楊巧章慶國(guó)

1北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院整形外科（北京102206）

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院耳再造二中心（北京100144）

·臨床研究·

“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)的臨床應(yīng)用及適應(yīng)癥的探討

楊巧1章慶國(guó)2

1北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院整形外科（北京102206）

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院耳再造二中心（北京100144）

目的分析與總結(jié)“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)治療先天性小耳畸形的臨床經(jīng)驗(yàn)，并探討該方法的適應(yīng)癥。方法自2014年7月至2016年6月，根據(jù)患者年齡、耳后乳突區(qū)皮膚厚度及松緊度差異，選擇年齡大于8歲、耳后皮膚松弛的患者共220例采用“全擴(kuò)張法”耳郭再造術(shù)。手術(shù)分三期完成，一期耳后擴(kuò)張器置入術(shù)，二期全耳再造術(shù)，三期再造耳修整術(shù)。結(jié)果220例患者術(shù)后平均隨訪9個(gè)月，196例(89.0%)患者及家屬對(duì)再造耳廓形態(tài)滿意，21例(9.5%)認(rèn)為再造耳廓可以接受，3例(1.4%)對(duì)再造耳形態(tài)不滿意。216例（98.2%）患者胸部瘢痕均未超過(guò)4cm，最短只有1.5cm，未出現(xiàn)明顯的胸廓畸形；擴(kuò)張期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率3.2%,再造耳并發(fā)癥發(fā)生率5.0%。結(jié)論“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)是治療先天性小耳畸形的理想術(shù)式之一。患者年齡大于8歲、耳后乳突區(qū)皮膚松弛，是“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)治療先天性小耳畸形的適應(yīng)癥。

先天性小耳畸形；耳廓再造術(shù)；全擴(kuò)張法；適應(yīng)癥；耳后擴(kuò)張皮瓣

Funding：NationalNatural Science Foundation of China（81571924）

Statementof Conflictof Interest:None declared.

耳廓再造術(shù)仍是治療先天性小耳畸形最有效的方法，在半個(gè)多世紀(jì)的整形外科醫(yī)師的努力下，耳廓再造術(shù)不斷創(chuàng)新、改進(jìn)，已發(fā)展成非常成熟的手術(shù)，也出現(xiàn)了多種術(shù)式，現(xiàn)應(yīng)用較廣的有不利用擴(kuò)張技術(shù)的術(shù)式（包括Nagata術(shù)式[1]和Brent術(shù)式[2]）以及利用擴(kuò)張技術(shù)的術(shù)式（包括“兩瓣法”耳廓再造術(shù)[3-4]和“單瓣法”耳廓再造術(shù)[5-8]，后者也稱“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)）。不管采用何種術(shù)式，自體肋軟骨和耳后軟組織仍是耳廓再造術(shù)最常用的材料。然而，不同年齡患者的肋軟骨生理特性如硬度、脆性、鈣化程度等不同，以及不同患者耳后皮膚的厚度、松緊度存在差別[9]。正是這些個(gè)體差異性使我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一種耳廓再造技術(shù)并不適合所有患者。因此，針對(duì)具有不同生理學(xué)特性的患者如何選擇合適的耳廓再造術(shù)式是我們一直在思考的問(wèn)題，做了不少臨床工作，獲得一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者均來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院2014年7月-2016年6月收治的220例先天性小耳畸形患者，其中單側(cè)212例，雙側(cè)8例。男性136例，女性84例。年齡最大36歲，最小8歲，平均年齡12歲。

由于目前尚未見(jiàn)其他對(duì)耳后皮膚厚度及松緊度準(zhǔn)確的測(cè)量方法和標(biāo)準(zhǔn)，因此判斷依據(jù)主要來(lái)自于我們之前提出的方法[8]，將患者分為四種類型：薄緊型、薄松型、厚緊型和厚松型。本組220例患者均為松弛型（包括薄松型和厚松型）。

