謝朝云, 熊 蕓, 孫 靜, 胡 陽, 楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院, 貴州 都勻 558000)

·論著·

艾滋病住院患者真菌感染的影響因素

謝朝云, 熊 蕓, 孫 靜, 胡 陽, 楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院, 貴州 都勻 558000)

目的 分析艾滋病住院患者真菌感染的影響因素，為采取預防控制措施提供依據。方法 回顧性分析2010年1月—2015年10月某三甲醫(yī)院112例艾滋病住院患者的臨床資料，對發(fā)生真菌感染的患者進行相關危險因素分析，單因素分析采用χ2或t檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。結果 共有艾滋病住院患者112例， 41例合并真菌感染，感染發(fā)病率為36.61%。感染菌株以白假絲酵母菌為主(52株，76.47%)；主要分離部位為下呼吸道(29株，42.65%)。單因素分析結果顯示：侵入性操作、抗菌藥物使用時間、聯(lián)用抗菌藥物、外周血CD4+T淋巴細胞計數下降等4個因素是艾滋病住院患者真菌感染的危險因素(均P<0.05)，而口腔清潔護理和系統(tǒng)性抗病毒治療是真菌感染的保護因素(均P<0.05)；多因素分析結果顯示：外周血CD4+T淋巴細胞計數降低(OR=1.017， 95%CI：1.009-1.025)和聯(lián)用抗菌藥物(OR=3.975，95%CI：1.093-14.448)為艾滋病住院患者真菌感染的獨立危險因素，而系統(tǒng)抗病毒治療(OR=0.288，95%CI：0.099-0.841)為獨立保護因素。結論 艾滋病患者真菌感染的影響因素較多，規(guī)范合理使用抗菌藥物、系統(tǒng)性抗病毒治療、提高血清清蛋白濃度是預防真菌感染的主要手段，避免不必要的侵入性診療操作和對真菌感染的高?；颊哳A防性抗真菌治療也是預防真菌感染的有效方法。

艾滋病; 真菌感染; 影響因素; 醫(yī)院感染; logistic回歸分析

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：643-646]

艾滋病患者合并真菌感染是艾滋病患者最常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)病率較高，若不能給予及時抗真菌治療，可能導致患者死亡[2]。本文主要探討艾滋病住院患者真菌感染的類型及其影響因素，從而為艾滋病患者真菌感染的預防和治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月—2015年10月某三甲醫(yī)院傳染科及特殊病房診斷為艾滋病的住院患者。

1.2 診斷標準 艾滋病診斷標準[3]：采用ELISA法連續(xù)2次檢測HIV抗體均為陽性，且在黔南州疾病預防控制中心實驗室行確診試驗陽性，試驗結果判斷依據美國疾病控制與預防中心的診斷標準。艾滋病真菌感染診斷標準：艾滋病患者同時符合侵襲性肺部真菌感染診斷標準或其他部位真菌感染。侵襲性肺部真菌感染診斷標準依據《肺真菌病的診斷和治療專家共識》[4]制定。

1.3 臨床數據收集 回顧性分析艾滋病住院患者的病例資料，記錄患者的性別、年齡、侵襲性診療操作、抗菌藥物使用情況和聯(lián)用情況、外周血CD4+T淋巴細胞計數、是否行口腔清潔護理、血清清蛋白數值、是否系統(tǒng)抗病毒治療等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行單因素分析，采用多因素logistic回歸進行多因素分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2010年1月—2015年10月共有艾滋病住院患者112例 , 年齡15～65歲,平均年齡(39.02±10.05)歲。112例患者中合并真菌感染的患者共41例, 其中男性21例、女性20例；無真菌感染患者71例，其中男性43例、女性28例。

