朱歆潔 吳亮 周涵 陳智斌 邢光前

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（南京 210029）

·臨床研究·

異種脫細胞真皮基質(zhì)修復(fù)外耳腫物切除術(shù)后皮膚缺損的臨床應(yīng)用

朱歆潔 吳亮 周涵 陳智斌 邢光前

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（南京 210029）

目的探討采用異種脫細胞真皮基質(zhì)修復(fù)耳廓/外耳道腫物切除術(shù)后皮膚缺損的臨床效果。方法收集2013年1月至2016年3月應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)修復(fù)耳廓/外耳道良、惡性腫物切除術(shù)后皮膚缺損的32例患者資料，其中耳廓腫物14例，外耳道腫物18例，術(shù)后隨訪觀察6個月，評價異種脫細胞真皮基質(zhì)植入后效果。結(jié)果術(shù)后觀察至6個月，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無明顯疤痕和攣縮，無外耳道狹窄及閉鎖，無移植區(qū)排斥反應(yīng)，亦無全身不良反應(yīng)。結(jié)論異種脫細胞真皮基質(zhì)是修復(fù)耳廓/外耳道腫物手術(shù)切除后皮膚缺損簡單、安全、可靠的方法，并可獲得較為滿意的效果。

異種脫細胞真皮基質(zhì)；外耳腫物；缺損修復(fù)

耳廓及外耳道腫物切除后常會造成創(chuàng)面皮膚缺損，容易形成疤痕或是外耳道狹窄甚至閉鎖。臨床上常采取自體皮膚移植對皮膚缺損進行修復(fù)，但存在操作復(fù)雜、增加新的手術(shù)區(qū)及創(chuàng)傷等不足。近年來組織工程學(xué)研究的新型修復(fù)材料，異種脫細胞真皮基質(zhì)（acellular dermalmatrix，ADM）逐漸興起并在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。本研究通過應(yīng)用異種（牛）ADM對耳廓/外耳道良、惡性腫物切除手術(shù)后皮膚缺損進行修復(fù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取自2013年1月至2016年3月，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的32例耳廓/外耳道腫物患者，其中男19例，女13例；年齡16~85歲，平均年齡51歲。

32例患者中耳廓腫物14例，病變位于耳甲腔10例、三角窩2例、耳甲艇2例；病理類型：脂溢性角化病7例、皮內(nèi)痣3例、鱗狀上皮乳頭狀瘤3例、鈣化上皮瘤1例；腫物切除后缺損面積在0.25~ 2.25cm2。外耳道腫物18例，病變位于外耳道后壁6例、前壁3例、下壁2例，后下壁2例，上壁1例、后下壁及前壁1例、四壁均有累及3例；病理類型：皮內(nèi)痣7例、鱗狀上皮乳頭狀瘤3例、鱗狀上皮乳頭狀瘤伴局灶中度不典型增生3例、海綿狀血管瘤伴局灶鈣化1例、汗管瘤1例、鱗狀上皮增生伴局灶高級別上皮內(nèi)瘤變1例，鱗癌1例，腺樣囊性癌1例。腫物切除后缺損面積在0.50~7.50cm2。皮膚缺損區(qū)移植床基質(zhì)情況：14例耳廓腫物患者ADM均植于軟骨膜平面；18例外耳道腫物患者ADM均植于骨面。

1.2 異種脫細胞真皮基質(zhì)來源

本研究采用異種脫細胞真皮基質(zhì)ADM口腔修復(fù)膜（煙臺正海生物科技股份有限公司提供，注冊證號：國械注準20153460386，B型。平均厚度0.30~0.69mm，規(guī)格4 cm×6 cm、3 cm×4 cm、2 cm× 2.5 cm、1.5cm×2cm）為牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備，主要成分為膠原蛋白，分為較光滑的基底膜面（“UP”面）及較粗糙的真皮面，可在體內(nèi)降解。真空無菌包裝，常溫保存。