2 手術(shù)方法

2.1 一期：耳后乳突區(qū)擴(kuò)張器埋置術(shù)（圖1）

手術(shù)在局麻下進(jìn)行。根據(jù)患者健側(cè)耳廓、耳顱角大小，選擇50m l或者80m l擴(kuò)張器。設(shè)計(jì)手術(shù)切口線及耳后乳突區(qū)剝離范圍：沿發(fā)際線內(nèi)1.0-2.0cm設(shè)計(jì)手術(shù)切口線，長(zhǎng)約3.0-4.0cm；剝離范圍較擴(kuò)張器略大，前至殘耳（可利用一部分殘耳皮膚），下平對(duì)側(cè)耳垂最低點(diǎn)，上至發(fā)際線內(nèi)約2.0cm，后至發(fā)跡內(nèi)約1.0cm。擴(kuò)張器注射壺置于切口后下方約2.0cm頭皮內(nèi)。自切口線全層切開(kāi)頭皮，在發(fā)區(qū)緊貼毛囊根部分離，出發(fā)區(qū)后在耳后筋膜淺層或深層分離。徹底止血后將擴(kuò)張器置入剝離腔隙中，置負(fù)壓引流管1根，切口分兩層縫合。術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后注意觀察引流情況。術(shù)后3天拔除負(fù)壓引流管，7天開(kāi)始向擴(kuò)張器內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水，每周一、三、五注射生理鹽水，每次注射量不超過(guò)5m l。術(shù)后14天拆除切口縫線。根據(jù)健側(cè)耳郭的大小和耳顱角的高度確定注水量，通常為90～150ml，約60天完成注水，注水完成后維持?jǐn)U張約1個(gè)月。

圖1 耳后擴(kuò)張器埋置術(shù)手術(shù)過(guò)程1A.術(shù)前設(shè)計(jì)切口線及擴(kuò)張器放置范圍1B.術(shù)后即刻效果Fig.1 Procedure of implanting an expander in retroauricular mastoid region.1A.Designing incision line and range for expander before operation.1B.Outcome after operation immediately.

2.2 二期：全耳再造術(shù)

沿一期手術(shù)原切口設(shè)計(jì)切口線，取出擴(kuò)張器，去除擴(kuò)張皮瓣內(nèi)壁的纖維囊，擴(kuò)張皮瓣形成“單瓣”囊腔，用于包裹耳廓支架（圖2）。

本組病例全部利用自體肋軟骨制作耳廓支架。肋軟骨采取的術(shù)前評(píng)估及操作要點(diǎn)，之前已有醫(yī)師[10-12]詳細(xì)報(bào)道。本組病例根據(jù)患者胸部CT選擇軟骨發(fā)育較好的一側(cè)取肋軟骨，如果雙側(cè)肋軟骨無(wú)差異，則取患側(cè)肋軟骨。成人通常取第7或者第7、8肋軟骨，兒童需切取第7、8肋軟骨、部分第6（保留肋骨的連續(xù)性）肋軟骨，少量患者需切取第6-9肋軟骨。

以耳片為模板，雕刻耳廓支架。將第7肋軟骨分成2或3塊，根據(jù)耳廓的長(zhǎng)度切下第1塊，形成對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上腳和耳舟。根據(jù)耳廓的寬度、對(duì)耳輪下腳的位置切下第2塊軟骨，與第1塊軟骨拼接，用5-0鈦絲固定，形成對(duì)耳輪下腳，并與上腳一起形成三角窩。將第8肋軟骨稍修剪后拼于已拼接好的第1、2塊軟骨的邊緣形成耳輪及耳輪腳。第7肋軟骨的第3塊軟骨用于形成耳甲腔后壁，豎立耳支架。從第1塊軟骨形成舟狀窩處切下一條軟骨，經(jīng)修剪后拼在對(duì)耳輪及上腳上方，以增加其凸度。如果第7肋軟骨量不夠，需要切取部分第6肋軟骨，相當(dāng)于第7肋軟骨第2塊或者第3塊軟骨的作用。如果不是甲腔型小耳畸形，還需要在這期再造耳屏，或者第三期利用殘耳組織再造耳屏。