2.2 菌株分離情況 112例患者發(fā)生真菌感染41例，感染發(fā)病率為36.61%。41例真菌感染患者共分離真菌68株，其中白假絲酵母菌檢出率最高(52株，76.47%)，其次為光滑假絲酵母菌(9株，13.24%)和近平滑假絲酵母菌(7株，10.29%)。68株真菌分離部位為：下呼吸道(29株，42.65%)、皮膚軟組織(14株，20.59%)、血液(11株，16.18%)、腸道(8株，11.76%)及泌尿道(6株，8.82%)。41例真菌感染患者中，3例患者為白假絲酵母菌合并光滑假絲酵母菌感染，4例患者為白假絲酵母菌合并近平滑假絲酵母菌感染，8例患者分別為先后兩次感染不同白假絲酵母菌株，4例為先后三次感染不同白假絲酵母菌株，2例患者為先后兩次感染白假絲酵母菌合并1次光滑假絲酵母菌。

2.3 單因素分析 真菌感染組與非真菌感染組兩組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.14，P=0.887)，性別構成和血清清蛋白濃度差異亦無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；侵入性操作、抗菌藥物使用時間較長、聯(lián)用抗菌藥物、外周血CD4+T淋巴細胞計數下降等4個因素是艾滋病住院患者真菌感染的危險因素(均P<0.05)，而口腔清潔護理和系統(tǒng)抗病毒治療是艾滋病住院患者真菌感染的保護因素(均P<0.05)。見表1。

表1 112例艾滋病患者真菌感染影響因素單因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors for fungal infection in 112 AIDS patients

因素非真菌感染組(n=71)真菌感染組(n=41)χ2/tP性別(男/女)43/2821/200．9270．336侵入性操作[例(%)]16(22．54)18(43．90)5．6130．018抗菌藥物使用時間(x±s，d)20．82±10．6526．39±8．732．8430．005聯(lián)用抗菌藥物[n(%)]35(49．30)33(80．49)10．6020．001外周血CD4+T淋巴細胞計數(x±s，個/mm3)157．70±74．9983．64±68．845．3070．000口腔清潔護理[n(%)]22(30．99)2(4．88)9．0290．003血清清蛋白濃度(x±s，g/L)33．63±8．6731．44±7．841．3710．174系統(tǒng)抗病毒治療[n(%)]46(64．79)18(43．90)4．6300．031

2.4 多因素分析 將單因素分析結果中有統(tǒng)計學差異的6個變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示聯(lián)用抗菌藥物和外周血CD4+T淋巴細胞計數下降是艾滋病住院患者真菌感染的獨立危險因素，而系統(tǒng)抗病毒治療是艾滋病住院患者真菌感染的獨立保護因素。見表2。

表2 112例艾滋病住院患者真菌感染影響因素logistic回歸分析

Table 2 Logistic regression analysis on influencing factors for fungal infection in 112 AIDS patients

變量bSbWalsχ2POR95%CI侵入性操作1．0640．5873．2870．0702．8970．917-9．149抗菌藥物使用時間-0．0530．0312．9180．0880．9480．892-1．008聯(lián)用抗菌藥物1．3800．6584．3920．0363．9751．093-14．448外周血CD4+T淋巴細胞計數0．0170．00415．988<0．0011．0171．009-1．025口腔清潔護理-1．3790．9042．3250．1270．2520．043-1．482系統(tǒng)抗病毒治療-1．2450．5475．1880．0230．2880．099-0．841常量0．4531．4330．1000．7521．573

3 討論

真菌感染是艾滋病患者最常見的機會感染之一，發(fā)病率高，易導致患者死亡。本研究結果顯示，112例艾滋病住院患者中發(fā)生真菌感染41例，感染發(fā)病率高達36.61%，與張嗣興等[5]報道結果相近。真菌感染菌種分布顯示以白假絲酵母菌檢出率最高，占76.47%；其次為光滑假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌，分別占13.24%和10.29%，提示該地區(qū)艾滋病住院患者真菌感染以白假絲酵母菌為主，研究結果與謝璐蔓[6]報道相似，而與其他研究[7-8]報道的以馬爾尼菲青霉菌和新生隱球菌為主不同，這可能與不同地區(qū)的病原菌分布不同有關。本研究顯示菌株感染部位以下呼吸道為主，占42.65%；其次為皮膚軟組織和血液，與黃敏[9]報道相似。

