申衛(wèi)東 王延林 趙建東 劉良發(fā) 王嘉陵 黃德亮 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·疑難病例討論·

左耳后無痛性包塊14年、左腮腺區(qū)腫物8年余、右側(cè)耳后腫物5年余

申衛(wèi)東 王延林 趙建東 劉良發(fā) 王嘉陵 黃德亮 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

木村??；嗜酸性淋巴肉芽腫；涎腺肥大；血管淋巴增生性嗜酸性細(xì)胞增多癥；IgG4相關(guān)性疾病；

Kimura disease;Eosinophilic lymphogranuloma,ELG;Salivary gland hypertrophy;Angiolymphoid hyperplasiaw ith eosinophilia,ALHE;IgG4-related disease,IgG4-RD

【簡要病史】

患者陳先生，49歲，漢族，河南省人，農(nóng)民。以“發(fā)現(xiàn)左耳后腫物14年、左腮腺腫物8年余、右側(cè)耳后腫物5年余“主訴入院。

患者于14年前偶然發(fā)現(xiàn)左耳后黃豆粒大小無痛性包塊，未予重視；后包塊逐漸變大，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理不詳。8年前左側(cè)腮腺區(qū)出現(xiàn)包塊并逐漸增大，5年前右側(cè)耳后出現(xiàn)類似腫物并緩慢增大；患病期間患者注意到進(jìn)食刺激性食物后包塊增大，使用“激素”治療后包塊縮小；為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“腮腺腫物（雙）”收入院。患者發(fā)病以來，感覺包塊部位腫脹、瘙癢、不痛，無低熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，無面癱、唾液分泌增多，無吞咽困難、飲水嗆咳、呼吸困難等?；颊吣壳熬駹顟B(tài)一般，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化。無過敏性疾病病史，個人史無特殊。?？茩z查：雙耳后可觸及一腫物，約2cmx3cm大小，質(zhì)硬，邊界清楚，活動好，無壓痛，表面皮膚黝黑，皮溫正常；左側(cè)腮腺部位觸及一包塊，質(zhì)中，約7cmx5cmx3cm大小，邊界不清，無壓痛；右側(cè)胸鎖乳突肌后緣觸及包塊，約2cmx2cm大小，質(zhì)硬，邊界清楚，活動好，無壓痛；口腔粘膜紅潤，無潰瘍。腮腺及頜下腺導(dǎo)管口無紅腫。

【初步診斷】

腮腺腫物及伴雙側(cè)多發(fā)性頸淋巴結(jié)腫大（雙）

【實驗室檢查及解讀】

血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】（外觀像、影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查）腺周圍、耳后及頸靜脈鏈可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，最大者位于右側(cè)耳后，大小約2×3.1cm。

圖13 -1.外觀像及影像學(xué)檢查。13-1a-d：外觀像顯示患側(cè)腮腺區(qū)明顯腫脹，耳后可見直徑2cm的包塊；13-1e:腮腺CT平掃＋增強(qiáng)（2011-03-31本院）左側(cè)腮腺體積增大，其內(nèi)可見囊實性密度增高影，邊界不清。增強(qiáng)掃描后腫塊內(nèi)實性成份中度強(qiáng)化，CT值約64HU。雙側(cè)耳后皮下可見軟組織腫塊影，邊界不清楚，密度均勻，CT值約48HU，增強(qiáng)掃描后中度強(qiáng)化，CT值約62HU。左側(cè)腮腺間隙、雙側(cè)頸動脈間隙、頜下間隙及頸后間隙內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)影。13-1f-h：腮腺磁共振平掃（2011-04-02本院）左側(cè)腮腺體積增大，以淺葉為主，大小7.4×5.0×3.3cm，其內(nèi)呈不均勻長T1長T2信號，DWI呈高信號，腮腺邊界顯示欠清，累及鄰近皮下組織；右側(cè)腮腺形態(tài)、大小及信號未見明顯異常。雙側(cè)腮

