胡文平，王 強(qiáng)，陳應(yīng)凱，謝賢峰，彭 超，蔣迎九

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科 400016)

鼠藥中毒致縱隔血腫誤診縱隔腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡文平，王 強(qiáng)，陳應(yīng)凱，謝賢峰，彭 超，蔣迎九△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科 400016)

本文報(bào)道1例鼠藥中毒致凝血功能紊亂出現(xiàn)縱隔血腫病例,結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)鼠藥中毒、縱隔血腫的臨床表現(xiàn)、病因及治療進(jìn)行探討。

1 臨床資料

21歲,男，因“胸痛5 d，發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊影3 d”入院。入院5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部持續(xù)性隱痛。入院3 d前疼痛加重，不能忍受。到醫(yī)院行CT檢查示前縱隔10.0 cm×5.4 cm×5.0 cm大小塊影，邊界清楚、密度不均；雙側(cè)少量胸腔積液。無(wú)牙齦出血、黑便、血尿病史及外傷史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，左下肢股內(nèi)側(cè)皮膚5 cm×5 cm瘀斑。入院后行CT示縱隔塊影較前無(wú)明顯增大，雙側(cè)中量胸腔積液；實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白為63 g/L，凝血功能障礙：PT 139 s，APTT 121 s,INR 11.3。查血漿凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性分別只有19.1%、6.4%、7.3%、17.2%。入院診斷考慮為縱隔腫瘤，雙側(cè)胸腔積液，凝血功能障礙，貧血。入院后予以止痛、糾正凝血功能障礙、輸血等治療。

入院3 d后胸痛明顯緩解，凝血功能恢復(fù)正常，行雙側(cè)胸腔穿刺均抽出不凝血性積液，共計(jì)1 300 mL。入院5 d后復(fù)查CT示雙側(cè)胸腔積液消失，縱隔塊影仍存在。反復(fù)詢問(wèn)患者獲知入院10 d前曾自服滅鼠藥溴敵隆，劑量不詳。故修正診斷為：縱隔血腫，滅鼠藥溴敵隆中毒，凝血功能障礙，中度貧血。2個(gè)月后復(fù)查CT胸腔無(wú)積液，縱隔血腫消失，患者凝血功能均正常，無(wú)胸痛及皮膚出血等表現(xiàn)。見(jiàn)圖1～4。

圖1 入院3 d前CT

圖2 入院時(shí)CT

圖3 治療5 d后CT

圖4 2月后復(fù)查CT

2 討 論

根據(jù)患者服自滅鼠藥病史、凝血功能障礙表現(xiàn)及縱隔塊影與雙側(cè)胸腔積液的治療演變，患者縱隔塊影應(yīng)當(dāng)診斷為縱隔血腫，入院期間診斷的縱隔腫瘤應(yīng)為誤診，其皮膚瘀斑、縱隔血腫、雙側(cè)血胸的發(fā)生應(yīng)與滅鼠藥中毒所致的凝血功能障礙有關(guān)。

縱隔血腫在臨床上少見(jiàn)，其病因多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷。因鼠藥中毒致凝血功能障礙引發(fā)單純縱隔血腫并繼發(fā)血胸實(shí)屬罕見(jiàn)?？v隔血腫常見(jiàn)是作為全身性多發(fā)創(chuàng)傷的局部表現(xiàn)，多有明確外傷史；偶見(jiàn)報(bào)道的醫(yī)源性縱隔血腫的發(fā)生則往往有深靜脈穿刺及冠脈介入手術(shù)操作的病史[1]；主動(dòng)脈夾層患者如發(fā)現(xiàn)縱隔血腫需視為是夾層破裂先兆[2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷及主動(dòng)脈夾層所致縱隔血腫因?yàn)橛忻鞔_的病因、臨床表現(xiàn)及縱隔影像檢查，在臨床上并不容易誤診和漏診。但非以上原因而又以單純縱隔陰影為表現(xiàn)的縱隔血腫，因臨床上極少發(fā)生，而容易誤診。甚至有報(bào)道顯示1例因1個(gè)月前外傷史被忽略，而將上縱隔血腫誤診為胸腺瘤，并誤行手術(shù)治療的教訓(xùn)。

