賈 璐，蒙華慶，徐中林，李秋怡

(1.重慶市第九人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心理衛(wèi)生中心 400042；3.重慶市第九人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 400700)

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艾司西酞普蘭治療老年慢性心力衰竭伴抑郁癥對(duì)患者認(rèn)知功能和心功能的影響

賈 璐1，蒙華慶2，徐中林3，李秋怡1

(1.重慶市第九人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心理衛(wèi)生中心 400042；3.重慶市第九人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 400700)

目的 探索治療老年慢性心力衰竭(CHF)合并抑郁障礙時(shí)在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭對(duì)認(rèn)知功能和心功能的近期影響。方法 選取2014年10月至2015年10月重慶市第九人民醫(yī)院收治的97例CHF合并抑郁障礙患者，隨機(jī)分為抗抑郁組和對(duì)照組?？挂钟艚M在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭，對(duì)照組則加用安慰劑。治療前和治療6周末采用24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)、14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估患者的抑郁、焦慮程度和認(rèn)知功能，并檢測(cè)患者血漿N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)水平、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果 治療6周末，抗抑郁組HAMD-24和HAMA-14得分、血漿NT-ProBNP水平低于對(duì)照組，注意得分和LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 艾司西酞普蘭治療老年CHF合并抑郁障礙不僅能緩解患者的焦慮抑郁情緒，還能促進(jìn)患者心功能和注意的改善。

艾司西酞普蘭；慢性心力衰竭；抑郁癥；心功能；認(rèn)知功能

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。我國成年人CHF的患病率為0.9%，且隨著年齡增高患病率顯著上升[1]。國外報(bào)道CHF合并抑郁障礙的發(fā)生率為31.0%～77.5%[2]，國內(nèi)報(bào)道為25.6%～60.9%[3]，遠(yuǎn)高于普通人群3%～5%的發(fā)病率。抑郁是CHF患者預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]，與心血管事件的發(fā)生、再住院率、病死率有關(guān)[5-6]。抑郁程度與心功能存在密切關(guān)系，一方面抑郁癥狀越重，心功能越差，抑郁癥狀緩解，心功能也隨之改善[7-8]；另一方面心功能也是抑郁發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，抑郁的程度與腦鈉素原(proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)[9]。近年來，CHF患者的認(rèn)知功能損傷狀況越來越受到重視，研究顯示CHF患者認(rèn)知損傷的發(fā)生率較高，達(dá)37.8%[10]，其認(rèn)知功能下降速度較對(duì)照人群明顯加快[11]。而抑郁障礙也可加重認(rèn)知損傷，有學(xué)者提出老年期抑郁是癡呆的危險(xiǎn)因素，部分患者的臨床表現(xiàn)可能是癡呆的前驅(qū)癥狀[12]。心力衰竭和抑郁相互影響，相互促進(jìn)，共同加快心功能的惡化和認(rèn)知損傷。近年來，對(duì)抗抑郁藥物治療CHF合并抑郁障礙的研究主要集中在藥物的有效性和安全性，而對(duì)其在心功能和認(rèn)知功能的影響方面則研究較少。本研究擬探討在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用新型抗抑郁藥物艾司西酞普蘭治療老年CHF合并抑郁障礙對(duì)患者認(rèn)知功能和心功能的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月在重慶市第九人民醫(yī)院心血管內(nèi)科門診和住院部招募的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的CHF合并抑郁障礙的老年患者97例，男56例、女41例，平均年齡(71.2±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲；(2)典型的CHF臨床癥狀和體征并經(jīng)心內(nèi)科主治醫(yī)師確診，病程超過6個(gè)月，4周以上未服用或不正規(guī)服用藥物治療；(3)入選時(shí)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)大于或等于Ⅱ級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；(4)24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)總分大于或等于20分，并經(jīng)精神科醫(yī)師評(píng)估符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全性束支傳導(dǎo)阻滯和心電圖校正后QT(QTc)間期大于或等于450 ms者；(2)患有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心房顫動(dòng)、惡性腫瘤及慢性消耗性疾病者；(3)意識(shí)障礙，嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神分裂癥及其他精神病性障礙，乙醇及物質(zhì)濫用，雙相障礙、嚴(yán)重的人格障礙者；(4)發(fā)生過臨床腦卒中、腦外傷、帕金森病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(5)2周內(nèi)服用過任何一種精神藥物者；(6)2周內(nèi)進(jìn)行過電休克治療者；(7)有嚴(yán)重過敏史者；(8)有嚴(yán)重的自殺、自傷傾向者；(9)嚴(yán)重失語、視力聽力障礙、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙或活動(dòng)無耐力等不能完成測(cè)試者。退出標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的不良反應(yīng)不能耐受者；治療過程中病情加重需揭盲調(diào)整治療方案者；研究期間不愿繼續(xù)治療或失訪者。研究設(shè)計(jì)經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后同意實(shí)施?；颊呷虢M前由接診醫(yī)生說明研究目的，征求患者和家屬同意，簽署知情同意書后按照事先用隨機(jī)數(shù)字表確定的分組順序進(jìn)行分配，49例患者納入艾司西酞普蘭組(簡稱抗抑郁組)，48例納入對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、受教育程度、吸煙、CHF的病因，合并疾病(高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎臟病等)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究。