將雕刻好的耳廓支架放入擴(kuò)張皮瓣形成的囊腔中，根據(jù)健側(cè)耳廓的位置、角度，調(diào)整耳廓支架的位置，使其與對(duì)側(cè)耳廓對(duì)稱。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管一根，從耳垂前下方引出，負(fù)壓吸引下耳支架輪廓清晰可見(jiàn)（圖2）。術(shù)后注意負(fù)壓引流通暢，利于塑形和防止血腫形成。術(shù)后5天拔除引流管。再造耳及胸部肋軟骨供區(qū)切口10天拆線。

圖2 全耳再造術(shù)手術(shù)過(guò)程2A.術(shù)前設(shè)計(jì)切口線2B.術(shù)后即刻前面觀2C.術(shù)后即刻后面觀Fig.2 Procedure of total auricular reconstruction.2A.Designing incision line before operation.2B.The front view after operation immediately.2C.The posterior view after operation immediately.

2.3 三期：再造耳修整

二期手術(shù)完成后6個(gè)月可行三期手術(shù)。不同的患者再造耳的修整方式有所差別。通常利用殘耳組織作為再造耳耳垂，于殘耳耳垂設(shè)計(jì)“V”形切口，蒂在前方，將耳垂向后旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)到正常位置?？衫脷埗M織修復(fù)耳屏，通常設(shè)計(jì)“C”形或“U”形皮瓣，蒂在內(nèi)側(cè)，下方用殘耳軟骨墊高以改善耳屏外形，并可加深耳甲腔。切除再造耳耳甲腔底部的筋膜組織，顯露顳骨骨膜并于其上植皮。

3 結(jié)果

220例患者術(shù)后分別隨訪1月至1年，平均隨訪9月。隨訪時(shí)對(duì)再造耳的三維結(jié)構(gòu)(空間位置及亞結(jié)構(gòu)形態(tài))、色澤、瘢痕，以及胸部瘢痕、畸形程度等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)分為滿意、可以接受以及不滿意。

196例(89.0%)患者及家屬對(duì)再造耳廓形態(tài)滿意（圖3,4），21例(9.5%)認(rèn)為再造耳廓可以接受，3例(1.4%)對(duì)再造耳形態(tài)不滿意。216例（98%）患者胸部瘢痕均未超過(guò)4cm，最短只有1.5cm；4例患者胸部瘢痕長(zhǎng)約10cm，其中3例因?yàn)閿U(kuò)張器破潰，擴(kuò)張皮瓣的面積不能完全包裹耳支架，胸部取皮修復(fù)所致，剩下1例為修復(fù)耳軟骨支架外露所致。在隨訪時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)明顯胸廓畸形及對(duì)患者身體發(fā)育產(chǎn)生其他影響。

圖3 病例1：“全擴(kuò)張法”耳廓再造手術(shù)前后3A.左側(cè)先天性小耳畸形 3B.擴(kuò)張器埋置術(shù)后100d 3C.耳再造術(shù)后6月3D.雙耳后面觀 3E.胸部術(shù)后12個(gè)月瘢痕愈合情況（箭頭所指為瘢痕）Fig.3 Case1.Comparing before and after auricular operation w ith Total Expanded Flap Technique.3A.The left congenital microtia.3B.100 days after operation of implanting an expander.3C.6 months after total auricular operation.3D.The anterior view of bilateral auricle.3E.Chestwound healing 12 monthsafter surgery（arrow to scar）.

圖4 病例2：“全擴(kuò)張法”耳廓再造手術(shù)前后4A.右側(cè)小耳畸形4B.擴(kuò)張器埋置術(shù)后120d 4C.耳再造術(shù)后12個(gè)月 4D.雙耳后面觀 4E.胸部術(shù)后18個(gè)月瘢痕愈合情況（箭頭所指為瘢痕）Fig.4 Case2.Comparing before and after auricular operation w ith Total Expanded Flap Technique.4A.The right congenitalm icrotia.4B.120 days after operation of implanting an expander.4C.12months after total auricular operation.4D.The anterior view of bilateral auricles.4E.Chest wound healing 18monthsafter surgery（arrow to scar）.

