張軼凡

自身免疫性腦炎（AE）臨床鑒別診斷及治療分析

張軼凡

目的探討分析自身免疫性腦炎的臨床診斷、鑒別診斷及治療。方法回顧性分析58例自身免疫性腦炎患者臨床病理資料。結(jié)果抗VGKC腦炎的患者在性別比例、臨床特征、腫瘤類(lèi)型、輔助檢查、核磁共振檢查、免疫腫瘤效果、腦脊液檢查、靶抗原等方面比較顯著，抗VGKC腦炎和抗NMDA腦炎之間的鑒別診斷是比較明確的；意識(shí)障礙及困倦均是自身免疫性腦膜腦炎（非血管炎性）、橋本腦、代謝性腦炎等邊緣葉腦炎相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)上述疾病的核磁共振檢查均顯示正常；進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、Wer-nicke-korsakoff腦病、自身免疫性腦膜腦炎（非血管炎性）、阿爾茨海默病及代謝性腦炎等疾病的腦脊液均正常；進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，橋本腦病、克羅伊茨費(fèi)爾特－雅各布病、代謝性腦炎、單皰腦炎等經(jīng)過(guò)診斷性檢查可以確診。結(jié)論 自身免疫性腦炎種類(lèi)繁多，在臨床上要依據(jù)患者的具體臨床癥狀，并結(jié)合相關(guān)的腦脊液，血液，核磁等檢查進(jìn)行綜合診斷和治療。

自身免疫性腦炎；抗VGKC，抗NMDA；鑒別診斷；治療

自身免疫性腦炎（AE）一種由于人體自身免疫系統(tǒng)針對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部神經(jīng)元抗原成分所產(chǎn)生的異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病[1]。自身免疫性腦炎在病理學(xué)上屬于一種系統(tǒng)性炎癥性疾病，其主要的組織病理學(xué)表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞的浸潤(rùn)，并在血管周?chē)錾纬商厥獾男涮讟咏Y(jié)構(gòu)[2-3]。但是在腦脊液及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)并無(wú)特異性感染的證據(jù)。臨床上自身免疫性腦炎以精神、行為異常、癲癇發(fā)作及意識(shí)水平降低等為主要表現(xiàn)形式。與血管系統(tǒng)性腦炎相比較，自身免疫性腦炎具有以下特征：病變范圍局限，以相關(guān)抗體和炎癥等存在，亞急性起病，治療上以切除相關(guān)腫瘤和免疫抑制調(diào)節(jié)為主[4]。免疫學(xué)上依據(jù)患者體內(nèi)有無(wú)特異性抗原抗體，可以將自身免疫性腦炎分為非特異性和特異性抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎[5]。其中特異性抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎又可以具體細(xì)分為非副腫瘤性和副腫瘤性自身免疫性腦炎。后者依據(jù)抗原部位又分為抗電壓-門(mén)控鉀通道抗體（抗VGKC）相關(guān)腦炎和抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體（抗NMDA）相關(guān)腦炎。在臨床上按照病理學(xué)和臨床特征可以將自身免疫性腦炎分為血管炎型、白質(zhì)受累型、主型；依據(jù)影像學(xué)檢查可以分為無(wú)變化型、邊緣葉外型、混合型、邊緣葉型等[6]。為進(jìn)一步總結(jié)分析自身免疫性腦炎的臨床診斷，鑒別診斷和治療，本研究選取58例自身免疫性腦炎進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科室醫(yī)師于2013年2月—2017年2月由我科收治的58例自身免疫性腦炎患者臨床病理資料；其中抗VGKC腦炎患者20例，男性12例，女性8例，年齡24～82歲，平均（57.4±6.6）歲，病程5～26 d，平均（14.5±4.2）d；抗NMDA腦炎患者21例，男性15例，女性6例，年齡26～86歲，平均（58.0±6.5）歲，病程5～28 d，平均（15.0±3.8）d；邊緣葉腦炎患者17例，男性10例，女性7例，年齡25～85歲，平均（57.5±4.7）歲，病程6～27 d，平均（16.0±5.6）d。3組患者均無(wú)心力衰竭和嚴(yán)重器官功能障礙；患者在年齡、性別、病程等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顧性調(diào)查分析3組患者的年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、腦脊液、影響等輔助檢查等臨床病理資料，總結(jié)分析自身免疫性腦炎的臨床診斷，鑒別診斷和治療。