對性別、年齡、侵入性操作、抗菌藥物使用情況、外周血CD4+T淋巴細胞計數、是否口腔清潔護理、血清清蛋白濃度、是否系統(tǒng)抗病毒治療可能影響艾滋病住院患者真菌感染的8個因素進行單因素分析，接受侵入性操作、抗菌藥物使用時間長、聯(lián)用抗菌藥物、外周血CD4+T淋巴細胞計數下降是艾滋病住院患者發(fā)生真菌感染的4個危險因素(均P<0.05)。研究結果顯示，112例艾滋病患者中，接受侵入性操作的34例患者中發(fā)生真菌感染18例，感染發(fā)病率52.94%；未接受侵入性操作的78例患者中發(fā)生真菌感染23例，感染發(fā)病率29.49%，以上結果表明侵入性診療操作是艾滋病住院患者發(fā)生真菌感染的危險因素，侵入性診療操作可造成機體不同程度的損傷，破壞人體的天然保護屏障，有利于真菌的侵入與感染[10]。

本研究結果顯示，真菌感染組抗菌藥物使用時間為(26.39±8.73)d，非真菌感染組抗菌藥物使用時間為(20.82±10.65)d，真菌感染組抗菌藥物使用時間較非真菌感染組長。另外，68例聯(lián)用抗菌藥物患者中發(fā)生真菌感染33例，感染發(fā)病率48.53%，未聯(lián)用抗菌藥物及未使用抗菌藥物的患者44例中發(fā)生真菌感染8例，感染發(fā)病率18.18%。大部分合并真菌感染的艾滋病住院患者發(fā)生感染前均有較長時間使用抗菌藥物的治療史，長期使用抗菌藥物的艾滋病患者真菌感染發(fā)病率高于短期使用或未使用抗菌藥物的艾滋病患者，聯(lián)用抗菌藥物的艾滋病患者真菌感染發(fā)病率高于未聯(lián)用及未使用抗菌藥物的艾滋病患者，考慮可能與長期聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物可造成患者腸道菌群失調，容易引起真菌的二重感染有關[11]?；颊咄庵苎狢D4+T淋巴細胞計數真菌感染組[(83.64±68.84)個/mm3]，低于非真菌感染組[(157.70±74.99) 個/mm3]，主要與侵入人體的人類免疫缺陷病毒(HIV)能夠識別CD4+T淋巴細胞表面的特異蛋白質分子，并可以侵入CD4+T淋巴細胞內，將HIV基因整合到CD4+T淋巴細胞的DNA上，隨著CD4+T淋巴細胞的復制和繁殖破壞CD4+T淋巴細胞，引起外周血CD4+T淋巴細胞下降，從而導致機體免疫功能下降，抗感染能力降低，從而發(fā)生感染的概率增加[12]；此外，血清白蛋白血濃度<30 g/L的35例患者中發(fā)生真菌感染17例，感染發(fā)病率48.57%，血清清蛋白血濃度≥30 g/L的77例患者中發(fā)生真菌感染24例，感染發(fā)病率31.17%，提示血清清蛋白下降可使患者的免疫功能降低，也可使艾滋病患者發(fā)生真菌感染的概率增加。

