黃敏燕，陳 霞

(南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226001)

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·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.031

臨床藥師對住院心房纖顫患者抗凝治療的藥學(xué)干預(yù)分析

黃敏燕，陳 霞△

(南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226001)

目的 回顧性分析比較臨床藥師藥學(xué)干預(yù)前后心房顫動患者的抗凝現(xiàn)狀，為提高抗凝治療的安全性、合理性提供參考。方法 將2014、2015年度該院住院心房顫動患者分別作為對照組(718例)與觀察組(825例)，其中觀察組給予藥學(xué)干預(yù)。對兩組患者的抗凝治療率、抗凝藥物相關(guān)出血反應(yīng)、凝血酶原時間(PT)經(jīng)校正后的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等情況進(jìn)行回顧調(diào)查與比較。同時對高齡(≥75歲)、合并慢性疾病、卒中風(fēng)險評分(CHA2DS2-VASc)及出血風(fēng)險評分(HAS-BLED)等因素進(jìn)行回歸分析。結(jié)果 干預(yù)后觀察組抗凝治療率(19.8%)明顯高于對照組(15.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且抗凝藥物相關(guān)出血不良反應(yīng)發(fā)生率降至2.76%。干預(yù)后觀察組INR達(dá)標(biāo)率(22.1%)低于對照組(45.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，對照組抗凝治療影響因素為高齡、CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分(R1=-0.287，R2=0.095，R3=-0.030)；觀察組抗凝治療影響因素為高齡、有糖尿病史、CHA2DS2-VASc評分(R1′=-0.279，R2′=-0.052，R3′=0.009)。結(jié)論 藥學(xué)干預(yù)提高了該院心房顫動抗凝治療率，但總抗凝治療率仍低于國內(nèi)平均水平，臨床藥師需進(jìn)一步加強(qiáng)用藥安全性、合理性、依從性等方面管理。

心房顫動；抗凝藥；出血反應(yīng)；臨床藥師；藥學(xué)干預(yù)