2 結(jié)果

2.1 抗VGKC腦炎和抗NMDA腦炎患者的比較

抗VGKC腦炎的患者在性別比例、臨床特征、腫瘤類(lèi)型、輔助檢查、核磁共振檢查、免疫腫瘤效果、腦脊液檢查、靶抗原等方面比較顯著，抗VGKC腦炎和抗NMDA腦炎之間的鑒別診斷是比較明確的（表1）。

2.2 邊緣葉腦炎相關(guān)疾病

意識(shí)障礙及困倦均是自身免疫性腦膜腦炎（非血管炎性）、橋本腦、代謝性腦炎等邊緣葉腦炎相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)上述疾病的核磁共振檢查均顯示正常；進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、Wer-nicke-korsakoff腦病、自身免疫性腦膜腦炎（非血管炎性）、阿爾茨海默病及代謝性腦炎等疾病的腦脊液均正常；進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，橋本腦病、克羅伊茨費(fèi)爾特－雅各布病、代謝性腦炎、單皰腦炎等經(jīng)過(guò)診斷性檢查可以確診，見(jiàn)表2。

3 討論

自身免疫性腦炎是由于人體自身免疫系統(tǒng)針對(duì)自身中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原所形成的免疫性疾病。在臨床上自身免疫性腦炎主要表現(xiàn)為精神癥狀，不同程度的認(rèn)知功能障礙，亞急性或急性發(fā)作的癲癇等癥狀[7]。自身免疫性腦炎在病理生理學(xué)角度上分析，主要以腦實(shí)質(zhì)中出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，在血管周?chē)纬擅黠@的套袖樣結(jié)構(gòu)為主要特征，在臨床上主要表現(xiàn)為病毒性腦炎性改變，而輔助檢查時(shí)常常無(wú)病毒包涵體、病毒核酸和抗原等檢出[8-9]。目前，自身免疫性腦炎依據(jù)病理學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可以分為血管炎型、白質(zhì)受累型和主型；依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果可以分為無(wú)變化型、混合型、邊緣葉型、邊緣葉以外型。而在本研究中，則參考相關(guān)教材及文獻(xiàn)后進(jìn)行了免疫學(xué)分類(lèi)，分為特異性抗原抗體型和非特異性抗原抗體型。特異性抗原抗體型又可以細(xì)分為非副腫瘤性和副腫瘤性自身免疫性腦炎。本研究主要探討特異性抗原抗體型腦炎。

本研究對(duì)58例自身免疫性腦炎患者臨床病理資料經(jīng)過(guò)回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，抗VGKC腦炎的患者在性別比例、臨床特征、腫瘤類(lèi)型、輔助檢查、核磁共振檢查、免疫腫瘤效果、腦脊液檢查、靶抗原等方面比較顯著。這可能是因?yàn)榭筕GKC抗體在腫瘤組織中表現(xiàn)為特異性表達(dá)，且絕大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤前就已經(jīng)具有抗VGKC抗體[10]。因此，在給患者確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征時(shí)，一定要結(jié)合腦脊液和血液學(xué)檢查，看是否能夠找到相關(guān)抗體[11]。在鑒別診斷方面，除了本研究中涉及到的抗VGKC和抗NMDA抗體外，還有抗AMPA抗Ma2抗體、抗CV2抗體、抗Hu抗體等。