1.3 方法

將病灶徹底切除后，充分止血，清理創(chuàng)面。根據(jù)缺損面積及形狀選擇合適規(guī)格的口腔修復(fù)膜。無菌操作取出修復(fù)膜，縫線標記“UP”面，完全置于無菌生理鹽水中浸泡一分鐘以上，擠壓排除氣泡，充分浸透、水化后備用。根據(jù)缺損形狀、大小修剪修復(fù)膜使與創(chuàng)面形狀適合，注意保證膜比缺損面積略大。松解創(chuàng)面周圍皮膚及皮下組織，將口腔修復(fù)膜的“UP”面朝外貼敷于缺損創(chuàng)面上，邊緣墊于創(chuàng)面周圍松解皮膚之下并保證膜與創(chuàng)面良好貼合。將口腔修復(fù)膜與創(chuàng)緣行間斷縫合，防止其移位或脫落。注意：修復(fù)外耳道皮膚缺損時僅將修復(fù)膜與外耳道口創(chuàng)緣面皮膚間斷縫合即可，靠近鼓膜部分邊緣則置于外耳道皮膚之下(圖1)。耳廓創(chuàng)面用凡士林紗包荷包加壓包扎，外敷以無菌紗布。外耳道皮膚創(chuàng)面表面平鋪浸有氧氟沙星滴耳液的納吸綿，再予以碘仿紗條填塞，耳道口常規(guī)加壓包扎。外耳道皮膚袖狀切除加外耳道擴大患者予浸有氧氟沙星滴耳液的納吸綿卷成柱狀填塞于外耳道深處，創(chuàng)面表面覆以凡士林紗布，其內(nèi)填塞碘仿紗條，耳道口常規(guī)加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，囑患者保持傷口清潔。

圖1 外耳道腫物切除后皮膚缺損術(shù)中ADM修復(fù)Fig.1 ADM to repair skin defectafter removalof externalauditory canalneoplasmsduring operation

1.4 療效評價

術(shù)后10~14天后去除加壓包扎敷料及填塞物，并拆除縫線。分別于術(shù)后1、3、6個月對患者進行復(fù)查隨訪，主要觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。評價內(nèi)容：全身有無不良反應(yīng)，局部有無不適感，創(chuàng)面周圍組織與ADM修復(fù)膜的結(jié)合情況，受植區(qū)組織的質(zhì)地、色澤。

2 結(jié)果

所有病人均隨訪6個月。術(shù)后10~14天去除加壓包扎敷料、拆線，發(fā)現(xiàn)ADM口腔修復(fù)膜同創(chuàng)面貼合良好，無脫落和排斥反應(yīng)。膜表面平整，呈白色到粉紅深淺不同，質(zhì)地較軟，修復(fù)膜邊緣結(jié)合區(qū)有不同程度反應(yīng)性腫脹或糜爛狀，無明顯炎性滲出（圖2B）。部分患者修復(fù)膜表面局部呈溶解現(xiàn)象，呈粉白色，不能用棉簽拭去，溶解部分創(chuàng)面無明顯炎癥反應(yīng)(圖2D)，在手術(shù)后1個月自行愈合，表面未見形成瘢痕。術(shù)后1月修復(fù)膜基底面上皮細胞爬行，部分患者修復(fù)膜已基本上皮化，修復(fù)膜與組織結(jié)合邊緣的反應(yīng)性水腫消退，表面平整，顏色呈粉紅，修復(fù)膜略有收縮。其中創(chuàng)面較大的患者以及外耳道腫物的患者相對愈合較慢，后者可能一方面與骨面植入有關(guān)，另一方面可能與耳道內(nèi)同時填入了浸有抗生素的明膠海綿、從而使創(chuàng)面較潮濕有關(guān)。潮濕環(huán)境下，ADM膜的降解較干燥環(huán)境下要快些。術(shù)后3個月觀察植入的修復(fù)膜均完全上皮化，與周圍皮膚相似，不易區(qū)分，表面光滑有彈性（圖3C）。繼續(xù)觀察至6個月，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無明顯疤痕和攣縮，無外耳道狹窄及閉鎖，局部無感染壞死，無移植區(qū)排斥反應(yīng)，亦無全身不良反應(yīng)。其中一名耳廓腫物患者術(shù)后3月后出現(xiàn)創(chuàng)面偶發(fā)瘙癢現(xiàn)象，未進行特殊治療，觀察半年后自行消失。

圖2 A外耳道皮內(nèi)痣術(shù)前病灶；B圖2A術(shù)后2周創(chuàng)面情況；C圖2A術(shù)后3月創(chuàng)面情況；D耳廓腫物術(shù)后創(chuàng)面ADM膜部分溶解現(xiàn)象Fig.2 A external auditory canal Intradermal nevus location before operation;B two weeks after operation the wound condition of figure 2A;C threemonth after operation the wound condition of figure 2A;D ADM partly dissolved in awound afteroperation ofauricularneoplasms

