張志斌 黃海望 李俊暉

探討安全處置急診危重癥患者的風(fēng)險管理

張志斌 黃海望 李俊暉

急診危重癥患者病情復(fù)雜、多變，醫(yī)務(wù)人員在診治過程中承擔(dān)著巨大的醫(yī)療風(fēng)險。如何安全處置急診危重癥患者，確保醫(yī)療安全，成為醫(yī)院管理者急需解決的問題。因此，應(yīng)用科學(xué)的管理工具實施風(fēng)險控制，對急診處置流程進(jìn)行梳理、識別、分析、控制現(xiàn)存或潛在風(fēng)險，以達(dá)到規(guī)避或降低不良事件的發(fā)生率，或即使發(fā)生也能將損害后果降到最小，是醫(yī)院管理人員當(dāng)前面臨的重要課題。

急診；危重癥患者；鑒定風(fēng)險；風(fēng)險管理；不良事件

急診科常常是危重癥患者的首診科室，患者因病情發(fā)展迅猛、病情復(fù)雜多變，具有較高的管理風(fēng)險性,給醫(yī)療和護(hù)理行為帶來了一定的風(fēng)險。急診科風(fēng)險管理的措施目的在于降低急診科風(fēng)險的發(fā)生率，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括醫(yī)療水平、護(hù)理水平、溝通技巧，發(fā)現(xiàn)各種醫(yī)療風(fēng)險隱患并解決。急診風(fēng)險管理目標(biāo)是降低醫(yī)療風(fēng)險，范圍是所有醫(yī)療環(huán)節(jié),作為管理,在急診救治過程中進(jìn)行風(fēng)險鑒定、評估,采用切實可行的管理方法和管理措施,這對減少或降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生、保證患者的安全、防止護(hù)患糾紛發(fā)生等均具有重要意義。

1 背景與方法

1.1 背景資料

廈門市海滄醫(yī)院2013年獨立建制后蓬勃發(fā)展，目前開放600張病床。醫(yī)院急診科設(shè)有留觀病床10張，輸液位20個，擔(dān)負(fù)全區(qū)40余萬人口的急診急救任務(wù)。2016年接診各種急診患者560 20例次，同比增長3.75%。

1.2 管理方法

為實現(xiàn)風(fēng)險避免或控制在可接受范圍，通過溝通與協(xié)商、建立風(fēng)險管理環(huán)境、識別、分析、評價、處理、監(jiān)控與回顧等7個程序；采用風(fēng)險發(fā)生5級概率（確定發(fā)生的、很可能的、可能的、不太可能的、極少的）和風(fēng)險發(fā)生后5級損害程度（最大的、較大的、中等的、較小的、微不足道的）進(jìn)行風(fēng)險程度評價，以便鑒定管理的優(yōu)先次序。

2 建立風(fēng)險管理的環(huán)境

風(fēng)險管理小組由科室主任、護(hù)士長、高級職稱人員及護(hù)理骨干組成，科室主任負(fù)責(zé)全科風(fēng)險管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)全科護(hù)理風(fēng)險管理。國家頒布的衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及各類醫(yī)療指南為風(fēng)險評價的準(zhǔn)則。

3 鑒定風(fēng)險

處置急診危重癥患者的常見風(fēng)險：（1）識別危重癥患者：部分急診患者病情隱匿、變化快、很難在有限的時間內(nèi)做出準(zhǔn)確判斷。通過分析2015年醫(yī)療糾紛賠償案例以及分析近兩年的不良事件報告發(fā)現(xiàn)：共發(fā)生3起急診科低年資護(hù)士預(yù)檢分診判斷不全面，未及時通知醫(yī)生優(yōu)先診察危重癥患者的案例。

（2）科室配合效率：患者檢查等候時間過長，可能出現(xiàn)病情進(jìn)展或因不耐煩而導(dǎo)致患方不滿。通過急診醫(yī)生對醫(yī)技科室出具報告時限的評價，發(fā)現(xiàn)部分急診檢驗報告出具時間超過服務(wù)承諾時限。