心房顫動(以下簡稱房顫)是最為常見的心律失常，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)[1]，相關(guān)臨床研究表明其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管內(nèi)血栓形成，可使缺血性腦卒中風(fēng)險上升約5倍[2]。但同時，房顫相關(guān)性卒中也是可以預(yù)防的，研究表明服用抗凝藥物能有效降低房顫患者病死率?？鼓委煂τ谶@類患者的卒中預(yù)防具有關(guān)鍵性的作用[3-4]。因此，包括歐美國家及我國在內(nèi)的房顫治療指南均明確指出抗凝為房顫治療的基石。然而，國內(nèi)房顫患者的抗凝治療都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的[5-6]，筆者在對本院2014年住院房顫患者的抗栓治療隨機(jī)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)房顫抗凝治療率僅為17.7%。針對該現(xiàn)象，臨床藥師制訂并實(shí)施了相應(yīng)的干預(yù)方案，如與醫(yī)師共同制訂抗凝方案、抗凝藥物宣教、用藥指導(dǎo)等對2015年住院房顫患者抗凝治療進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，以期提高本院房顫患者抗凝治療的合理率。本文對2014、2015年房顫住院患者抗凝治療干預(yù)前后進(jìn)行回顧性比較分析，旨在為臨床藥師下一步的工作重點(diǎn)提供正確的方向和指導(dǎo)性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014、2015年度住院房顫患者分別作為干預(yù)前的對照組和干預(yù)后的觀察組，其中對照組納入718例，觀察組納入825例，共計(jì)1 543例房顫患者，男805例，女738例；年齡28～101歲，平均(74.7±10.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有房顫患者的診斷均經(jīng)過既往或現(xiàn)在的常規(guī)心電圖和(或)24 h動態(tài)心電圖證實(shí)；(2)符合《2012 ESC心房顫動診療指南》抗凝治療指征(ESC：歐洲心臟病學(xué)會)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病，血小板、凝血功能異?；颊?；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)、精神疾病及腫瘤病史，妊娠期患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用回顧性研究，全面收集、統(tǒng)計(jì)、分析相關(guān)信息。(1)患者基本情況：性別、年齡、科室、診斷，卒中評分(CHA2DS2-VASc評分)及出血風(fēng)險評分(HAS-BLED)參照《2012 ESC心房顫動診療指南》中的評分系統(tǒng)；(2)抗栓藥物使用：藥品名稱、劑量；(3)抗凝強(qiáng)度監(jiān)測情況，采集凝血酶原時間(PT)經(jīng)校正后的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)進(jìn)行華法林抗凝強(qiáng)度的評價，住院最后一期復(fù)查INR在2.0～3.0之間判為達(dá)標(biāo)；(4)不良反應(yīng)情況：不良反應(yīng)種類、處置情況、轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 藥學(xué)干預(yù) (1)從2014年房顫患者入住科室來看，全院47.6%診斷有房顫的患者入住心血管內(nèi)科。因此對于該科室的房顫患者采用每周1次的藥學(xué)查房、與醫(yī)師共同探討抗凝方案，以及出院時進(jìn)行抗凝藥物用藥教育等藥學(xué)干預(yù)方式。(2)對于其他科室的房顫患者主要采取?？婆R床藥師協(xié)助發(fā)放房顫抗凝宣傳手冊及華法林用藥指導(dǎo)單等藥學(xué)干預(yù)方式。(3)每季度開展1次抗凝藥物(華法林)醫(yī)囑點(diǎn)評，將點(diǎn)評結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科集中對用藥問題科室進(jìn)行懲處，以期規(guī)范抗凝治療。(4)在全院范圍內(nèi)開展房顫抗凝治療系列講座。(5)提供門診臨床藥師抗凝用藥咨詢服務(wù)。通過以上方法能保證所有觀察組在內(nèi)的房顫患者均能接受到藥學(xué)干預(yù)服務(wù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組高血壓患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組年齡、性別，糖尿病、冠心病、心力衰竭患病率，以及既往腦血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組抗栓治療情況比較 兩組房顫抗栓治療仍以抗血小板為主，但干預(yù)后，觀察組抗凝治療率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009，χ2=5.897)，見表2；此外，觀察組中發(fā)現(xiàn)有18例患者服用新型口服抗凝藥(NOAC)達(dá)比加群/利伐沙班，對照組中并未發(fā)現(xiàn)。

表2 兩組抗栓治療情況比較[n(%)]

*：P<0.05，與對照組比較

2.3 HAS-BLED評分與抗凝治療 兩組房顫患者的抗凝治療率均隨著HAS-BLED評分的增高而降低。組間比較，僅HAS-BLED評分為0分時兩組抗凝治療率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.228，χ2=0.889)，而觀察組有出血風(fēng)險的房顫患者經(jīng)過干預(yù)后其抗凝治療率均提高，均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著HAS-BLED評分的增高其抗凝率的增高幅度隨之增大，見表3。

表3 兩組不同HAS-BLED評分患者的抗凝治療率比較[n(%)]

*：P<0.05，與對照組比較

2.4 兩組凝血酶原監(jiān)測情況分析 對照組和觀察組(排除服用NOAC的患者18例)中服用華法林的患者INR監(jiān)測率分別為95.3%(103/108)、97.2%(141/145)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組干預(yù)后INR達(dá)標(biāo)率[22.1%(32/145)]低于對照組[45.4%(49/108)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007，χ2=7.81)，見表4。服用抗凝藥物過程中對照組共5例(4.63%)患者出現(xiàn)出血不良反應(yīng)，觀察組有4例(2.76%)。

表4 兩組華法林抗凝強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果比較(n)