本例患者術(shù)術(shù)前的外觀像及影像學(xué)檢查如圖13-1所示：

頸部淋巴結(jié)及腮腺超聲（本院）：雙側(cè)腮腺體積增大，左側(cè)為著，于雙側(cè)腮腺可見低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)大小約1.0cmx0.4cm，左側(cè)大者1.2cmx1.2cm，邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則。腮腺周圍及頸部可見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，回聲分布不均勻。

B超引導(dǎo)下腮腺區(qū)包塊穿刺病理檢查（2011-03-31本院）（左側(cè)腮腺低回聲結(jié)節(jié)）穿刺纖維血管組織中見大量淋巴細(xì)胞及嗜酸性白細(xì)胞浸潤，考慮嗜酸性淋巴肉芽腫可能性大。

【診斷與鑒別診斷】

本病例的特點：1、中年男性，49歲；2、起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈良性病程；3、以“雙側(cè)腮腺區(qū)及頸部多發(fā)性、無痛性包塊”為主要癥狀；4、病史長，14年前即發(fā)現(xiàn)左耳后腫物；5、包塊多發(fā)、質(zhì)硬、無壓痛；6、血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多；7、輸糖皮質(zhì)激素治療后包塊縮小。本例病人反復(fù)在多家醫(yī)院就診，均未能明確診斷和有效救治，最終通過B超引導(dǎo)下的“粗針穿刺”活檢而確診。

另外，因為細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）對本病的診斷意義有限，有學(xué)者報道FNAC的診斷符合率只有50%，甚至更低（7.1%）。臨床上大部分病例都是通過組織病理學(xué)檢查確診，大多數(shù)作者診斷推薦切開活檢。因此，對可疑病例應(yīng)該行切開活檢以求明確診斷。

木村?。↘imura disease，KD）典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保留、多發(fā)的生發(fā)中心增生、嗜酸細(xì)胞浸潤、嗜酸性膿腫、血管化、生發(fā)中心壞死、生發(fā)中心蛋白質(zhì)沉積和纖維化。

幾乎所有的KD病人外周血的嗜酸細(xì)胞都會增加，并且血清IgE明顯升高。有研究顯示：嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)與頸部包塊的大小密切相關(guān)。同時應(yīng)該檢測腎功和尿蛋白以排除伴發(fā)腎功不全。血清嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）與病程平行。

在本病的治療過程中，需要與淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、濾泡性淋巴瘤（Follicular lymphoma）、纖維瘤、朗格漢斯（Langerhans）細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Castleman病（Castleman’s disease）/巨大淋巴結(jié)增生（Giant lymphnode hyperplasia）、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（菊池病/菊池-藤本病，Kikuchi’s dis?ease）、腮腺多形性腺瘤、圓柱瘤（Cylindroma）、隆凸性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuber?ans）、血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（an?giolymphoid hyperplasia with eosinophilia,ALHE）等表現(xiàn)為頸部的包塊性的疾病進(jìn)行鑒別。除了與頸部包塊進(jìn)行鑒別，還需要與其它幾種稱為肉芽腫的病變進(jìn)行區(qū)分，分別是：嗜酸性肉芽腫（Eosinophilic granuloma）、淋巴瘤樣肉芽腫（lympho?matoid granulomatosis）、炎癥性肉芽腫（infective granuloma）、IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-related dis?ease,IgG4-RD）、Heerfordt綜合征（眼色素層腮腺熱）等鑒別。

【治療】

目前對于嗜酸性淋巴肉芽腫的治療以放療為首選，可輔以類固醇類藥物。手術(shù)切除不徹底，術(shù)后較易復(fù)發(fā)。分析本病例病程較長，病變范圍較廣，手術(shù)完全切除難度大，手術(shù)難點在于面神經(jīng)保護(hù)和術(shù)后高復(fù)發(fā)率，故推薦患者選擇放療控制病變，患者后轉(zhuǎn)入我院放療科就診。