（3）人力資源不足：急診科外科醫(yī)生4人、內(nèi)科醫(yī)生3人，長期需要臨床科室支援，急診科主任也參與一線值班，無法集中精力進(jìn)行科室管理。近3年接收新護(hù)士12名，占全科26名護(hù)士的46.15%，而根據(jù)前衛(wèi)生部2009年公布的《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗。由于低年資護(hù)士比例大、工作過于繁忙導(dǎo)致分診錯誤、溝通不善，或未發(fā)現(xiàn)自行進(jìn)入接診區(qū)的危重患者而引發(fā)不良事件。

（4）院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：通過組織急診科護(hù)士運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出轉(zhuǎn)運(yùn)過程的不安全節(jié)點：病情評估、設(shè)備準(zhǔn)備、患者體位、嚴(yán)密監(jiān)測、詳細(xì)交接班等。

（5）收治意見分歧：危重癥患者往往伴隨著多臟器功能損害，需要多學(xué)科協(xié)同處理，而會診醫(yī)生會以床位滿或病情復(fù)雜為由拒收危重癥患者。為此，醫(yī)務(wù)部或總值班經(jīng)常接到急診科醫(yī)生電話請求協(xié)調(diào)，浪費救治時間，同時處理不當(dāng)也易造成科室矛盾。

4 分析風(fēng)險

（1）識別重癥患者的風(fēng)險，通過急診科護(hù)士主觀測量以識別，準(zhǔn)確率取決于護(hù)士的經(jīng)驗水平和責(zé)任心；（2）科室配合效率的風(fēng)險，經(jīng)調(diào)查確實存在急診檢驗報告延遲的情況；（3）人力資源不足的風(fēng)險近兩年對急診科增加人力投入以緩解人員吃緊，但醫(yī)務(wù)人員的成長需要一定周期；（4）院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者制度、流程完善，但在轉(zhuǎn)運(yùn)的十幾分鐘里，卻存在著許多安全隱患，直接影響患者病情不穩(wěn)定、再損傷或死亡[1]；（5）收治意見分歧的風(fēng)險，急診科醫(yī)生根據(jù)病情決定收住院的科室，但遇到科室醫(yī)生推諉的情況還需要醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)；

5 評價風(fēng)險

風(fēng)險發(fā)生的概率和發(fā)生風(fēng)險的損害程度的乘積為風(fēng)險分值，按分值評價風(fēng)險程度，用色標(biāo)代表較低風(fēng)險、中等風(fēng)險、高風(fēng)險。詳見表1。

6 處理風(fēng)險

6.1 處理識別重癥患者的風(fēng)險

（1）使用“改良早期預(yù)警評分”體系利用病床旁測量到的常規(guī)生理指標(biāo)進(jìn)行評分，標(biāo)準(zhǔn)性強(qiáng)，減少靠個人經(jīng)驗判斷的偏差。該評分系統(tǒng)，被應(yīng)用于院前、急診、門診等多個領(lǐng)域，并且得到了認(rèn)可，尤其是在急診中應(yīng)用的最為廣泛、最為成熟[2]。

（2）保證每班護(hù)士技術(shù)力量均衡由于在急診醫(yī)療過程中，護(hù)士護(hù)理技術(shù)水平低下、經(jīng)驗不足、協(xié)作精神差會對患者的安全構(gòu)成威脅。除了做好護(hù)士技術(shù)水平的強(qiáng)化培訓(xùn)外，還應(yīng)在護(hù)士排班時注意新老搭配，保證每班護(hù)士技術(shù)力量均衡[3]。

表1 風(fēng)險登記簿

6.2 處理科室配合效率的風(fēng)險

首先，根據(jù)工作流程，明確需提升效率的醫(yī)技科室，分工數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析與控制、數(shù)據(jù)匯總與分析及協(xié)調(diào)人員。其次，質(zhì)量改進(jìn)方法與步驟。