2.5 抗凝治療影響因素的多因素分析 將性別、高齡(≥75歲)、高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、血管性疾病、卒中史、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分等作為抗凝用藥的可能影響因素，分別進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，對照組中，對抗凝用藥有明顯影響的因素按其影響強(qiáng)度排列前三的分別為高齡、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED值評分(R=-0.348、0.270、-0.142，P<0.05)；觀察組中，影響強(qiáng)度排列前三的分別為為高齡、CHA2DS2-VASc評分、糖尿病史(R=-0.152、0.105、-0.085，P<0.05)。將上述對照組中的高齡、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分3個因素及觀察組中的年齡、CHA2DS2-VASc評分、糖尿病史3個因素進(jìn)行抗凝最終用藥決策多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，對照組中3個自變量因素對因變量(抗凝)的影響強(qiáng)度從大到小依次為高齡、CHA2DS2-VASc值及HAS-BLED評分(R1=-0.287，R2=0.095，R3=-0.030)；觀察組中影響強(qiáng)度依次排序?yàn)楦啐g、糖尿病史、CHA2DS2-VASc評分(R1′=-0.279，R2′=-0.052，R3′=0.009)，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后高齡、有糖尿病史與抗凝決策呈負(fù)相關(guān)，而卒中風(fēng)險與抗凝決策呈正相關(guān)。

3 討 論

腦栓塞(包括缺血性腦卒中)是房顫最主要、致殘率最高的嚴(yán)重并發(fā)癥，而合理的抗凝治療可使房顫患者缺血性卒中發(fā)生率降低60%左右[7]。但在實(shí)際臨床工作中，往往對抗凝引起的出血存在較多顧慮，故降低了房顫抗凝治療率。因此，如何平衡抗凝與出血之間的關(guān)系是房顫治療的關(guān)鍵?？鼓芾硎且耘R床藥師為主的藥學(xué)干預(yù)[8]，筆者作為一名心血管內(nèi)科?？婆R床藥師，經(jīng)過前期的全院隨機(jī)調(diào)查制訂了適合本院的抗凝管理方案，以期在提高抗凝治療合理率的同時降低出血不良反應(yīng)。

本調(diào)查研究顯示，藥學(xué)干預(yù)后房顫抗凝治療率明顯升高，其中還包括18例使用NOAC的患者，但總的抗栓比例并未明顯提高。盡管在房顫血栓栓塞事件的預(yù)防上，抗凝藥物的療效遠(yuǎn)大于抗血小板藥[9]，但目前為止本院房顫抗栓仍以抗血小板為主(59.6%)。說明臨床藥師藥學(xué)干預(yù)雖然提高了房顫患者及臨床醫(yī)師對抗凝的接受程度，以及對NAOC的認(rèn)識程度，但并未提高房顫患者對抗凝治療重要性的認(rèn)識。

卒中風(fēng)險與出血風(fēng)險有著密切的關(guān)系[10]，因此在臨床應(yīng)用抗凝藥時不僅需要卒中風(fēng)險評估，同時更需要一個出血風(fēng)險評分方式來更精確地量化出血風(fēng)險。HAS-BLED評分基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究3 978例患者的資料提出，用于房顛患者的出血風(fēng)險評估，包括以下7個因素：未能控制的高血壓(如收縮壓大于160 mm Hg)、異常的肝/腎功能、卒中、出血史和(或)易出血體質(zhì) (如貧血、出血傾向)、不穩(wěn)定的INR、年齡(>65歲)、藥物(聯(lián)合抗血小板藥物、非留類抗炎藥物)、酗酒。但HAS-BLED評分增高并不是抗凝治療的禁忌癥，因?yàn)槌鲅L(fēng)險與卒中風(fēng)險是平行的，高風(fēng)險的患者抗凝治療的凈獲益也可能更大。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，盡管干預(yù)前、后房顫抗凝率均隨著HAS-BLED評分的增高而下降，但組間比較，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后無論是低出血風(fēng)險患者還是高出血風(fēng)險患者(HAS-BLED大于或等于3分)其抗凝率均明顯提高，尤其干預(yù)后的高出血風(fēng)險患者其抗凝率是干預(yù)前的3倍多。提示通過臨床藥師的抗凝管理服務(wù)，臨床醫(yī)師在制訂抗栓方案時不再將HAS-BLED評分作為抗凝與否的決定性因素，相反更加注重篩查糾正增加出血風(fēng)險的可逆性因素如未控制的高血壓、聯(lián)合使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥，以及不穩(wěn)定的INR等。