本研究顯示，口腔清潔護理和系統(tǒng)抗病毒治療是艾滋病患者真菌感染的保護因素，行口腔清潔護理24例患者中發(fā)生真菌感染2例，感染發(fā)病率8.33%；未行口腔清潔護理88例患者中發(fā)生真菌感染39例，感染發(fā)病率44.32%，口腔清潔護理可去除口腔及周圍定植真菌，減少真菌感染機會。系統(tǒng)抗病毒治療的64例患者中發(fā)生真菌感染18例，感染發(fā)病率28.13%，未系統(tǒng)抗病毒治療或未堅持系統(tǒng)抗病毒治療48例患者中發(fā)生真菌感染23例，感染發(fā)病率47.92%，說明通過抗病毒治療可以有效抑制病毒的復制，HIV病毒載量下降，CD4+T淋巴細胞上升，從而提高機體免疫水平，減少機會性感染的發(fā)生[13-14]。logistic回歸模型分析顯示，外周血CD4+T淋巴細胞計數降低(OR=1.017，95%CI：1.009-1.025)和聯(lián)用抗菌藥物(OR=3.975，95%CI：1.093-14.448)為艾滋病患者真菌感染的獨立危險因素，而系統(tǒng)抗病毒治療(OR=0.288，95%CI：0.099-0.841)為艾滋病患者真菌感染的獨立保護因素。

艾滋病住院患者真菌感染的預防與控制應從多方面入手，首先規(guī)范合理選用抗菌藥物，提高準確及時的微生物標本送檢率，根據藥敏試驗結果結合患者的具體情況給予個性化抗菌藥物治療，避免不必要的聯(lián)合使用抗菌藥物，從而有效控制感染，同時盡量避免造成菌群失調；其次，升高血清清蛋白濃度，增加患者機體抵抗力；另外，系統(tǒng)進行抗病毒治療，降低HIV病毒載量，升高CD4+T淋巴細胞，從而重建免疫系統(tǒng)是預防艾滋病住院患者真菌感染的重要手段；最后，避免不必要的侵入性診療操作，對真菌感染高?；颊咭彩怯行У念A防方法。

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(本文編輯：孟秀娟)

Influencing factors for fungal infection in hospitalized patients with acquired immunodeficiency syndrome

XIEZhao-yun,XIONGYun,SUNJing,HUYang,YANGZhong-ling
(ThirdAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Douyun558000,China)

Objective To analyze the influencing factors for fungal infection in hospitalized patients with acquired immunodeficiency syndrome( AIDS), and provide basis for taking preventive and control measures. Methods Clinical data of 112 inpatients with AIDS in a tertiary first-class hospital from January 2010 to October 2015 were analyzed retrospectively, related risk factors were analyzed in patients with fungal infection, univariate analysis was performed byχ2orttest, and multivariate analysis was performed by logistic regression analysis. Results Among 112 AIDS inpatients, 41(36.61%) had fungal infection.Candidaalbicanswas the main pathogen (n=52, 76.74%) and was mainly isolated from lower respiratory tract (n=29, 42.65%). Univariate analysis showed that invasive procedures, duration of antimicrobial use, combined antimicrobial use, and decreased CD4+ T lymphocyte count in peripheral blood were risk factors for fungal infection in AIDS inpatients(allP<0.05), while oral cleaning care and systemic antiviral therapy were protective factors for fungal infection(allP<0.05); multivariate analysis showed that decreased CD4+ T lymphocyte count in peripheral blood(OR,1.017[95%CI, 1.009-1.025])and combined antimicrobial use(OR,3.975[95%CI, 1.093-14.448]) were independent risk factors for fungal infection in AIDS inpatients, while systemic antiviral therapy was independent protective factor for fungal infection(OR, 0.288[95%CI,0.099-0.841]). Conclusion There are many factors influencing fungal infection in AIDS patients, rational use of antimicrobial agents, systemic antiviral therapy, and increasing serum albumin concentration are main methods to prevent fungal infection, avoid unnecessary invasive procedures and application of preventive antifungal therapy for high-risk patients are also effective to prevent fungal infection.

acquired immunodeficiency syndrome; fungal infection; influencing factor; healthcare-associated infection; logistic regression analysis

2016-07-07

貴州省黔南州社會發(fā)展科技項目(黔南科合社字[2013]20號)

謝朝云(1968-)，男(水族)，貴州省三都縣人，主任醫(yī)師，主要從事感染性疾病防治研究。

謝朝云 E-mail:xcu2009@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.012

R512.91

A

1671-9638(2017)07-0643-04