1.2.1 給藥方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療?？挂钟艚M在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭(商品名來士普，丹麥靈北藥廠生產(chǎn)，每片10 mg)，初始劑量5 mg/d，3 d后加至10 mg/d，以后酌情加量，最高劑量20 mg/d。治療期間不合用其他抗精神病藥物、抗抑郁劑和心境穩(wěn)定劑。對(duì)照組則給予安慰劑治療。研究為期6周。兩組患者若出現(xiàn)睡眠障礙可酌情短期間歇性使用苯二氮卓類藥物輔助睡眠。艾司西酞普蘭和安慰劑均由專人裝入外觀相同的膠囊，患者和醫(yī)生均不清楚服用的是艾司西酞普蘭還是安慰劑。

1.2.2 觀察指標(biāo)與工具 兩組分別在治療前和治療6周末評(píng)估患者抑郁癥狀、焦慮癥狀、認(rèn)知功能，并檢測(cè)患者心功能指標(biāo)。(1)抑郁癥狀：采用HAMD-24評(píng)估抑郁程度；(2)焦慮癥狀：采用14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)評(píng)估焦慮程度；(3)認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估認(rèn)知功能，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力7個(gè)方面；(4)心功能：檢測(cè)血漿N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)水平、測(cè)定左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及LVEF評(píng)估心功能變化。

2 結(jié) 果

2.1 病例納入情況 研究期間兩組均無因嚴(yán)重不良反應(yīng)或因病情加重需揭盲調(diào)整治療方案退出者?？挂钟艚M失訪2例；對(duì)照組不愿繼續(xù)治療1例，失訪2例。剔除上述未完成6周治療者，共納入92例進(jìn)行分析，其中抗抑郁組47例，對(duì)照組45例。

2.2 兩組治療前后抑郁和焦慮改善程度比較 抗抑郁組和對(duì)照組治療前HAMD-24和HAMA-14評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周末抗抑郁組和對(duì)照組HAMD-24和HAMA-14評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且抗抑郁組HAMD-24和HAMA-14評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后抑郁和焦慮改善程度比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與治療6周末對(duì)照組比較

2.3 兩組治療前后認(rèn)知功能改善程度比較 治療前兩組MoCA總分和各因子得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抗抑郁組治療6周末與治療前比較，其MoCA總分和視空間與執(zhí)行能力、注意、語言、延遲回憶4個(gè)因子得分明顯增高(P<0.05)；對(duì)照組治療6周末與治療前比較，其MoCA總分和視空間與執(zhí)行能力、注意、延遲回憶3個(gè)因子得分明顯增高(P<0.05)；治療6周末抗抑郁組注意得分較對(duì)照組明顯增高(P<0.05)，但MoCA總分和其余各項(xiàng)因子得分兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后認(rèn)知功能改善程度比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與治療6周末對(duì)照組比較

2.4 兩組治療前后心功能改善程度比較 兩組治療前血漿NT-ProBNP水平、LVEDD及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周末，兩組血漿NT-ProBNP水平與LVEDD均較治療前明顯下降，LVEF明顯增高(P>0.05)；且抗抑郁組血漿NT-ProBNP水平明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心功能改善程度比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與治療6周末對(duì)照組比較

3 討 論

隨著CHF預(yù)后的改善，患者預(yù)期壽命的延長，CHF患者的精神狀態(tài)越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，而抑郁障礙和認(rèn)知功能損傷是其中最常見的改變。目前，CHF合并抑郁障礙越來越多地被臨床醫(yī)師早期識(shí)別，并在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上給予抗抑郁藥物治療。本研究探索了新型抗抑郁藥物艾司西酞普蘭治療CHF合并抑郁障礙的患者時(shí)，對(duì)心功能和認(rèn)知功能的近期影響。該藥為西酞普蘭的異構(gòu)體，與其他5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥物相比，具有起效更快、療效更高、安全性和耐受較好，選擇性更高，與其他藥物相互作用較少等特點(diǎn)[13-14]。賈璐等[15]發(fā)現(xiàn)，艾司西酞普蘭治療老年CHF合并抑郁障礙的療效和安全性與舍曲林相當(dāng)，但起效更快。

