注射是否準確。其針尖長短可調(diào)，可以控制注射深淺。穿刺成功后可每點注射聚桂醇5～20 ml。傳統(tǒng)胃底靜脈曲張栓塞術(shù)采用碘油+組織膠+碘油的“三明治”方法，該方法碘油異位栓塞發(fā)生率高。本研究采用的是李坪[7]創(chuàng)新的液體（硬化劑或生理鹽水）+組織膠+1.0 ml空氣+3.0 ml液體（硬化劑或生理鹽水）的“四明治法”注射法。根據(jù)長期的工作經(jīng)驗和實踐，這種注射方式很少出現(xiàn)異位栓塞的并發(fā)癥。如果出血兇險，胃腔大量積血影響視野，患者極易出現(xiàn)失血性休克或窒息，立即抬高床頭或變換體位，發(fā)現(xiàn)出血點后果斷注射，盡快止血。

圖1 賁門血管破口噴射性出血Fig.1 Pulsatile bleeding from vascular rupture of the cardia

圖2 胃底血管破口噴射性出血Fig.2 Pulsatile bleeding from vascular rupture of the gastric fundus

圖3 注射針內(nèi)見血液回流Fig.3 Blood in the injection needle

1.2.2 非內(nèi)鏡下治療方法 包括積極補充血容量，三腔二囊管壓迫止血，應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，如血管加壓素、生長抑素及保肝等對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，使用獨立樣本t檢驗，用Kaplan-Meier生存曲線進行統(tǒng)計分析，P ＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診止血效果

非內(nèi)鏡治療組中，有29.6%（8/27）入院當天死亡，40.7%（11/27）1周內(nèi)死亡，提示靜脈曲張出血死亡風(fēng)險高，預(yù)后極差。而內(nèi)鏡治療組16.3%（8/49）在入院后1周內(nèi)死亡，說明對于急診出血的患者，給予內(nèi)鏡下治療能顯著降低患者死亡的風(fēng)險，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.019）。見表1。

2.2 死亡原因分析

49例內(nèi)鏡下治療組患者主要死亡原因為食管胃底靜脈曲張出血55.1%（27/49），肝功能衰竭18.4%（9/49），癌結(jié)節(jié)破裂出血6.1%（3/49）。27例非內(nèi)鏡下治療組患者主要死亡原因為食管胃底靜脈曲張出血81.5%（22/27），肝功能衰竭7.4%（2/27）。兩組患者主要死亡原因均為食管胃底靜脈曲張出血，其他死亡原因還有癌結(jié)節(jié)破裂出血、肝性腦病、感染和肝腎綜合征等。內(nèi)鏡治療組患者死于再出血的風(fēng)險低于非治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.021）。見表2。

2.3 治療效果及隨訪

比較兩組患者的生存時間，27例非內(nèi)鏡下治療患者的隨訪時間為1.0～336.0 d，平均生存期為（42.03±13.94）d。49例內(nèi)鏡下治療患者隨訪時間為5.0～1 274.0 d，平均生存期為（174.24±34.42）d。27例非內(nèi)鏡下治療的食管胃底靜脈曲張出血患者中，29.6%（8/27）入院當天死亡，40.7%（11/27）1 周內(nèi)死亡，66.7%（18/27）個1月內(nèi)死亡，85.2%（23/27）3個月內(nèi)死亡，96.2%（26/27）半年內(nèi)死亡。49例內(nèi)鏡下治療組的食管胃底靜脈曲張出血患者中，無患者（0/27）入院當天死亡，16.3%（8/49）1 周內(nèi)死亡，22.4%（11/49）1個月內(nèi)死亡，53.1%（26/49）3個月內(nèi)死亡，77.6%（38/49）半年內(nèi)死亡，16.3%（8/49）生存期在1.0年以上，最長患者隨訪3.5年仍生存，兩組相比，非內(nèi)鏡治療組在1周內(nèi)急性出血死亡風(fēng)險明顯高于內(nèi)鏡下治療組。內(nèi)鏡下治療組生存期明顯長于非內(nèi)鏡下治療組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.007）。生存期按Kaplan-Meier法計算，繪制生存曲線如圖4。