【預(yù)后和隨訪】

最后一次電話隨訪（2014-9），放療后雙側(cè)腫瘤較前明顯縮小，生長得到控制。

【最后診斷】

腮腺、頸部淋巴結(jié)嗜酸性淋巴肉芽腫（Eosino?philic Lymphomagranuloma,ELG）

【相關(guān)知識及文獻(xiàn)總結(jié)】

嗜酸性淋巴肉芽腫（Eosinophilic Lymphoma granuloma ELG）又稱金氏（金顯宅）病或木村病（Kimura disease,KD）是一種少見的、原因不明的慢性、炎癥性、肉芽腫性病變，最常見的臨床表現(xiàn)為頭頸部單側(cè)、無痛性頸淋巴結(jié)病變或皮下結(jié)節(jié)，可以伴有周圍血及骨髓中伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多。

1909年日本學(xué)者片山最早發(fā)現(xiàn)此病，金顯宅于1937年報道了7例被命名為“嗜伊紅血球增多性淋巴母細(xì)胞瘤”的病例[1]，但后來發(fā)現(xiàn)該病為非腫瘤性病變，又于1957年更名為“嗜酸性淋巴肉芽腫”。1948年日本學(xué)者木村哲二（Kimura）注意到該病的血管性成份并對此病作了詳細(xì)報道[2]，認(rèn)為該病是“非尋常型肉芽組織伴淋巴組織增生”（Unusu?al granulation combined with hyperplastic changes in lymphoid tissue），之后此病被命名為Kimura disease（KD）。此后，發(fā)表了一系列來自中國大陸、香港、新加坡、印度尼西亞和日本的報道，幾乎所有的病例都是蒙古人種[3-6]。

木村病與血管淋巴增生性嗜酸性細(xì)胞增多癥(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE)是否是同一種病還存在爭議。有作者認(rèn)為木村病為ALHE的特殊類型，主要特點是“慢性”、“侵犯深部組織”。但近期大部分文章都從臨床和組織病理學(xué)特點上把二者區(qū)別開來。ALHE是繼發(fā)于炎癥的動靜脈畸形，而KM的原發(fā)病例過程為炎癥，可以伴發(fā)血管增生，表1匯集了ALHE和KD臨床特點的比較。

本病少見，至今報道僅300例，散見于口腔、皮膚及放療等專業(yè)的文獻(xiàn)。因為歷史原因，國內(nèi)文獻(xiàn)目前多沿用“嗜酸性淋巴肉芽腫”的名稱，而英文文獻(xiàn)和日文文獻(xiàn)大多使用Kimura disease（KD)。

表13-1 ALHE與KD的區(qū)別

KD的病因不明，據(jù)推測，感染或毒素激發(fā)的自身免疫現(xiàn)象，或者I型超敏反應(yīng)（IgE介導(dǎo)）。有證據(jù)顯示KD病人以Th2細(xì)胞為主，產(chǎn)生嗜酸性細(xì)胞因子如IL-4和IL-5。

KD的具體發(fā)病率未知，且大部分病例來自東亞和東南亞，歐洲也有個案報道。本病少見，但實際的發(fā)病率可能被低估，原因是本病大部分病人沒有癥狀，因此可能未被確診；還有部分病例可能被誤診為腮腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