本組病例擴(kuò)張期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率3.2%（7/ 220例），其中血腫2例，清除血腫后順利擴(kuò)張；擴(kuò)張器破潰5例，其中2例發(fā)生在擴(kuò)張期，改行了Nagata法耳廓再造術(shù)，其中2例發(fā)生在維持?jǐn)U張后期，提前完成了“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)，剩下1例發(fā)生在維持?jǐn)U張?jiān)缙?，改行了“半擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)。再造耳并發(fā)癥發(fā)生率5.0%（11/220例），其中耳支架變形2例，三期修整后效果可以接受；再造耳耳輪軟骨骨折3例，三期予以重新拼接修復(fù)，1例患者對(duì)效果表示不滿意，其余2例可以接受；皮瓣回縮致皮瓣變薄4例，耳輪緣處尤其明顯，其中1例可見(jiàn)軟骨外露，其余3例在皮瓣破潰之前修復(fù)，4例都利用顳頂筋膜覆蓋修復(fù)，術(shù)后效果可以接受；2例患者耳支架局部感染，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合，但患者對(duì)再造耳效果不滿意（表1）。耳顱角較淺者5例，患者及其家屬表示效果能接受，未予處理。

4 討論

“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)首次于1989年由Hata醫(yī)師[5]報(bào)道，我國(guó)最早于1993年由艾玉峰醫(yī)師[6]報(bào)道，之后一些學(xué)者提出利用雙擴(kuò)張器[7,13]、大容量擴(kuò)張器[7]或者超容量擴(kuò)張耳后皮膚[14]的方法，我們也做了相關(guān)的臨床研究[8]，發(fā)現(xiàn)選擇合適的患者，該法呈現(xiàn)很多優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需植皮，再造耳前后色澤、質(zhì)地一致，耳后瘢痕少且不明顯，無(wú)供皮區(qū)瘢痕，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單化，對(duì)患者創(chuàng)傷小。其缺點(diǎn)是擴(kuò)張周期時(shí)間較長(zhǎng)，擴(kuò)張期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

那么，具備什么條件的患者適合選擇“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)呢？本研究前期選擇應(yīng)用該法的患者需具備的條件：對(duì)側(cè)耳廓小，耳顱角小，或雙側(cè)小耳畸形。如此選擇是考慮這些患者對(duì)皮瓣需求面積小，更利于擴(kuò)張及手術(shù)成功。這些患者的擴(kuò)張皮瓣能完全無(wú)張力包裹耳支架，手術(shù)順利完成，結(jié)果卻不同：一部分患者效果良好，一部分患者耳輪緣銳利，有些患者出現(xiàn)皮瓣變薄至軟骨外露，還有些軟骨支架變形。經(jīng)過(guò)分析，同樣的術(shù)式出現(xiàn)這種結(jié)果的直接原因是皮瓣回縮和軟骨支架的支持強(qiáng)度不夠，而根本原因是每個(gè)患者存在個(gè)體差異性，他們的耳后皮膚條件和軟骨特性存在差異。根據(jù)本研究前期的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出：松弛皮膚擴(kuò)張后回縮的程度小，緊的皮膚回縮程度大，皮膚的厚薄對(duì)回縮程度的影響并不大；年齡越小，軟骨強(qiáng)度越差，脆性越小，彈性越好，隨著年齡增長(zhǎng)，強(qiáng)度增強(qiáng)，脆性增大，彈性變差。因此，本研究選擇耳后皮膚松弛，軟骨強(qiáng)度有一定支撐力的患者（年齡大于8歲）220例行“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)，絕大部分患者都獲得了滿意效果（圖3,4）。