表1 食管胃底靜脈曲張出血急診止血效果比較 例Table 1 Comparison of emergency hemostasis in patients with esophageal varices bleeding n

表2 兩組主要死亡原因分析Table 2 Analysis of the main causes of death in the two groups

圖4 內(nèi)鏡下治療組與非內(nèi)鏡治療組Kaplan-Meier生存曲線Fig.4 The Kaplan-Meier Survival curve in Endoscopic treatment group and non endoscopic treatment group

3 討論

PLC早期癥狀隱匿，病情進展迅速，70.0%～80.0%的肝癌患者在確診時已處于中晚期，肝癌發(fā)展過程中易侵犯門靜脈形成PVTT。即使是PLC早期，PVTT發(fā)生率也在12.5%～39.7%之間[8]。癌組織在富營養(yǎng)高黏度低壓力低流速的門靜脈內(nèi)，每個月生長（1.2±0.4）cm[9-10]。楊敏等[11]研究顯示 PVTT是中晚期PLC患者預(yù)后的獨立影響因素。由于大部分患者在確診時已處于中晚期，且受肝臟儲備能力、病灶鄰近重要血管等因素的限制，僅約15.0%的肝癌患者具備根治手術(shù)的條件[12-13]。PVTT的治療國際上推薦使用索拉菲尼，國內(nèi)大多數(shù)專家認為采用多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）[14]。主要治療方式有手術(shù)切除、肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放射治療、索拉菲尼、肝動脈化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）、靜脈化療、局部消融治療和門靜脈支架置入術(shù)。程樹群等[9]回顧分析130例PLC伴PVTT患者，顯示癌栓侵犯門靜脈范圍擴大，獲手術(shù)和介入化療機會明顯減少。PVTT導(dǎo)致門靜脈壓力明顯升高，易導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水及肝功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響肝癌患者的生存和預(yù)后。PVTT加重了門靜脈壓力使得出血難以控制。PLC伴食管曲張靜脈出血患者的PVTT發(fā)生率可高達57.1%[15]。晚期肝癌患者左靜脈主干或主要分支內(nèi)一旦形成癌栓，患者預(yù)后極差，在短時間內(nèi)因門靜脈高壓或肝功能衰竭而死亡。這類患者肝功能Child-pugh分級多為C級，指南[16]建議僅針對其食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥給予對癥支持治療。

內(nèi)鏡下治療的目的是控制急性食管胃靜脈曲張破裂出血，主要方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）和內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療。本研究主要采用的是EIS和內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療。臨床研究表明對于肝硬化所致食管胃底靜脈曲張出血，其控制效果與生長抑素及其類似物相似。而李坪[17]對426例食道胃底靜脈曲張患者的內(nèi)科及內(nèi)鏡下治療效果進行分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科保守治療，再出血率和病死率均高于內(nèi)鏡下治療組。認為對于食管胃底曲張靜脈并伴有至少有一次出血史的患者，應(yīng)盡早進行內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療，多種方法綜合運用對患者遠期存活將有幫助。合并門靜脈癌栓的患者，在第一次出血后，再出血的風(fēng)險極高。對于存在明顯食管胃底靜脈曲張的患者，建議采用內(nèi)鏡下治療（包括套扎和硬化劑注射），可以明顯降低再次出血的風(fēng)險[18]。本研究非內(nèi)鏡治療組29.6%（8/27）患者入院當天死亡，40.7%（11/27）1周內(nèi)死亡，而內(nèi)鏡治療組僅16.3%患者（8/49）在入院后1周內(nèi)死亡，提示對于PLC合并PVTT患者單純內(nèi)科治療效果欠佳，內(nèi)鏡下治療能有效控制出血。這是因為PLC合并PVTT患者門靜脈壓力加劇，同時肝癌進展使肝功能受損，凝血功能障礙，因而在肝癌晚期發(fā)生消化道出血時，單純給予生長抑素等藥物治療，控制出血和預(yù)防再出血效果均不理想，而內(nèi)鏡介入是有效的治療方法。經(jīng)過內(nèi)鏡下治療后，患者出現(xiàn)靜脈曲張出血的風(fēng)險降低，因出血導(dǎo)致死亡的風(fēng)險也明顯降低。蔡立峰等[19]采用EVL對50例肝癌并發(fā)靜脈曲張出血的患者行套扎治療，急診止血率91.4%，近期再出血率20.7%。由于PCL合并PVTT患者門靜脈壓力大，套扎環(huán)一旦脫落易出現(xiàn)難以控制的大出血。而本研究主要采用的是EIS及內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療，急診止血率在83.7%（41/49）。由于硬化劑及組織膠直接進入曲張靜脈，組織膠封堵血管破口，聚桂醇破壞血管床，形成血管內(nèi)血栓，導(dǎo)致血管機化。術(shù)后可出現(xiàn)排膠潰瘍出血，但出血量一般較少。對于PCL合并PVTT的患者，行EIS、組織粘合劑注射治療較EVL安全性更高。