6.3 處理人力資源不足的風(fēng)險

護(hù)士實行彈性排班,急診科根據(jù)患者的就診量，實施彈性排班制，以滿足高峰時期的患者就診需求[4]。臨床醫(yī)生支援急診,建立臨床科室高年主治晉升前下急診支援3個月的制度，以緩解急診醫(yī)生不足的現(xiàn)狀。

6.4 處理院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險

（1）防范各轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的安全隱患。如：①轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險評估；②轉(zhuǎn)運(yùn)前與接收科室的協(xié)調(diào)確定運(yùn)送時間及最佳途徑；③轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士根據(jù)病情備好各種搶救物品；④做好交接管理。

（2）重新修訂了急診綠色通道管理文件。制定危重癥患者優(yōu)先處置流程，授權(quán)急診科醫(yī)師根據(jù)情況開通綠色通道，確保急而不亂。

（3）優(yōu)化各種急危重癥的搶救流程。按流程和指南操作制定各種急危重癥的搶救流程，可幫助急診醫(yī)生迅速作出臨床決策，節(jié)約搶救時間，提高救治效率。

6.5 處理收治意見分歧的風(fēng)險

建立各種危重癥應(yīng)急搶救小組。實行急診—ICU一體化救治模式。計劃將急診科與ICU整合，建立“把先進(jìn)的ICU技術(shù)前移到現(xiàn)場”的急救一體化模式[5]，有利于危重病急救人才的培養(yǎng)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)，縮短搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)時間，提高救治效率。急危重病患者在黃金時間內(nèi)完成生命支持等基本救治，重癥醫(yī)學(xué)科和專科醫(yī)師才有機(jī)會介入、進(jìn)行進(jìn)一步的支持治療[6]。

7 監(jiān)控和審核

風(fēng)險管理的監(jiān)控和回顧風(fēng)險管理是一個動態(tài)的持續(xù)完善的過程，需要通過周期性的監(jiān)控以及定期回顧機(jī)制，以掌握風(fēng)險的發(fā)生趨勢和變化程度，并且及時改進(jìn)不足，保證新發(fā)風(fēng)險的監(jiān)測和管理，促進(jìn)風(fēng)險處置措施的有效性[7-8]。

[1]吳楊玲，黃曉銘，陳秋云．護(hù)理風(fēng)險管理在急診綜合病房中的應(yīng)用[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（36）：64-65．

[2]黃麗，榮秀華，杜建蓉，等．急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險管理[J]．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36（3）：222-224．

[3]丁亞琴．急診科危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理管理[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5（24）：245-246．

[4]陳綺堅，孟金鳳，趙華宇．風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)在急診護(hù)理管理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理實踐與研究，2016，13（1）：108-109．

[5]陳小明，葉舒展，徐鳳珠．護(hù)理風(fēng)險管理對急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的影響[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（12）：1823-1824．

[6]陳平，鐘永，袁遜，等．澳大利亞/新西蘭風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)在急診護(hù)理風(fēng)險管理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理學(xué)報，2012，19（19）：37-40．

[7]張煒，聶時南，邵旦兵，等．風(fēng)險管理在急診科的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25（9）：957-960．

[8]何佳濤．患者就診特點對急診護(hù)理人力資源管理的啟示[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（17）：85-87．

To Explore the Risk Management of Critically Ill Patients in Emergency Treatment

ZHANG Zhibin HUANG Haiwang LI Junhui Medical Department, Xiamen Haicang Hospital, Xiamen Fujian 361026, China

emergency care; critically ill patients; identifcation risk; risk management; adverse events

R459

A

1674-9308（2017）16-0136-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．076

廈門市海滄醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，福建 廈門 361026

[Abstract]Emergency patients with critical illness are complicated and changeable, and medical staff bear great medical risks in the course of diagnosis and treatment. How to deal with the critically ill patients safely and ensure the safety of medical treatment has become an urgent problem for hospital administrators. Therefore, the application of scientific management tools to implement risk control, carding, identifcation, analysis and control of existing or potential risks to the emergency disposal process, in order to avoid or reduce the incidence of adverse events, or even the consequences of damage can also occur will be reduced to a minimum, is an important topic in the current hospital management faces.