邊緣葉腦炎在非中樞神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征中是最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。但是本次研究結(jié)果顯示，硫胺素治療只在Wer-nickekorsakoff腦病一種類(lèi)型中有效，提示在對(duì)特異性抗原抗體腦炎的治療中，藥物治療可能特異性不強(qiáng)。另外，抗VGKC抗體相關(guān)腦炎在臨床癥狀方面很類(lèi)似于Wer-nicke-korsakoff腦病，同時(shí)還會(huì)伴有低鈉血癥，患者腦脊液和血液中的抗VGKC抗體也明顯升高。此外，抗谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體相關(guān)腦炎綜合征中的SPS診斷標(biāo)準(zhǔn)確切[12]：（1）血清GAD抗體陽(yáng)性；（2）臨床癥狀為胸腹脊旁肌和軀干肌僵直引起的脊柱前凸；（3）肌電圖檢查顯示，拮抗肌及主動(dòng)肌存在運(yùn)動(dòng)電位；（4）噪聲、情緒等因素可以誘發(fā)肌肉痙攣；（5）使用地西伴療效確切。在臨床上，不同類(lèi)型的自身免疫性腦炎對(duì)于治療的反應(yīng)具有一定的差異。一般情況下，臨床特征表現(xiàn)為邊緣葉腦炎的患者使用激素治療后的恢復(fù)速度比抗NMDA腦炎患者快，但是在長(zhǎng)期預(yù)后方面，抗NMDA腦炎患者的預(yù)后可能會(huì)更好；有學(xué)者研究顯示，給予抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行腫瘤切除和免疫治療后，尤其是早期診斷，早治療患者，約80%的比例可以有效改善臨床癥狀[13]。本研究中的自身免疫性腦炎患者均為成人，主要的治療方法也是針對(duì)成人。同時(shí)對(duì)于在治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)也要注意。比如，反復(fù)長(zhǎng)期的甲潑尼龍沖擊可以引起記憶障礙，長(zhǎng)期使用激素可以導(dǎo)致肥胖、高血糖、骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌失調(diào)等；血漿置換較易引起低血鈣、低血壓等。

目前不同類(lèi)型的自身免疫性腦炎在治療上還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各類(lèi)藥物的使用基本多憑臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)給藥。在臨床上判斷患者的病情恢復(fù)情況可以結(jié)合腦脊液檢查，血清抗體測(cè)定，臨床癥狀等綜合評(píng)估。由于腫瘤和自身免疫性腦炎在臨床上常具有一定的相關(guān)性，在患者確診自身免疫性腦炎的早期一定要注意檢查腫瘤的有無(wú)，并注意定期隨訪(fǎng)和篩查。在治療上，目前研究的最多的是抗NMDAR腦炎，其他類(lèi)型研究尚少，但是在對(duì)其他類(lèi)型自身免疫性腦炎的治療上絕不能完全照搬，一定要注意治療的特異化和針對(duì)性?？傊?，自身免疫性腦炎的治療還需進(jìn)一步研究，分析。

表1 抗VGKC腦炎和抗NMDA腦炎的鑒別診斷

表2 邊緣葉腦炎相關(guān)疾病

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Clinical Analysis of Differential Diagnosis and Treatment Autoimmune Encephalitis (AE)

ZHANG Yifan Department of Neurology, Xuzhou First People's Hospital, Xuzhou Jiangsu 221000, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis, differential diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis. MethodsThe clinical and pathological data of 58 patients with autoimmune encephalitis were analyzed retrospectively.ResultsAnti VGKC encephalitis patients were significantly different in sex ratio, clinical characteristics, tumor type, auxiliary examination, magnetic resonance examination, immune tumor effect, cerebrospinal fluid examination, target antigen and so on, the differential diagnosis between anti VGKC encephalitis and anti NMDA encephalitis is relatively clear; Disturbance of consciousness and sleepiness are autoimmune encephalitis (non vasculitis), clinical manifestations of Hashimoto brain, limbic encephalitis encephalitis and other metabolic diseases, and MRI of these diseases are normal; cerebrospinal fluid is normal in progressive multifocal white matter encephalopathy, wernicke-korsakoff encephalopathy, autoimmune meningoencephalitis (non vasculitis), Alzheimer's disease and metabolic encephalitis; progressive multifocal leukoencephalopathy, Hashimoto encephalopathy, Creutzfeldt Jakob disease, encephalitis and herpes simplex encephalitis, metabolism after diagnosis can be confirmed.ConclusionThere are many kinds of autoimmune encephalitis, which should be comprehensively diagnosed and treated according to the specific clinical symptoms of the patients, combined with the relevant cerebrospinal fuid, blood and nuclear magnetic examination.

autoimmune encephalitis; anti VGKC; anti NMDA; differential diagnosis; treatment

R392

A

1674-9308（2017）16-0105-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．055

徐州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000