3 討論

耳廓及外耳道是體表良、惡性腫物的好發(fā)部位之一，治療以手術(shù)切除為主。耳廓前部的皮膚菲薄，與軟骨粘連緊密，皮下組織少，因此在病變切除后難以直接拉攏縫合，增加了修復(fù)難度。而當外耳道內(nèi)皮膚缺損較大時，過多的骨質(zhì)暴露加上擴大骨性耳道造成的骨質(zhì)損傷往往會導(dǎo)致骨質(zhì)增生及肉芽組織形成，創(chuàng)面上皮化時間長，容易形成明顯的瘢痕，最終造成外耳道狹窄甚至閉鎖[2-3]。臨床上通常采用自體游離皮片、游離皮瓣移植及鄰近組織瓣移位等方法對皮膚缺損進行修復(fù)。這些方法操作復(fù)雜，耗費時間長，往往造成“二次創(chuàng)傷”，增加了患者的痛苦，供材區(qū)來源也有限，另外自體皮修復(fù)后的創(chuàng)面攣縮和疤痕形成[3]也是一個值得注意的問題。在本研究中，我們對32例耳廓/外耳道腫物患者在切除病變后,采用了一種新型修復(fù)材料異種脫細胞真皮基質(zhì)ADM口腔修復(fù)膜對手術(shù)后的缺損進行修復(fù)，取得了較為滿意的療效。

ADM是一種通過特定理化方法處理后脫去供體（異種或異體）皮膚中表皮層及真皮中可誘發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的細胞成份，僅保留細胞外基質(zhì)-真皮支架和較為完整的基底膜，從而得到的無細胞組織薄片[4]。其主要成分為膠原蛋白，無明顯的免疫原性[5]，基本不會誘發(fā)宿主的排斥反應(yīng)，具有良好的生物相容性，可在宿主體內(nèi)長期存留并逐漸被降解替代以及引導(dǎo)正常組織重建[6]。

ADM本身不具活性組織，其作為一個生物支架修復(fù)組織缺損，有別于傳統(tǒng)的植皮方法，能起到早期覆蓋創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合、減輕瘢痕形成的作用[7]。ADM保留了真皮層原有的三維空間結(jié)構(gòu)，具有疏松的孔徑，在缺損修補時，真皮面朝向創(chuàng)面，為宿主細胞生長提供生物支架，可調(diào)節(jié)、引導(dǎo)宿主細胞有序再生和爬行及新生血管長入，并分泌新的膠原，還可為宿主細胞生長和快速血管化提供良好的微環(huán)境，最終更快的完成組織缺損的修復(fù)和重建。ADM中的基底膜層可為上皮細胞的移行提供天然的平面，有利于快速上皮化[8-10]。另外，ADM覆蓋創(chuàng)面對創(chuàng)面具有保護及物理屏障作用，可避免創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生[1,11]。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[12]，交聯(lián)型同種異體ADM植入大鼠體內(nèi)5個月后鏡下可見ADM內(nèi)細胞形態(tài)排布與周圍組織相近，并可見較大血管形成，新生膠原排列規(guī)則致密，且ADM可誘導(dǎo)巨噬細胞向具有修復(fù)重建功能的M2型巨噬細胞極化，從而縮短體內(nèi)充填組織修復(fù)重建所需要的時間。

作為一種較為理想的真皮替代物，ADM已被廣泛應(yīng)用于外傷整形、口腔組織缺損修復(fù)等方面，在耳鼻咽喉科頭頸外科領(lǐng)域中，ADM目前應(yīng)用于鼓膜修補、鼻中隔穿孔修補、咽喉粘膜缺損修復(fù)、開放性乳突術(shù)腔填塞及外耳道成形等均獲得滿意的效果[9,13-17]。本研究采用的ADM為牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備而成，修補缺損范圍從0.25~ 7.50cm2不等，術(shù)后觀察至6個月，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無明顯疤痕和攣縮，無外耳道狹窄及閉鎖，無移植區(qū)排斥反應(yīng)，亦無全身不良反應(yīng)。相對于自體植皮，我們認為ADM有以下幾點優(yōu)勢：（1）簡化操作，縮短手術(shù)時間；（2）避免增加新的手術(shù)區(qū)及創(chuàng)傷，減輕患者痛苦；（3）材料來源充足，貯存運輸方便，使用安全；（4）有各種規(guī)格選擇，可根據(jù)創(chuàng)面形狀隨意剪切。本研究使用的ADM最大可達4 cm× 6 cm，對于自體供區(qū)受限、腫物基底較廣或是腫物易復(fù)發(fā)及有惡變需擴大切除者消除了種種限制。本組外耳道惡性腫瘤進行外耳道袖狀切除后再擴大骨性外耳道，造成的大面積環(huán)形骨質(zhì)裸露、皮瓣缺損運用ADM修復(fù)，取得了很好的效果。ADM膜6個月內(nèi)可在體內(nèi)降解，不影響術(shù)后對腫瘤患者病變局部的隨訪觀察；（5）ADM創(chuàng)面修復(fù)后光滑有彈性，不容易形成疤痕，傷口攣縮程度低[17-18]。