本調(diào)查顯示，本院華法林INR總監(jiān)測率較高，但達(dá)標(biāo)率卻相對較低，尤其經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后INR達(dá)標(biāo)率僅為22.1%，明顯低于干預(yù)前。推測可能原因，臨床醫(yī)師在對HAS-BLED高評分患者提高抗凝治療率的同時，仍存在出血風(fēng)險顧慮，因此采用較低的INR目標(biāo)值以規(guī)避抗凝相關(guān)出血風(fēng)險。但保守的INR目標(biāo)值(INR<2.0)并不能起到有效預(yù)防腦卒中的效果，相反會增加栓塞風(fēng)險[11]。調(diào)查中華法林相關(guān)出血表現(xiàn)主要為皮下瘀斑、便潛血、眼結(jié)膜出血、鼻腔出血等，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。藥學(xué)干預(yù)后華法林出血不良反應(yīng)發(fā)生率(2.76%)低于干預(yù)前(4.63%)，提示藥學(xué)干預(yù)有利于降低華法林出血不良反應(yīng)，可能原因：(1)與臨床藥師介入抗凝管理，規(guī)范華法林合理應(yīng)用，提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)力度有關(guān)；(2)與干預(yù)后INR目標(biāo)值偏低有關(guān)。

抗凝治療影響因素的多因素分析顯示，高齡、CHA2DS2-VASc評分為干預(yù)前、后共同的強(qiáng)影響因子，而HAS-BLED評分作為干預(yù)前強(qiáng)影響因子，在干預(yù)后該因子對抗凝決策無明顯影響。這與本研究HAS-BLED評分對抗凝治療率影響的調(diào)查結(jié)果一致，即經(jīng)臨床藥師參與抗凝管理后，臨床醫(yī)師不再將出血風(fēng)險作為抗凝用藥的決策性因素。本研究顯示，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后高齡、CHA2DS2-VASc評分、有糖尿病史與抗凝藥物治療率具有較強(qiáng)的相關(guān)性。提示臨床醫(yī)師在高齡及有糖尿病史的房顫患者中宜更少地選擇抗凝治療，而卒中風(fēng)險高的患者則會更傾向于抗凝治療。

綜上所述，開展藥學(xué)查房、增設(shè)藥學(xué)咨詢窗口、開展抗凝藥物醫(yī)囑點(diǎn)評、組織房顫抗凝講座、制訂抗凝藥物宣傳手冊等一系列藥學(xué)干預(yù)方式既在實(shí)際工作中便于臨床藥師開展，又對本院房顫患者規(guī)范化治療起著至關(guān)重要的作用。藥學(xué)干預(yù)后房顫的抗凝比例顯著升高，同時華法林相關(guān)出血反應(yīng)減少。多因素logistic回歸分析顯示，干預(yù)后出血風(fēng)險評分不再是臨床醫(yī)師抗凝用藥的決策性因素。同時本研究顯示，藥學(xué)干預(yù)后華法林INR監(jiān)測達(dá)標(biāo)率呈現(xiàn)出顯著下降趨勢。因此，針對此現(xiàn)狀，臨床藥師一方面應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)之間的合作與溝通，同時可在使用華法林之前積極開展患者基因型檢測，根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行華法林劑量調(diào)整，從而提高房顫抗凝治療的安全性及有效性；另一方面可根據(jù)患者實(shí)際情況個體化選擇抗凝藥物，如一些經(jīng)濟(jì)壓力小、對生活質(zhì)量要求高的患者，可予以NAOC[12]；同時還應(yīng)逐步開展房顫患者追蹤隨訪工作，確?？鼓委煹难永m(xù)性及合理性。

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南通市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會青年醫(yī)學(xué)人才科研基金資助項(xiàng)目(WQ2016027)。 作者簡介：黃敏燕(1985-)，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學(xué)方面的研究?！?/p>

，E-mail:cxia66@126.com。

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