擴(kuò)張皮瓣厚度對(duì)本研究結(jié)果影響很大，皮瓣薄容易破潰，增加并發(fā)癥發(fā)生率，皮瓣厚不利于再造耳亞結(jié)構(gòu)顯露，影響滿意度。擴(kuò)張器埋置的層次影響擴(kuò)張皮瓣的厚度，為了獲得厚度適中的擴(kuò)張皮瓣，應(yīng)根據(jù)患者耳后皮膚差異性（厚?。┻x擇不同的埋置層次：耳后皮膚薄的患者，埋置擴(kuò)張器的層次應(yīng)位于耳后筋膜深層，而頭皮處應(yīng)位于頭皮下；耳后皮膚厚的患者，埋置擴(kuò)張器層次應(yīng)位于皮下。劉家鋒[15]醫(yī)師提出了雙平面埋置擴(kuò)張器的方法，目的是減少擴(kuò)張器下移的距離，使上部皮膚充分?jǐn)U張，再造耳上部耳顱溝效果更佳，對(duì)于耳后皮膚薄的患者這是個(gè)很好的方法。而耳后皮膚厚的患者，如果帶耳后筋膜一起擴(kuò)張，會(huì)致擴(kuò)張軟組織瓣臃腫，影響再造耳亞結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn)。

本研究的不足之處在于目前尚未見(jiàn)對(duì)耳后皮膚厚度及松緊度準(zhǔn)確的測(cè)量方法和標(biāo)準(zhǔn)，判斷依據(jù)主要來(lái)自于我們之前提出的比較主觀的方法[9]，這個(gè)方法在實(shí)踐中可能由于評(píng)估者不同而出現(xiàn)較大的差異，希望將來(lái)能有更客觀、有效的方法來(lái)評(píng)估患者的這些個(gè)體差異性，獲得更準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)。

5 結(jié)論

本研究根據(jù)患者年齡、耳后乳突區(qū)皮膚厚度及松緊度等方面的生理差異，選擇年齡大于8歲，耳后皮膚松弛的患者220例行“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)，獲得良好效果。因此，患者年齡大于8歲、耳后乳突區(qū)皮膚松弛，是“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)治療先天性小耳畸形的適應(yīng)癥；“全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)是治療先天性小耳畸形的理想術(shù)式之一。

表1 “全擴(kuò)張法”耳廓再造術(shù)相關(guān)并發(fā)癥Table 1 Complicationsof auricular reconstructionw ith Total Expanded Flap Technique

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Application of and Indication for Total Expanded Flap Technique in Auricular Reconstruction

YANGQiao1，ZHANGQingguo2
1DepartmentofPlastic Surgery，Peking University InternationalHospital，Beijing 102206，China
2 Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy ofMedical Sciences，Peking Union MedicalCollege，Beijing 100144，China

ZHANGQingguo Email：13910118457@126.com

ObjectiveTo reportexperiences of auricular reconstruction w ith the total expanded flap technique,as well as its indications.M ethodsBased on the age and skin and soft tissue thickness and tightness over themastoid, from July of 2014 to June of 2016,220 patients older than 8 yearsw ith ample retroauricular skin

auricular reconstruction using the total expanded flap technique,carried out in three stages.In the first stage,an expanderwas implanted,followed by totalauricular reconstruction in the second stage,and trimm ing of the reconstructed ear in the third stage.ResultsDuring the average 9months follow up,196 of the 220 patients(89.0%)were satisfied w ith their reconstructed ears,including the three dimensional position and subunitappearance;21 patients(9.5%)rated their outcomes asacceptable;and 3 patients(1.4%)wereunsatisfiedw ith theiroutcomes.Therewereno postoperative complications related to chestwall deform ity or physical functions.The size of the chestwall scarwas less than 4 cm in 98.2%(216/ 220)of the cases,w ith the shortestbeing only 1.5 cm.The rate of complicationswas 3.2%during skin expansion and 5%for ear reconstruction.ConclusionsTotalexpanded flap technique is an idealmethod for auricular reconstruction in patientsw ith congenitalmicrotia.An age older than 8 years and ample retroauricular skin are indications for the technique.

C ongenitalM icrotia;Auricular Reconstruction;Total Expanded Flap Technique;Indication;Retroauricular Expanded Flap.

R764

A

1672-2922（2017）03-301-5

2016-10-28審核人：蘇鈺）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.004

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81571924）

楊巧，碩士研究生，研究方向:小耳畸形的臨床研究

章慶國(guó)，Email:13910118457@126.com