ADM移植后創(chuàng)面收縮小、瘢痕少的原因被認為主要歸功于真皮基質(zhì)的生物模板作用及屏障作用[4,11]。Parisier等[19]認為當超過一半的外耳道缺少皮膚覆蓋時，產(chǎn)生的纖維化和收縮可導(dǎo)致耳道狹窄，此時需要對外耳道皮膚缺損進行植皮。如果植皮創(chuàng)面上缺少真皮基質(zhì)，則成纖維細胞會合成不成熟的基質(zhì)，容易形成瘢痕組織[17]。研究顯示[18]，單純的移植自體刃厚皮片，由于其缺乏真皮組織支架的支持、引導(dǎo)和限制，鏡下見膠原纖維致密，排列紊亂，與瘢痕組織鏡下所觀察到結(jié)構(gòu)相似。另外皮片移植越薄后期收縮越大，易至狹窄/閉鎖；而皮片越厚則越難存活。帶蒂島狀皮瓣雖易存活，但顯臃腫，易使耳道變窄[3]。ADM厚薄適宜，植入后可引導(dǎo)成纖維細胞和新生膠原有序生長，并為上皮細胞移行和定植提供天然的平面，上皮細胞可以在無炎癥細胞影響狀態(tài)下完成修復(fù)，最終形成規(guī)則排列的真皮結(jié)構(gòu)替代移植的ADM[20]。國內(nèi)有學(xué)者將行骨性外耳道重建術(shù)的患者隨機分為ADM修復(fù)組及自體游離薄層皮片修復(fù)組，術(shù)后觀察至6個月發(fā)現(xiàn)，ADM組上皮化時間較自體植皮組顯著縮短，并且ADM組溫哥華瘢痕評分較自體植皮組顯著降低，而美容滿意度則顯著提高[21]。本研究中雖有部分患者存在ADM膜部分溶解現(xiàn)象，但在手術(shù)后1個月自行愈合，表面未見形成瘢痕，說明仍能起到較好的覆蓋創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合，減輕疤痕形成的作用。我們認為ADM移植手術(shù)成功的關(guān)鍵有以下幾點:（1）嚴格區(qū)分基底膜層（UP面）及真皮層，由于ADM膜水化后不易區(qū)分，手術(shù)時可將縫線在UP面上做標記以示區(qū)別；（2）修復(fù)時注意保證膜的面積比缺損面積略大；（3）膜邊緣可墊于創(chuàng)面周圍松解皮膚之下，并與創(chuàng)緣間斷縫合，防止移位及脫落，注意邊緣不卷曲，膜無張力；（4）適當加壓包扎使膜與創(chuàng)面良好貼合無空腔，有利愈合；（5）局部保持清潔，預(yù)防感染。需要注意的是：ADM不可用于感染、污染及有壞死的創(chuàng)面及對膠原敏感的患者；由于ADM不具備毛囊皮脂腺等附件結(jié)構(gòu)，大面積植入后是否影響患者遠期生活質(zhì)量，尚待臨床深入研究。

綜上所述，ADM口腔修復(fù)膜修復(fù)耳廓/外耳道腫物手術(shù)切除后皮膚缺損效果理想，無排斥反應(yīng)，生物相容性好，并具有易獲得、操作簡便、無“二次創(chuàng)傷”、植入后瘢痕少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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App lication of HeterogeneousAcellular DermalM atrix in the Repair of Skin Defect after Resection of External Ear Neop lasm s

ZHUXinjie,Wu Liang,ZHOU han,CHENZhibin,LIFangli,ZHAOXiaonian,XINGGuangqian
DepartmentofOtorhinolaryngology,FirstAffiliated Hospital,Nanjing MedicalUniversity,Nanjing 210029,China

XINGGuangqian Email:xing-gq@163.com

ObjectiveTo reportapplication of heterogeneousacellular dermalmatrix grafts in skin defect repair after resection of externalear neoplasms.MethodsFrom January 2013 to March 2016,32 patients(14w ith auricular neoplasmsand 18w ith externalauditory canalneoplasms)

heterogeneousacellular dermalmatrix grafts for skin defect repair after removal of externalear neoplasms,and were followed-up for 6months.ResultsThewound healed well in all patients,w ith no obvious scar or contracture,externalauditory canalatresia or stenosis,nor reject reaction of transplantation.None of the 32 patients showed significant system ic adverse reaction.ConclusionsHeterogeneous dermal acellularmatrix transplantcan be used as a simple,safe and reliablemethod for repairing skin defectafter removalof externalearneoplasms,and isworth broad clinicalapplications.

HeterogeneousAcellular DermalMatrix;External EarNeoplasms;Defect repair

R764

A

1672-2922（2017）03-324-5

2016-09-21審核人：戴樸）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.010

朱歆潔，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:耳鼻咽喉科學(xué)朱歆潔和吳亮為并列第一作者

邢光前，Email:xing-gq@163.com