本研究結(jié)果顯示，在焦慮、抑郁癥狀方面，隨著規(guī)范內(nèi)科治療的進(jìn)行，患者的焦慮抑郁情緒能夠得到一定程度的緩解，但加用艾司西酞普蘭后患者的焦慮、抑郁情緒能獲得更大程度的緩解，二者的改善程度有明顯差異。這提示在臨床上治療此類患者時(shí)，隨著心衰癥狀的緩解，患者的焦慮抑郁情緒可能部分改善，但此時(shí)醫(yī)師不能忽視患者可能殘留的、較隱匿的抑郁癥狀，對(duì)緩解期的CHF患者應(yīng)定期評(píng)估其精神狀態(tài)，如果患者存在抑郁障礙仍需積極給予抗抑郁治療。在認(rèn)知功能方面，兩組治療后總的認(rèn)知功能均改善，二者改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？挂钟艚M治療后視空間與執(zhí)行能力、注意、語言，延遲回憶4個(gè)因子得分明顯增高。對(duì)照組治療后視空間與執(zhí)行能力、注意、延遲回憶3個(gè)因子得分明顯增高。其中抗抑郁組注意因子得分較對(duì)照組增高明顯。這提示內(nèi)科規(guī)范治療能夠改善患者的認(rèn)知功能，這可能與心功能增強(qiáng)后患者的腦部微循環(huán)改善有關(guān)。加用抗抑郁藥物后患者注意因子得分能夠進(jìn)一步提高，這可能與注意因子受抑郁影響程度較大有關(guān)。本課題周期較短只有6周，艾司西酞普蘭對(duì)CHF患者認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期效果尚需在今后的研究中進(jìn)一步探索。

在心功能方面，本研究結(jié)果顯示兩組經(jīng)過治療后心功能均改善，且抗抑郁組血漿NT-ProBNP水平和LVEF較對(duì)照組改變明顯。該結(jié)果提示抗抑郁藥物可能通過進(jìn)一步緩解焦慮抑郁情緒，從而更好地改善心功能狀態(tài)。其機(jī)制可能主要與下述因素有關(guān)：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制。抑郁情緒改善后，負(fù)性情緒對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，惡化血流動(dòng)力學(xué)[16-17]，減低心率變異性，促進(jìn)心律失常發(fā)生的作用被解除[18]。(2)神經(jīng)免疫機(jī)制。CHF伴抑郁者血漿炎性細(xì)胞因子水平增高[19]，而抑郁改善后其水平降低，可減輕心肌重塑。(3)抑郁癥狀改善后患者依從性增高，能積極配合治療。對(duì)艾司西酞普蘭改善患者心功能的神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫機(jī)制進(jìn)行深入探索是未來的研究方向之一。此外，抗抑郁組NT-ProBNP水平的明顯降低可能還意味著CHF長期預(yù)后的改善，心血管事件發(fā)生率、再入院率和病死率的降低[20-21]，這需要在今后的長期隨訪中進(jìn)一步明確。

綜上所述，本研究顯示在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥物艾司西酞普蘭治療CHF合并抑郁障礙不僅能緩解患者的焦慮抑郁情緒，同時(shí)還能促進(jìn)患者心功能和注意的改善。在臨床工作中，需要關(guān)注患者的精神狀態(tài)，及時(shí)識(shí)別合并的抑郁障礙并積極治療。

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Influences of escitalopram on cognitive function and cardiac function in elderly patients with chronic heart failure complicated with depression disorder*

JiaLu1，MengHuaqing2，XuZhonglin3，LiQiuyi1

(1.DepartmentofPsychosomaticMedicine,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700,China；2.CenterofMentalHealth,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China；3.DepartmentofCardiovascularInternalMedicine,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700,China)

Objective To explore the short-term influences of conventional internal medical treatment combined with escitalopram on cognitive function and cardiac function in elderly patients with chronic heart failure (CHF) complicated with depression disorder.Methods A total of 97 patients with CHF complicated with depression disorder in Chongqing Ninth People′s Hospital,from October 2014 to October 2015,were selected and randomly divided into the antidepressant group and control group.Both groups were undergoing conventional internal medical treatment.Additionally,patients in the antidepressant group were administrated with escitalopram,while patients in the control group were treated with placebo.The degree of depression and anxiety and cognitive function were assessed by using 24-item Hamilton depression scale (HAMD-24),14-item Hamilton anxiety scale (HAMA-14) and Montreal cognitive assessment(MoCA) scale,and the plasma level of NT-proBNP,left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured before and after 6-week treatment.Results After 6-week treatment,the HAMD-24 and HAMA-14 scores and plasma level of NT-proBNP in antidepressant group were lower than those in the control group,while the attention score and LVEF were greater than those in the control group,there were statistically significant differences(P<0.05).After 6-week treatment,no statistically significant difference was found in other observed indicators between the two groups(P>0.05).Conclusion For elderly patients with chronic heart failure complicated with depression disorder,it is indicated that escitalopram could not only relieve their anxiety and depression,but also improve their cardiac function and attention.

Escitalopram；chronic heart failure；depression disorder；cardiac function；cognitive function

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.018

重慶市科委《重慶市應(yīng)用開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目》一般項(xiàng)目(cstc2014yykfA110030)。 作者簡介：賈璐(1974-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年心理衛(wèi)生方面的研究。

R749.05

A

1671-8348(2017)19-2652-03

2017-02-13

2017-04-18)