現(xiàn)目前鼠藥中毒在臨床上并不多見(jiàn)。國(guó)外有報(bào)道統(tǒng)計(jì)174例鼠藥中毒的癥狀，主要常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有血尿、牙齦出血、鼻出血、消化道出血、皮膚自發(fā)性瘀斑、腹痛，其余還有出現(xiàn)軟組織血腫、顱內(nèi)血腫、頭痛及女性患者月經(jīng)增多等癥狀，病死率高達(dá)8%[3-4]，但其中沒(méi)有發(fā)生縱隔血腫的案例。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道了鼠藥中毒209例，病死率高達(dá)15.31%[5]。美國(guó)毒物控制中心協(xié)會(huì)公布美國(guó)25年(1987-2012)共發(fā)生鼠藥中毒315 951例，其中95.6%是非故意的，88.9%患者是小于6歲的小孩[6]。文獻(xiàn)報(bào)道中顯示的鼠藥中毒常常為群體性發(fā)病，年齡以小孩為主。散發(fā)病例常會(huì)漏診、誤診。本例患者為中年散發(fā)病例，且以罕見(jiàn)的縱隔血腫為主要表現(xiàn)，這是導(dǎo)致誤診為縱隔腫瘤的重要原因。

目前國(guó)內(nèi)允許生產(chǎn)使用的滅鼠劑屬于香豆素類抗凝藥，通過(guò)影響多個(gè)凝血因子的合成，從而影響凝血功能。因鼠藥對(duì)體內(nèi)已合成的凝血因子沒(méi)有作用，因此中毒效應(yīng)往往有48～72 h延遲或更晚。本例患者于服藥6 d后才出現(xiàn)胸痛等不適，屬于中毒效應(yīng)表現(xiàn)發(fā)生特別晚的個(gè)體，加之有意隱瞞服用滅鼠藥病史，這也是導(dǎo)致其發(fā)生臨床誤診的重要原因。

由于縱隔血腫的發(fā)生常常是縱隔內(nèi)小血管破裂所致，出血可因小血管痙攣而自行停止，形成的縱隔血腫也可通過(guò)包裹、吸收而消散。因此不論是單純的縱隔血腫還是有合并癥表現(xiàn)的縱隔血腫，一般都不會(huì)考慮以單純處理血腫為目的進(jìn)行外科手術(shù)；但縱隔腫瘤的外科治療原則卻十分明確。因此避免縱隔血腫的誤診可以減少患者遭受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

鼠藥中毒的治療主要以內(nèi)科治療為主。根據(jù)指南，首先需要評(píng)估患者的出血癥狀及凝血功能化驗(yàn)結(jié)果，如果接觸毒物后48 h無(wú)出血癥狀或凝血功能指標(biāo)正常，患者可不藥物治療但必須繼續(xù)觀察。如果有凝血功能異常合并出血癥狀，一線治療是輸新鮮血漿和維生素K1,首次用藥后即可改善，但因鼠藥的脂溶性并且可長(zhǎng)期存留體內(nèi)并發(fā)揮抗凝作用，患者必需長(zhǎng)期服用維生素K1維持治療，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月，否則會(huì)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。治療期間需定期檢測(cè)凝血功能，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥及停藥[7-8]。急性期還可考慮使用凝血酶原復(fù)合物或重組活化人凝血因子Ⅶ[9]。

鼠藥中毒最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚黏膜出血、尿血，但最嚴(yán)重的是并發(fā)顱內(nèi)出血。國(guó)外174例鼠藥中毒的病例統(tǒng)計(jì)中有14例死亡，其中10例與顱內(nèi)出血有關(guān)。且所有發(fā)生顱內(nèi)出血的患者只有1例存活。因此對(duì)于鼠藥中毒后癥狀較重，特別是出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者需行頭顱CT檢查，警惕顱內(nèi)出血[3]。

綜上所述，縱隔血腫誤診縱隔腫瘤的關(guān)鍵在于診治醫(yī)生的診斷意識(shí)，對(duì)病因不明而以單純縱隔異常占位陰影為表現(xiàn)的病變，除了考慮診斷縱隔腫瘤，還須關(guān)注凝血功能，警惕誤診縱隔血腫的可能性。對(duì)有出血癥狀且伴有凝血功能異常者應(yīng)注意鼠藥中毒可能。

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胡文平(1992-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事胸心外科臨床研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.052

R445.4

C

1671-8348(2017)20-2879-02

2017-01-25

2017-03-26)