臨床表現(xiàn)：KD的三聯(lián)征表現(xiàn)為頭頸部腫塊、血嗜酸性細(xì)胞和IgE水平升高。本病可發(fā)生于任何年齡，但以20-30歲的青年多見，男女比例約為6：1～10：1；病程較長，以無痛性腫塊為主，多無自覺癥狀，有時伴有瘙癢。腫塊多數(shù)由侵犯皮下的軟組織形成，好發(fā)于頭頸部及四肢，尤多見于腮腺、頜下腺，有時發(fā)生于淚腺。半數(shù)以上病例還同時侵犯淋巴結(jié)及其他部位，如口腔、腋窩、腹股溝、軀干等。有些病例病變只侵犯淋巴結(jié)，而無皮下軟組織改變。實驗室檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多（10%～70%），多數(shù)病例在腫瘤摘除后減少；血清免疫球蛋白檢查，IgE升高；病理檢查可確診。表13-2總結(jié)了33例KD患者的發(fā)病部位、受累組織、腫塊大小和伴發(fā)的全身癥狀等臨床特征，概括反映了該病的臨床特點[5]。

表13-233 例KD患者的臨床特征

該病呈良性過程，目前還沒有惡變的報告。該病主要治療方法為局部放射治療、手術(shù)切除及化學(xué)藥物治療。對沒有癥狀或不影響美觀的患者也可以選擇觀察。

嗜酸性淋巴肉芽腫對放療敏感，局部放療可以有效的縮小病變，通常用來治療復(fù)發(fā)性的KD，Har?eyama等報道26-30Gy劑量即可達(dá)到74%的局部控制率[4]。但對年輕的患者通常不做推薦（Motoi 1992）。

臨床常用皮質(zhì)類固醇口服來治療KD，但激素停藥后疾病往往復(fù)發(fā)。對局限化的疾病也可以采用激素局部注射治療。也有報道環(huán)孢素能誘導(dǎo)KD緩解，但大部分病人停藥后仍會復(fù)發(fā)?；诟呤人崃＜?xì)胞綜合征（hypereosinophilic syndrome，HES）的治療進(jìn)展，伊馬替尼（imatinib）在KD治療中也顯示出有效性，但需要更多的研究。其它文獻(xiàn)報道有效的藥物包括反式維甲酸、已酮可可豆堿等。

手術(shù)也是該病的治療手段之一，因腫瘤無明確包膜，邊界不清，局部浸潤廣泛，手術(shù)不易徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)的比例高達(dá)25%。

KD的影像學(xué)表現(xiàn)變異較大，這與每個人病變內(nèi)的血管和纖維增生的程度不同有關(guān)，1項較大樣本的研究發(fā)現(xiàn)KD的特征性的影像學(xué)表現(xiàn)為腮腺周圍界限不清、多發(fā)性的強(qiáng)化灶，伴有淋巴結(jié)的病變。本例的MR表現(xiàn)具有特征性，左側(cè)腮腺體積明顯增大，呈不均勻長T1長T2信號，腮腺邊界顯示欠清，并累及鄰近皮下組織，淋巴結(jié)病變明顯。

【問 題】

1 KIM H T,SZETO C.Eosinophilic hyperplastie lympho?granuloma,comparison with Mikulicz's diseas.Chin Med J,1937,23:699-700.

2 KIMURA T,YOSHIMURA S,ISHIKAURA E.On the ll?nusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatic tissue. Trans Soc Pathol Jpn,1948,37: 179-180.

3 胡小毅，羅莉.嗜酸性淋巴肉芽腫，國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2005,32(1):69-70.

4 HAREYAMA M,OOUCHIA,NAGAKURA H,etal.Ra?diotherapy for kimura’S disease：The optimum dosage.Inl JRadiatOncol Biolphys.1998,40(3)：647—651.

5 劉勝文，黃露露，張振綱等。Kimura病33例臨床分析。臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,45(7):297-300.

6 Irish JC,Kain K,Keystone JS,Dardick I.Kimura’s dis?ease:An unusual causeofhead and neckmasses.JOtolar?yngol1994;23:88-91.

R764

A

1672-2922（2017）03-386-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.022

申衛(wèi)東，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：側(cè)顱底、耳及耳神經(jīng)外科；耳鳴及聽覺認(rèn)知研究

楊仕明，Email:yangsm301@263.com