肝癌伴食管靜脈破裂出血預(yù)后極差，中位生存期約數(shù)周。本研究表明PLC合并PVTT患者，在發(fā)生靜脈曲張出血后，非內(nèi)鏡下治療組平均生存期為（42.03±13.94）d，內(nèi)鏡下治療組平均生存期為（174.24±34.42）d。內(nèi)鏡治療組患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血之后，1年生存期在16.3%（8/49），2年生存期在8.0%（4/49），最長生存期為3.5年以上。這與患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤后，積極通過行手術(shù)切除、TACE和射頻消融等方式治療原發(fā)病，并定期行食管胃底靜脈曲張相關(guān)內(nèi)鏡下治療有關(guān)。提示對于晚期肝癌的患者進行綜合治療，對延長患者的生存時間是十分有效的。

綜上所述，PLC合并PVTT患者的治療推薦采用手術(shù)、TACE、放射治療、索拉菲尼、HAIC及對癥支持治療等MDT模式。PVTT是肝癌浸潤轉(zhuǎn)移的主要特征，是提高肝癌整體療效的主要瓶頸。對PVTT導(dǎo)致的門靜脈高壓，EIS、組織粘合劑注射治療止血效果確切，能顯著延長患者生存期。如果在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張出血之前，能及早進行干預(yù)，減少或避免患者發(fā)生出血，減輕出血對肝臟功能的打擊，緩解肝功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥，則可能會更有益于延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量。

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（吳靜 編輯）

Efficacy of endoscopic therapy in treatment of esophageal gastric varices bleeding in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus

Jun Li1, Li-feng Dong1, Ping Li2
(1.Department of Gastroenterology, Chuiyangliu Hospital, Beijing 100021, China; 2. Department of Gastroenterology, Ditan Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 101300, China)

ObjectiveTo compare the effect and survival period of endoscopic treatment group and non endoscopic treatment group of esophageal gastric varices bleeding in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus, in order to define the significance of endoscopic therapy for prolonging the survival period of patients.Methods76 patients diagnosed as esophageal gastric varices bleeding with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus from Jan. 2013 to Dec. 2015 were enrolled, of all these cases, 27 were non endoscopic treatment group and 49 were endoscopic treatment group. The medical records were analyzed retrospectively. Then compare the effect of emergency treatment, the main causes of death and survival time of the two groups.ResultsIn the non endoscopic treatment group, 40.7% (11/27) patients died in one week after bleeding,81.5% (22/27) patients died of esophageal gastric varices bleeding, the mean survival period was (42.03 ± 13.94)days; In the endoscopic treatment group, only 16.3% (8/49) patients died in one week (P ＜ 0.05), 55.1% (27/49)patients died of esophageal gastric varices bleeding (P ＜ 0.05), the mean survival time was (174.24 ± 34.42) days(P ＜ 0.05).Conclusions Endoscopic therapy can effectively reduce the risk of death from acute hemorrhage and prolong the survival time in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus.

endoscopic therapy; hepatocellular carcinoma; portal vein tumor thrombus; esophageal gastric varices bleeding

R656.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.014

1007-1989（2017）07-0066-05

2016-12-06

李坪，E-mail：endolp@126.com；Tel：13501111362

第一作者黎俊曾于地壇醫(yī)院進修